2013年院感管理質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)

1、2013年市管民營醫(yī)院檢查評分細(xì)則（醫(yī)院感染管理部分）100分醫(yī)療機構(gòu)名稱：項目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評價細(xì)則考評方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、組織管理10分醫(yī)院感染管理組織制度51、有醫(yī)院感染管理組織，有專 /兼職醫(yī)院感染管理人員。2、 每年至少召開醫(yī)院感染管理委員會議2次，討論解決醫(yī)院 感染管理相關(guān)問題。3、適時修訂醫(yī)院感染管理核心制度查：院感科資料1、無組織、無專/兼職人員扣2分2、未定期開會扣2分3、 未適時修訂核心制度扣1分/項履行醫(yī)院感染管理職責(zé)51、醫(yī)務(wù)部門、護理部門手衛(wèi)生、消毒隔離監(jiān)管記錄2、藥劑部門合理使用抗菌藥物調(diào)查記錄3、檢驗部門定期總結(jié)發(fā)布病原體走勢及其耐藥信息4、總務(wù)后勤部門落實醫(yī)療廢物

2、污水管理相關(guān)工作記錄5、設(shè)備部門消毒藥械有效證件管理記錄查：各部門資料各部門未配合開展相應(yīng)工作各扣1分二、培訓(xùn)教育10分專職人員培訓(xùn)41、專/兼職人員有市級以上醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)證書；2、專職人員每年至少參加一次市級以上培訓(xùn)查：院感科資料1、 無市級以上培訓(xùn)證書扣2分2、 未能每年參加市級以上培訓(xùn)扣2分醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)61、全員培訓(xùn)2、專題培訓(xùn)3、針對性培訓(xùn)4、培訓(xùn)效果評價查：院感科資料抽5人考試1、 未開展全員培訓(xùn)扣 2分2、 未開展專題培訓(xùn)扣 2分3、 未開展針對性培訓(xùn)扣2分4、考試60分及格項目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評價細(xì)則考評方法扣分標(biāo)準(zhǔn)二、監(jiān)測、報告與反饋25分醫(yī)院感染監(jiān)測51、規(guī)范開展全院綜合

3、性監(jiān)測2、 選擇性開展目標(biāo)性監(jiān)測12項3、開展流行暴發(fā)監(jiān)測4、開展多重耐藥菌監(jiān)測5、監(jiān)測資料有所利用查：院感科監(jiān)測資料院感監(jiān)控通訊1、 未開展全院綜合性監(jiān)測扣1分2、 未開展目標(biāo)性監(jiān)測扣1分3、 未開展流行暴發(fā)監(jiān)測扣1分4、 未開展多重耐藥菌監(jiān)測扣1分5、 監(jiān)測資料未有效利用扣1分消毒效果監(jiān)測101、重點科室每季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）2、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)時的監(jiān)測3、壓力蒸汽火菌器監(jiān)測：工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測4、供應(yīng)室清洗環(huán)節(jié)監(jiān)測、檢查包裝環(huán)節(jié)監(jiān)測、5、使用中無菌物品生物監(jiān)測：使用中鹽水棉球、換藥碗、換藥鑷、牙鉆、活檢鉗、干缸、持物鉗6、消毒后物品生物監(jiān)測：氧氣濕

4、化瓶、吸引器瓶、胃鏡、7、火菌劑消毒劑生物監(jiān)測：戊二醛、皮膚消毒劑8、消毒劑化學(xué)監(jiān)測：掌握消毒劑使用知識，包括原液濃度、使用濃度、配制方法、監(jiān)測方法、G-1型試紙有效性9、紫外線消毒燈日常監(jiān)測：每日時間累計、周保潔、半年照 射強度化學(xué)監(jiān)測10、層流潔凈環(huán)境每年綜合性監(jiān)測、污水監(jiān)測查：普通病區(qū)手術(shù)至供應(yīng)室內(nèi)鏡室口腔科后勤部門2013年監(jiān)測資料1、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不規(guī)范扣1分/項2、未開展暴發(fā)時監(jiān)測扣 1分3、 壓力蒸汽火菌器監(jiān)測不完整扣1分/處4、 清洗檢查包裝監(jiān)測不完整扣1分/項5、 使用中無菌物品監(jiān)測不規(guī)范扣1分/項6、 消毒后物品監(jiān)測不規(guī)范扣1分7、 火菌劑消毒劑監(jiān)測不規(guī)范扣1分8、 消毒

5、劑化學(xué)監(jiān)測不規(guī)范扣1分9、 紫外線消毒燈日常監(jiān)測不規(guī)范扣1分10、層流潔凈環(huán)境未執(zhí)行每年綜合性監(jiān)測扣1分，醫(yī)院污水監(jiān)測不規(guī)范扣1分。項目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評價細(xì)則考評方法扣分標(biāo)準(zhǔn)多重耐藥菌監(jiān)測51、有多重耐藥菌監(jiān)測預(yù)防控制組織制度職責(zé)2、有多重耐藥菌監(jiān)測設(shè)施設(shè)備3、有多重耐藥菌監(jiān)測報告措施4、有多重耐藥菌監(jiān)測記錄5、有多重耐藥菌預(yù)防控制措施查：醫(yī)務(wù)科院感科檢驗科1、 未建立組織制度職責(zé)扣1分2、未配備耐藥菌監(jiān)測設(shè)施扣1分3、無多重耐約菌報告措施扣1分4、無多重耐藥菌監(jiān)測記錄扣1分5、 未制定接觸隔離預(yù)防措施扣1分抗菌藥物使用監(jiān)測51、建立院科一級抗菌藥物合理使用管理制度2、建立院科二級圍術(shù)期預(yù)防

6、應(yīng)用抗菌藥物制度3、調(diào)查抗菌藥物使用率4、調(diào)查1類切口圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況5、發(fā)布抗菌藥物耐藥的預(yù)警通知并米取十預(yù)措施查：醫(yī)務(wù)科藥劑科院感科 外科病房1、 未建立院科二級合理用藥制度扣1分2、 未建立圍術(shù)期預(yù)防用藥制度扣1分3、 未調(diào)查抗菌藥物使用率扣1分4、 未調(diào)查圍術(shù)期預(yù)防用藥情況扣1分5、 未發(fā)布預(yù)警未米取干預(yù)各扣1分四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制55分醫(yī)院環(huán)境清潔消毒方法正確51、普通病區(qū)環(huán)境正確清潔消毒方法2、重點部門環(huán)境正確清潔消毒方法3、接臺手術(shù)環(huán)境正確清潔消毒方法（手術(shù)至）4、頻繁接觸物體表面清潔消毒方法5、保潔人員崗前培訓(xùn)查：內(nèi)科病區(qū) 外科病區(qū) 手術(shù)至 口腔科 內(nèi)鏡室1、環(huán)鏡衛(wèi)

7、生差扣1分2、 遇污染處理方法不正確扣1分3、 接臺手術(shù)環(huán)境消毒不規(guī)范扣1分4、 頻繁接觸物體表面未消毒扣1分5、 保潔員未接受岡前培訓(xùn)扣1分手衛(wèi)生管理規(guī)范51、手衛(wèi)生設(shè)施配備符合相關(guān)要求2、手衛(wèi)生知曉率3、手衛(wèi)生依從率（暗訪）4、手衛(wèi)生正確率5、外科洗手方法（抽查外科醫(yī)師1人、上臺護士 1人）查：內(nèi)科病區(qū) 外科病區(qū) 手術(shù)至 各2人1、手衛(wèi)生設(shè)施不完善扣 1分/處；2、未掌握手衛(wèi)生知識扣 1分/人3、接觸病人后不洗手/消毒手扣1分/人4、六步洗手法不正確扣 1分/人5、外科洗手方法不正確扣 1分/人項目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評價細(xì)則考評方法扣分標(biāo)準(zhǔn)病房隔離措施符合要求61、制定傳染病、多重耐藥菌隔離

8、措施2、使用隔離標(biāo)識3、掌握并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則和方法4、配備個人防護用品并正確使用5、重點部門布局流程符合相關(guān)規(guī)范要求6、掌握并規(guī)范執(zhí)行終末消毒方法查：內(nèi)科病區(qū) 外科病區(qū) 消毒供應(yīng)中心 內(nèi)鏡室 口腔科 各1人1、未制定隔離措施扣1分2、未使用隔離標(biāo)識扣1分3、未掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防扣1分4、未配備個人防護用品扣1分5、 重點部門布局流程不合理扣 1分/處6、未掌握終末消毒方法扣1分實行集中清洗消毒供應(yīng)141、消毒供應(yīng)室建筑布局符合相關(guān)規(guī)范要求2、消毒供應(yīng)室硬件配備符合相關(guān)規(guī)范要求3、實行集中清洗消毒供應(yīng)管理4、外來手術(shù)器械管理規(guī)范5、 可復(fù)用器械清洗潔凈符合要求（隨機抽查2個火菌包）6、 消毒物品集中

9、清洗消毒包裝儲存符合要求（隨機抽查2件）7、下收、下送方法及轉(zhuǎn)運工具處理規(guī)范查：消毒供應(yīng)中心手術(shù)至外科病房1、消毒供應(yīng)室建筑布局不規(guī)范扣 2分2、硬件配備不規(guī)范扣2分/件3、未實行集中清洗供應(yīng)扣 2分4、外來手術(shù)器械管理不規(guī)范扣 2分5、手術(shù)器械清洗不潔扣2分/件6、消毒物品管理不規(guī)范扣 2分/件7、收、送及轉(zhuǎn)運工具處理不規(guī)范扣2分/種治療室/換藥室管理符合要求101、環(huán)境整潔2、 抽出的藥物在2小時內(nèi)使用，開啟的各種溶媒在24小時 內(nèi)使用，注明啟用時間。3、干缸、持物鉗、乙醇、碘酊、碘伏及容器定期更換并滅菌。4、無菌物品打開后在24小時內(nèi)使用。5、消毒物品、無菌物品與一般物品分開放置并有明顯

10、標(biāo)志， 消毒火菌物品在有效期內(nèi)使用。查：內(nèi)科治療室外科換藥室1、環(huán)境不整潔扣2分2、 抽出藥物開啟溶媒超時使用扣2分3、干缸、持物鉗、乙醇、碘酊、碘伏的容器未定期更換并滅菌扣2分/項4、 開啟的無菌包超時使用扣2分5、 無菌物品與一般物品混放扣2分項目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評價細(xì)則考評方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)療廢物正確分類1、未掌握分類方法扣1分2、醫(yī)療廢物包裝容器規(guī)范（隨機查內(nèi) /外病區(qū)各1個）查：2、包裝容器不規(guī)范扣1分3、醫(yī)療廢物計量方法規(guī)范內(nèi)科病房3、計量方法不規(guī)范扣1分4、醫(yī)療廢物交接登記規(guī)范外科病房4、交接登記不規(guī)范扣1分5、死嬰胎盤管理規(guī)范醫(yī)療廢物貯存點5、死嬰胎盤管理不規(guī)范扣1分醫(yī)療廢物污水管理106、醫(yī)療廢物臨時貯存點規(guī)范污水處理站6、醫(yī)療廢物臨時貯存點不符合要求扣1分7、有醫(yī)院污水處理系統(tǒng)各1人7、未建立污水處理系統(tǒng)扣1分8、醫(yī)院污水處理規(guī)范8、污水處理不規(guī)范扣 1分9、醫(yī)院污水監(jiān)測規(guī)范9、污水監(jiān)測不規(guī)范扣1分10、廢物、污水專職工作人員防護用品規(guī)范10、未配備防