人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥選擇的基本原則[共42頁]

1、人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證選擇的基本原則 The principles of indication on hip replacement,劉應(yīng)良 楚雄州骨科論壇（ COO ） 云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院 骨一科,講座相關(guān)信息,時間：2015.4.5 19:30 地點：云南省楚雄州大姚縣人民醫(yī)院,飲水思源：楚雄州髖膝關(guān)節(jié)置換創(chuàng)始人、開拓者劉志剛教授、碩士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師楚雄州醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會原主任委員,抉擇“三年學(xué)技術(shù)，七年學(xué)指針,決策比技術(shù)更重要,Content,一、掌握適應(yīng)證的基本原則 二、全髖置換的基本前提條件 三、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo) 四、患者的選擇 五、手術(shù)時機的選擇 六、患者的期望值

2、 七、掌握禁忌證的原則 八、另：人工股骨頭置換的適應(yīng)證和禁忌證,一、掌握適應(yīng)證的基本原則,適應(yīng)證”和“禁忌證”這兩個概念實際上代表的必須是由醫(yī)師和患者來共同完成的復(fù)雜決策過程的結(jié)果。任何醫(yī)療決策都要認(rèn)真考慮特定操作的潛在風(fēng)險和益處，對于外科醫(yī)生尤其如此,患者和醫(yī)師都必須認(rèn)真評估手術(shù)治療可能出現(xiàn)的結(jié)果，在病情復(fù)雜的情況下，更需要醫(yī)師有良好的溝通和教育能力，來向患者告知特定手術(shù)操作的風(fēng)險和益處，使患者能夠積極地參與到手術(shù)決策過程當(dāng)中來,適應(yīng)證”的定義,適應(yīng)證”的定義為患者能夠從手術(shù)中獲益，同時又能保證與手術(shù)相關(guān)的特定風(fēng)險足夠低的情況,禁忌證”的定義,禁忌證”則與此相反，指的是手術(shù)的風(fēng)險或者手術(shù)失敗

3、的可能性超出了手術(shù)預(yù)期的益處,決策,手術(shù)前必須對患者的主訴、病理狀況和一般健康狀況進(jìn)行仔細(xì)的評價，權(quán)衡各種可能出現(xiàn)的情況，對風(fēng)險與受益平衡對于某個具體患者是否合適做出最終的判斷,風(fēng)險-受益”分析過程,對于任何一項擇期手術(shù)來說，一項非常重要的需要考慮的因素是有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的圍手術(shù)期時間的相對風(fēng)險。 早期的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于肺栓塞一項所造成的死亡率就高達(dá)2%。 這實際上是一個非常負(fù)責(zé)的風(fēng)險-受益分析過程,二、全髖置換的基本前提條件,盡管我們知道，對于絕大多數(shù)患者來說，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種關(guān)節(jié)炎性疾病的首選手術(shù)方式。但是，早某些情況下，其它治療方法 我們必須考慮的三個條件,一）第一個

4、前提條件是，關(guān)節(jié)置換術(shù)是一類具有時間限制性的手術(shù),股骨和髖臼部件25年的生存率：接近90% 在決定全髖關(guān)節(jié)置換時，年齡成了一個非常重要的因素。 假定沒有過多的并存疾病，而且引起癥狀的髖關(guān)節(jié)疾病適合于進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，那么老年患者應(yīng)當(dāng)是關(guān)節(jié)置換術(shù)較佳的適宜人群，因為人工關(guān)節(jié)植入物的壽命有可能超過患者的預(yù)期壽命。 年輕患者在其一生中很有可能需要進(jìn)行多次翻修手術(shù)，關(guān)節(jié)功能將隨之不斷減退,兒童和年輕患者,盡管很難界定出一個明確的年齡標(biāo)準(zhǔn)，但兒童和年輕患者還是應(yīng)嘗試其它治療方法，例如關(guān)節(jié)融合或者截骨矯形術(shù)。 然而在這之前我們必須認(rèn)真考慮，這類治療是否能夠充分緩解癥狀，將關(guān)節(jié)置換術(shù)向后推遲相當(dāng)長的一段時間，

5、是否會使將來的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)變得非常復(fù)雜，或者對將來全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果產(chǎn)生不利影響,二）第二個前提條件是，在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，非手術(shù)治療已無法充分緩解患者的癥狀,這些治療方法包括 使用助行裝置 減輕體重 全身或局部藥物治療 活動方式的調(diào)整等,非手術(shù)治療方法在年輕患者中較老年患者更有可能出現(xiàn)協(xié)同作用 在老年患者中長時間地嘗試非手術(shù)治療不僅耗費時間，而且極少能夠像全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣能有效緩解癥狀并改善功能。 因此，這些非手術(shù)治療措施應(yīng)當(dāng)更積極地應(yīng)用于年輕患者。 同樣，醫(yī)師也必須清楚，非手術(shù)治療同樣存在風(fēng)險，這些風(fēng)險包括胃腸道出血以及肝、腎和心臟的潛在毒性,三）活動量和癥狀嚴(yán)重程度,是決定是否適

6、宜行關(guān)節(jié)置換術(shù)時需要考慮的另外兩個重要因素。 患者在手術(shù)治療之前最常見的主訴是疼痛，而且常與活動相關(guān) 對于明顯適合于通過活動方式調(diào)整來緩解癥狀的患者，以及由于年齡、并存疾病或其它因素而造成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并非最佳選擇者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向其建議非手術(shù)治療,例,一名年輕運動員的髖部疼痛僅僅是限制其從事競技運動，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)計將無法達(dá)到使其能夠繼續(xù)從事劇烈的體育競賽，在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者仍然無法進(jìn)行這樣的活動。如果通過活動方式的調(diào)整能夠使患者的癥狀減輕或消失，那么限制活動，應(yīng)當(dāng)是比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更加恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。因為無論采用哪種治療方法，患者都必須放棄參加體育競賽，而接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能存

7、在嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并且患者能夠從中活動的益處相對有限,行為方式的調(diào)整,在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中起著重要的作用。 要理解患者疼痛的特點，醫(yī)師必須確定患者是否真正地改變了他的活動來適應(yīng)退變了的關(guān)節(jié)。 如果患者不愿意改變生活方式來適應(yīng)退變的關(guān)節(jié)，那么他就很有可能也不會改變生活方式來延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命,功能活動的受限程度,是確定患者是否適合行全髖關(guān)節(jié)置換的另一個非常重要的因素 了解患者日常生活活動的需求至關(guān)重要。 如果患者通過非手術(shù)治療仍無法進(jìn)行日常生活的基本活動，那么其關(guān)節(jié)功能就已經(jīng)降低到了需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的地步了,三、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo),目標(biāo)明確： 醫(yī)師必須知道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要指針是

8、？ Pain,To ease the pain To improve the function,影像學(xué)檢查,對于絕大那些患者適合進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是非常有幫助的 但是：影像學(xué)上如果只有中度到重度的退行性改變的話，并不能作為手術(shù)的指針，影像學(xué)資料僅僅是一個參考。 我們臨床上見到過影像學(xué)重-關(guān)節(jié)功能非常好者/影像學(xué)中度病變-癥狀非常嚴(yán)重者。因此，決定是否進(jìn)行手術(shù)一定要依據(jù)臨床表現(xiàn)而非簡單的影像學(xué)資料,疼痛輕微影像學(xué)改變嚴(yán)重，髖臼骨質(zhì)缺損,出現(xiàn)髖臼骨質(zhì)缺損，在種種情況下，對其進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)是合理的。 證據(jù)： The effect of operation in the future will re

9、duce because of more bone lest,嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛僅有中度影響學(xué)改變,臨床上最難處理的一種情況 了解患者的生活方式，是否存在不切實際的要求,非手術(shù)治療失敗,是手術(shù)治療的一個主要的指針 即使初次就診病變嚴(yán)重，非手術(shù)治療依然值得嘗試 非手術(shù)治療同樣存在風(fēng)險 不必要的拖延是不恰當(dāng)?shù)模汗琴|(zhì)進(jìn)一步丟失、嚴(yán)重的攣縮畸形等,四、患者的選擇,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最適合于年齡在60歲以上的人群。 活動水平降低 患者的期望值通常是比較合理的 這個兩個因素共同作用，使得這一年齡階段患者的手術(shù)效果極佳。在這一階段人群中，翻修率處于可接受水平，絕大多數(shù)患者的第一次手術(shù)同意也是他們的最后一次手術(shù),4

10、060 years old,活動水平較高，他們常常希望植入物的使用壽命能使實際情況長一些。盡管在這一年齡段的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是大多數(shù)髖部疾病最合適的手術(shù)治療方法，但是手術(shù)時機的選擇也必須經(jīng)過認(rèn)真地考慮。 對于這一年齡段的患者來說，客觀的臨床檢驗結(jié)果在這一年齡組中顯得尤為重要，X線檢查結(jié)果在這一年齡組中顯得尤為重要,40 years old,全髖的手術(shù)門檻顯著抬高。 當(dāng)代社會，人們的預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到6080歲。 必須盡最大可能嘗試非手術(shù)治療方法和其它手術(shù)治療方法，比如髖關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨矯形術(shù)等。 手術(shù)醫(yī)師必須熟悉其它手術(shù)的適應(yīng)證，只有這樣，全髖手術(shù)才不會是唯一的選擇,五、手術(shù)時機的選擇,

11、是患者的決定而非影像學(xué)決定，除非發(fā)生了嚴(yán)重的進(jìn)行性的髖臼骨質(zhì)丟失 醫(yī)師的任務(wù)是告知疾病的相關(guān)知識、手術(shù)風(fēng)險及非手術(shù)的自然病程，而不是干擾患者、替患者做出決定,當(dāng)患者達(dá)到適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)時,為了幫助患者做出決定，醫(yī)師可以向患者提出兩個問題： 1、髖部疾病是否使您無法進(jìn)行日常生活的基本活動？ 2、髖部疾病是否使您每天都無法做對您來說非常重要的事情,例外,無明顯癥狀髖臼出現(xiàn)骨質(zhì)缺損 ,六、患者的期望值,多關(guān)節(jié)疾?。褐饕P(guān)節(jié)緩解，被遮蓋的關(guān)節(jié)癥狀會明顯地暴露出來 術(shù)前交代術(shù)后應(yīng)用人工關(guān)節(jié)的注意事項 患者必須清楚：置入的人工關(guān)節(jié)只是設(shè)計用來緩解疼痛的行走裝置，而不是用來進(jìn)行重體力勞動或者沖擊負(fù)荷運動的，對人工關(guān)

12、節(jié)的過度使用可能會縮短其使用壽命并導(dǎo)致做翻修手術(shù)。 患者必須明白：術(shù)后應(yīng)當(dāng)堅持定期進(jìn)行X線檢查和臨床隨訪，以及早發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，例如聚乙烯內(nèi)襯磨損、骨溶解、假體松動，這些并發(fā)癥最容易在其早期還沒有出現(xiàn)臨床癥狀的時候得到治理,七、掌握禁忌證的原則,絕對禁忌證 相對禁忌證,絕對禁忌證,1、髖關(guān)節(jié)獲得性化膿性感染 2、可能導(dǎo)致細(xì)菌在髖關(guān)節(jié)種植感染的全身性膿毒血癥 一旦懷疑：就必須進(jìn)行徹底的術(shù)前檢查（WBC、ESR、CRP、關(guān)節(jié)穿刺抽液進(jìn)行WBC計數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)） 3、慢性腎功能不全 4、靜脈吸毒者 5、AIDS,相對禁忌證,1、存在使任何擇期手術(shù)都無法安全進(jìn)行的嚴(yán)重并存疾病的患者 2、骨盆接受過高劑量射線照射的患者 3、夏科關(guān)節(jié) 4、過度飲酒 5、有癡呆病史 6、抱有不切實際期望的患者,八、另：人工股骨頭置換的適應(yīng)證和禁忌證,人工股骨頭置換具有手術(shù)操作簡單、時間短、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點。 老年患