放射防護領(lǐng)導(dǎo)小組及相應(yīng)制度

1、目錄 一、關(guān)于成立放射診療安全與防護管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知 二、醫(yī)院放射診療許可證管理制度 三、醫(yī)院放射事件應(yīng)急處理預(yù)案 四、醫(yī)院放射防護檢測與評價管理制度 五、醫(yī)院放射診療工作人員職業(yè)健康管理制度 六、醫(yī)院受檢者放射危害告知與防護制度 射線放射影像診斷質(zhì)量保證方案七、醫(yī)院X 八、醫(yī)院移動式床邊機操作規(guī)程 附：電離輻射危害告知 放射工作人員個人劑量檢測大劑量調(diào)查表 放射診療工作人員守則 XXX醫(yī)院文件 XX醫(yī)20xxxx號 關(guān)于成立放射診療安全與防護管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知 醫(yī)院各科室：為加強醫(yī)院放射診療工作的管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障放射診療工作人員、患者和公眾的健康，根據(jù)放射性同位素與射線裝

2、置安全和防護條例和放射診療日院辦公會議研究，決定成立我院放射診療安全與*月*管理規(guī)定等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)年 科?，F(xiàn)將有關(guān)決定通知如下：防護管理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦事機構(gòu)設(shè)在* 一、放射診療安全與防護管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員： xxx（分管院長）組長： （醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、分管科室負責人）副組長：xxx,xxx 組員：由醫(yī)院開展放射診療的科室負責人或相關(guān)科室負責人組成 放射診療安全與防護管理領(lǐng)導(dǎo)小組全面負責醫(yī)院的放射診療管理工作及相關(guān)工作。同志為專（兼）職的放射診療管理人員，具科為醫(yī)院放射診療管理機構(gòu)，xxx二、* 體負責本院的放射防護工作。其主要職責是： （一）組織制定并落實放射診療和放射防護管理制度； （二）定期組織對

3、放射診療工作場所、設(shè)備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查；（三）組織本機構(gòu)放射診療工作人員接受專業(yè)技術(shù)、放射防護知識及有關(guān)規(guī)定的培訓(xùn) 和健康檢查； （四）制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；（五）記錄本機構(gòu)發(fā)生的放射事件并及時報告衛(wèi)生行政部門。 三、醫(yī)院放射診療許可證管理制度等XX項制度一并發(fā)布，請遵照執(zhí)行。 附件：XX醫(yī)院放射診療許可證管理制度等（制度名稱） XXX醫(yī)院 年月日 衛(wèi)生監(jiān)督所XX抄送：*醫(yī)院放射診療許可證管理制度 為貫徹落實中華人民共和國職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，保障放射工作人員、患者、公眾的健康，做到依法、規(guī)范執(zhí)

4、業(yè)，制定本制度。 1、本單位開展、變更、注銷使用放射性同位素、射線裝置進行臨床醫(yī)學(xué)診斷、治療和健康檢查等放射診療工作，必須依照有關(guān)規(guī)定和本制度進行。具體工作由院xx科負責。 2、開展放射診療的項目，必須符合法規(guī)規(guī)定的條件，向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門申請放射診療許可，取得許可證后必須到核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門進行診療科目登記手續(xù)，兩證項目齊全后方可以開展。 3、放射診療許可證懸掛在門診大廳（或其他明顯位置），接受社會監(jiān)督。 4、放射診療許可證與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一并定期校驗，并由核發(fā)放射診療許可證的衛(wèi)生行政部門負責具體校驗事宜，校驗時提交正、副本，放射診療設(shè)備、人員清單，本周期放射工作人員

5、個人劑量檢測、健康檢查報告和教育培訓(xùn)合格證明，放射防護與質(zhì)量控制檢測報告的資料。對不符合要求的，按照審管部門的要求及時進行整改。 5、本單位開展放射診療管理的情況，必須每年向許可的衛(wèi)生行政部門報告年度工作情況報告，報告內(nèi)容包括：放射診療設(shè)備、人員的變動情況，本周期放射工作人員個人劑量檢測、健康檢查和教育培訓(xùn)情況，放射防護與質(zhì)量控制管理與檢測情況，放射事件或投訴發(fā)生與處理情況，分析存在的問題和下一步的整改方向等內(nèi)容。 6、放射診療場所、診療設(shè)備以及診療項目發(fā)生變更時，必須按照要求向有變更項目 審批權(quán)的衛(wèi)生行政部門申請辦理變更手續(xù)。7、如果不慎遺失放射診療許可證的，及時向嘉興日報刊登遺失公告，并在

6、公告日后的一個月內(nèi)向原發(fā)證機關(guān)申請補辦。 8、許可證不得出借。 XXX醫(yī)院 年月日 *醫(yī)院放射事件應(yīng)急處理預(yù)案 根據(jù)國家放射性同位素與射線裝置安全與防護條例及放射診療管理規(guī)定及其他有關(guān)要求，本單位一旦發(fā)生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應(yīng)急響應(yīng)行動，保障放射工作人員與公眾的安全，維護正常的放射診療秩序，做到放射事件早發(fā)現(xiàn)、速報告、快處理，制定本預(yù)案： 一、放射事件應(yīng)急處理組織機構(gòu)與職責 醫(yī)院成立輻射安全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，組長：XXX分管副院長，聯(lián)系電話：XXXXXXX，副組長：XXX、XXX（相關(guān)科室負責人，分別寫明聯(lián)系電話），成員：XXX、XXX等。領(lǐng)導(dǎo)小組具體負責放射事件發(fā)生時的應(yīng)急處理

7、工作，包括應(yīng)急預(yù)案的啟動、應(yīng)急響應(yīng)處置及解除。 二、放射事件應(yīng)急預(yù)案的啟動： 1、定期組織對放射診療場所、設(shè)備和人員進行放射防護情況進行自查和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)事件隱患及時上報至并落實整改措施； 2、當發(fā)生人為失誤或放射診療設(shè)備故障等原因?qū)е氯藛T受到超過年劑量限值的照射照射劑量偏離處方劑量超范/（或放射性同位素丟失、被盜和污染；診斷、治療實際用量圍；人員誤照或誤用放射性藥物等情形）時，當事人應(yīng)立即報告科室負責人，科室負責人接報后應(yīng)立即報告組長，由組長決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案并通知相關(guān)人員參與應(yīng)急處置。 三、放射事件應(yīng)急響應(yīng)處置： 1、發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動本預(yù)案；當射線裝置發(fā)生人員超劑量照射時，

8、應(yīng)立即切斷電源，當事人應(yīng)立即通知工作人員離開，禁止無關(guān)人員進入檢查室，保護現(xiàn)場，2小時內(nèi)上報環(huán)保，電話：12369；公安電話：110；衛(wèi)生行政部門電話：96301。配合上述部門進行應(yīng)急調(diào)查處理。 2、立即轉(zhuǎn)移受照射人員，送至指定的輻射損傷病人救治的嘉興市第一醫(yī)院，進行檢查和治療。 3、配合行政部門查明原因，對設(shè)備故障進行檢修。 四、放射事件應(yīng)急預(yù)案的解除： 當發(fā)生輻射事件的射線裝置修復(fù)后，必須經(jīng)有資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行狀態(tài)檢測合格方可解除應(yīng)急預(yù)案。對事件有關(guān)資料及時收集，認真分析事件原因，并采取妥善的預(yù)防類似事件的措施，對有關(guān)責任人作出處理。 單位 年月日 *醫(yī)院放射防護檢測與評價管理

9、制度 為貫徹落實中華人民共和國職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線裝置安全與防護條例、放射診療管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，保證放射診療質(zhì)量和輻射 水平符合有關(guān)規(guī)定或標準，防止放射性危害，制定本制度。1、本制度適用于單位放射性建設(shè)項目的評價，放射診療設(shè)備、工作場所及防護設(shè)施的定期檢測工作。 2、單位醫(yī)務(wù)科、保健科（或設(shè)備科等）負責本單位的放射防護檢測與評價工作，建立并保存檢測與評價檔案。 3、單位新、擴、改建放射診療建設(shè)項目，應(yīng)在建設(shè)項目施工前委托具有省衛(wèi)生廳資質(zhì)認可的放射性職業(yè)病危害評價機構(gòu)進行職業(yè)病危害放射防護預(yù)評價，取得評價報告后及時向當?shù)匦l(wèi)生行政部門申請建設(shè)項目衛(wèi)生審查。經(jīng)審查符合國家

10、相關(guān)標準和要求并取得認可文件后，方可施工。 4、放射診療建設(shè)項目在竣工驗收前，應(yīng)委托原預(yù)評價機構(gòu)進行職業(yè)病危害控制效果評價，取得評價報告后及時向當?shù)氐男l(wèi)生行政部門申請建設(shè)項目竣工驗收。經(jīng)驗收合格并變更放射診療許可證的方可投入使用，未經(jīng)竣工驗收合格不得結(jié)清項目施工有關(guān)經(jīng)費。 5、正常使用中的放射診療設(shè)備，應(yīng)每年委托省衛(wèi)生廳資質(zhì)認可的檢測機構(gòu)進行一次狀態(tài)檢測；新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備也應(yīng)經(jīng)省衛(wèi)生廳資質(zhì)認可的檢測機構(gòu)檢測合格后方可啟用。 6、本單位放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所和防護設(shè)施應(yīng)當每年委托有資質(zhì)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標準。對檢測發(fā)現(xiàn)有明

11、顯輻射泄漏的，應(yīng)根據(jù)輻射防護最優(yōu)化的原則和檢測機構(gòu)的建議進行整改，整改后應(yīng)及 時進行復(fù)測，確保整改到位。7、檢測與評價有關(guān)報告應(yīng)向放射工作人員告知，妥善保存，并及時向衛(wèi)生監(jiān)督部門報告。 單位 年月日 *醫(yī)院放射診療工作人員職業(yè)健康管理制度 為貫徹落實職業(yè)病防治法、放射診療管理規(guī)定、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，保障放射工作人員的健康，制定本制度。 1、本院放射工作人員的范圍包括放射科（骨科、口腔、泌尿外科、開展介入放射治療的其他科室等）從事放射診療活動受到電離輻射照射的的所有人員。 2、放射診療工作人員必須是學(xué)校畢業(yè)的影像專業(yè)人員。新錄用或調(diào)入的擬從事放射診療的人員必須

12、進行上崗前職業(yè)健康檢查，符合放射工作人員健康標準的方可從事放射診療工作。對新上崗或調(diào)入放射工作人員必須依據(jù)有資質(zhì)的體檢機構(gòu)出居的上崗前體檢報告，符合放射工作人員健康標準方可錄用。 3、上崗前或上崗后放射工作人員掌握放射防護知識和有關(guān)法規(guī)，經(jīng)培訓(xùn)、考核合格，向許可放射診療的衛(wèi)生行政部門申請辦理放射工作人員證。方可從事所限定的放射工作。并將培訓(xùn)情況及時記錄在放射工作人員證中。 4、放射工作人員在工作期間必須按規(guī)定佩帶個人劑量元件，每3個月檢測一次，一年四次。并按時定期送檢。檢測結(jié)果抄錄在放射工作人員證中。對于個人劑量高于劑 時，必須有本單位查明原因，告知本人并采取相應(yīng)措施。1/4量限值5、放射診療

13、工作人員每1-2年（不得超過2年）到有資質(zhì)的體檢機構(gòu)進行一次職業(yè)健康檢查，脫離放射工作崗位時也應(yīng)進行離崗前職業(yè)健康檢查。收到檢查結(jié)果后要如實告知本人，并將結(jié)果記錄在放射工作人員證。發(fā)現(xiàn)不宜繼續(xù)從事放射工作的，根據(jù)體檢機構(gòu)的意見及時調(diào)離放射工作崗位并妥善安置；對需要復(fù)查和醫(yī)學(xué)隨訪觀察的，及時予以安排。 6、對懷孕或在哺乳期間的婦女，不得安排應(yīng)急處理和職業(yè)性內(nèi)照射工作。 7、放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護、個人劑量檢測、放射防護教育中形成的檔案及放射工作人員證由單位所用，統(tǒng)一保管，終生保存。放射工作人員有權(quán)查閱、復(fù)印本人檔案，單位應(yīng)當如實、無償提供，并在復(fù)印件上簽章。 單位 年月日*醫(yī)院受檢者放射危害告

14、知與防護制度 為貫徹放射診療實踐的正當化和放射防護最優(yōu)化原則，落實放射性同位素與射線裝置安全與防護條例、放射診療管理規(guī)定、醫(yī)療照射放射防護的基本要求等法規(guī)、標準的要求，保證放射診療質(zhì)量和患者（受檢者）的健康權(quán)益，制定本制度。 一、X線機、CT機和DSA為低劑量的輻射源，在開機時產(chǎn)生X線，關(guān)機時消失。正確合理使用X射線照射，有利于疾病診斷，接受過量不必要照射有損健康。為了您的健康，請不要隨意向醫(yī)師提出X射線檢查的要求； 二、警示告知 1、在放射診療工作場所的入口處和各控制區(qū)進出口及其他適當位置，設(shè)置電離輻射警告標志，在各機房門口設(shè)置有效的工作指示燈。 2、在放射診療工作場所入口處顯眼位置設(shè)置“電

15、離輻射危害告知標牌”。 3、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時應(yīng)事先告知輻射對健康的影響。 三、為防止X線攝片產(chǎn)生的偽影而影響診斷，請受檢者除身上有可能產(chǎn)生偽影的異物如金屬、特殊服飾、皮筋等，并妥善保管，以避免重復(fù)檢查。 四、受檢者必須在指定地點依次排隊候診，不要隨意走動，更不可在X射線機房門口逗留張望；X射線檢查時只能有一名受檢者進入機房，其他受檢者及陪檢者不得在機房停 留，以免接受不必要照射；五、診療工作人員要做好受檢者、陪檢者個人防護工作，關(guān)嚴防護門窗防止射線泄漏。如受檢患者必須有人扶持，經(jīng)醫(yī)師同意可由一名扶持人員陪檢，但該扶持人員應(yīng)采取必要的防護措施； 六、受檢人員應(yīng)接受使用

16、本單位提供的個人防護用品，以便在X射線照射過程，對性腺或其他非照射部位實施屏蔽防護； 七、X線檢查不應(yīng)作為孕婦、嬰幼及兒童常規(guī)檢查項目。孕婦受X射線照射，可能影響胎兒發(fā)育，受孕8-15周的孕婦不得進行下腹部X射線影像，如您發(fā)現(xiàn)自己已懷孕，請務(wù)必事先告訴醫(yī)師，以確定是否接受X射線檢查。 八、如有下列情況者可實施投訴：強制患者檢查；長時間在檢查室內(nèi)集體候診；檢查時不把防護門窗關(guān)嚴；工作指示燈不開啟；不按要求對患者及陪檢者的非檢部位采取防護措施。 九、本單位投訴電話：；衛(wèi)生行政部門投訴電話：96301 單位 年月日*醫(yī)院X射線放射影像診斷質(zhì)量保證方案 根據(jù)國家職業(yè)病防治法放射診療管理規(guī)定要求，為加強

17、對射線裝置放射防護管理，結(jié)合我院的實際情況，制定以下X線放射影像診斷質(zhì)量保證方案： 一、放射科的工作質(zhì)量及技術(shù)質(zhì)量保證 1進一步提高醫(yī)技人員的自身素質(zhì)：具體到放射科診斷，合理安排放射科的人員及時、合理、快速、盡早地完成檢查。 2、要求臨床醫(yī)生出具項目齊全，描述清晰準確，檢查要求明確的合格規(guī)范的檢查申請單，檢查科室堅持預(yù)約登記制度及有受檢者的同意簽字制度，視病情及順序安排檢查治療等。 3、每天了解自己的自檢程序，檢查機器設(shè)備運作是否正常，保障機器的正常運行。定期檢查X線設(shè)備和輔助設(shè)備保障膠片圖像的清晰。熟悉每臺設(shè)備的操作規(guī)程，按照操作規(guī)程進行放射實踐活動。 5、檢查病人必須遵守放射診療實踐正當化

18、，輻射防護最優(yōu)化和患者的劑量約束及工作人員的劑量限值。 6、對每位患者，尤其是特殊患者，如孕婦、小孩等事先告知放射輻射的危害，防止不正當?shù)姆派鋵嵺`發(fā)生。 7、對每一位患者的檢查，要做好“三查七對”，降低廢片率，避免不必要的重復(fù)檢查。 8、每周對圖像的質(zhì)量進行抽查評價，促進圖像質(zhì)量的進一步優(yōu)化。定期對激光相機進行校正，保證照片質(zhì)量。 二放射科的診斷質(zhì)量：1、嚴格掌握診斷人員的準入要求，必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及經(jīng)過適當?shù)姆派浞雷o知識培訓(xùn)。 2、合理安排適當?shù)尼t(yī)師進行診斷工作。 3、書寫診斷報告格式，必須符合浙江省放射科管理與技術(shù)規(guī)范的要求。 4、必須有主治醫(yī)師的簽字才可簽發(fā)診斷報告。 5、定期組織質(zhì)

19、控小組成員，抽查診斷報告，進行診斷質(zhì)量評價。 6、定期組織科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和疑難病例討論，促進業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)。 總之，我XX院要著眼于放射科的工作質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量、診斷質(zhì)量，落實各項措施，只有這樣，才能確保放射科的診斷工作質(zhì)量的不斷提高。 單位 年月日*醫(yī)院移動式床邊機操作規(guī)程 一、持有放射工作人員證的醫(yī)技人員可以操作本機，使用者應(yīng)首先了解本機的結(jié)構(gòu)和工作原理，以及各個旋鈕的功能，在未接通電源之前對機器進行安全檢查，電源線應(yīng)接線牢固，通地要良好，各個調(diào)節(jié)鈕的起始位置應(yīng)該正確，然后再接通電源開關(guān)。 二、只有醫(yī)學(xué)上認為受檢者或患者無法到達固定式的放射工作場所時，才能使用移動式X射線醫(yī)用診斷設(shè)備。 三、

20、使用前檢查電源電壓是否符合要求，然后接通電源，開機，電源指示燈變亮。 四、對患者佩戴放射防護用品的同時，無關(guān)人員必須清場遠離；如其他人員無法遠離，應(yīng)設(shè)一鉛屏風(fēng)等防護設(shè)施進行防護。如必須有人對患者扶持時，扶持者也應(yīng)佩戴個人防護用品，并在不影響檢查情況下盡量遠離放射源；對于操作移動式床邊機的工作人員必須佩戴個人防護用品、個人劑量計等措施。 五、根據(jù)投照部位調(diào)節(jié)kV、mA、s，旋轉(zhuǎn)相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)按鈕。根據(jù)投照部位選擇適當尺寸的片盒，按檢查要求擺體位，設(shè)置片盒，對準X線中心線，確定焦片距。根據(jù)投照需要，指導(dǎo)患者進行屏氣訓(xùn)練。操作中醫(yī)護人員應(yīng)盡量遠離球管2米以外，并注意周邊人員的防護安全。按下攝影手閘，機器

21、曝光并根據(jù)調(diào)節(jié)好的曝光時間，自動曝光停止。機器使用完畢后，關(guān)閉電源開關(guān)。 六、攝影條件不能超過本機額定容量，如過載紅燈自動燃亮，表示此時機器容量過載，不能進行攝片檢查。使用時要經(jīng)常注意X線管頭溫度，不宜超過。 七、如機器在使用中出現(xiàn)異常情況，應(yīng)先切斷電源，進行針對性的處理，如仍然無法排除故障，應(yīng)及時與設(shè)備科或廠方聯(lián)系。在故障未排除前不得再次使用本機。 八、設(shè)備應(yīng)開展定期的維護（三個月一次）、檢查。檢查結(jié)束應(yīng)斷開電源，拔下開機鑰匙并妥善保管。 XXX醫(yī)院 年月日 使用說明：本告知配合告知制度實施，應(yīng)張貼于放射 工作場所的顯眼位置。 電離輻射危害告知人體受到放射線照射后，可能產(chǎn)生潛在危害，但是危害發(fā)生的概率、程度與接受輻射的劑量有關(guān)，小劑量放射檢查對人體無明確的危害。請受檢者注意下列事項： 1、受孕8-15周的孕婦不得進行下腹部X射線影像、如您發(fā)現(xiàn)自己已懷孕，請務(wù)必事先告訴醫(yī)師，以確定是否接受X射線檢查。 2、嬰幼兒、兒童慎用X射線影像檢查。 3、攝片時其他人員不可在X射線機房門口逗留張望； 4、如受檢者必須有人扶持，經(jīng)醫(yī)師同意可由一名扶持人員陪檢，但該扶持人員應(yīng)采取必要的防護措施。 年月日 放射工作人員個人劑量檢測大劑量調(diào)查表 放射工作單位（蓋章）： 姓名 性別 放射工作崗位 報告劑量當 mSV TLD編號 量代表佩戴周報告收到日 期 期 原因調(diào)查：備注鑒于本次個人劑量檢