常見感染及炎癥指標(biāo)詳細(xì)解讀 【專業(yè)技術(shù)】

1、題目,常見感染及炎癥指標(biāo)詳細(xì)解讀,感染性疾病在臨床上是最為常見的疾病，可以發(fā)生在人體任何部位，是醫(yī)院各個(gè)科室的?？?，并且經(jīng)常伴有各類并發(fā)癥。而針對(duì)大多數(shù)的感染性疾病，配合準(zhǔn)確的診斷并在短時(shí)間內(nèi)得到良好的治療，預(yù)后效果一般良好，因此感染相關(guān)的診斷和治療手段是所有臨床醫(yī)生應(yīng)具備的基本功之一。但感染性疾病發(fā)病特征通常不明顯，單靠疾病癥狀、體征以及影像學(xué)不足以滿足早期診斷,兩個(gè)概念 感染：病原微生物侵入機(jī)體，與宿主免疫系統(tǒng)相互作用所呈現(xiàn)的病理生理變化。 炎癥：具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的復(fù)雜防御反應(yīng),通俗來說，感染，就是有病原體侵入機(jī)體導(dǎo)致生病了。而炎癥，就是我們通常所說的“發(fā)炎”，主要表

2、現(xiàn)為紅、腫、熱、痛及功能障礙。 感染可能引起炎癥，醫(yī)生在在懷疑有感染性炎癥存在時(shí)，一般會(huì)讓查感染及炎癥指標(biāo)。那么，感染及炎癥指標(biāo)一般有哪些，各有什么作用和優(yōu)缺點(diǎn)呢,白細(xì)胞升高合并中性粒細(xì)胞比例升高，常提示急性細(xì)菌性感染，特別是革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等）感染。少數(shù)病毒感染，如流行性乙型腦炎和流行性出血熱也可有上述表現(xiàn)。此外，血液與實(shí)體腫瘤、血管炎、成人Still病及腎上腺皮質(zhì)激素的使用等多種非感染原因，也可引起白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。其生理性增高見于新生兒、月經(jīng)期、妊娠、分娩及情緒變化等,白細(xì)胞總數(shù)升高合并淋巴細(xì)胞比例升高常提示急性病毒感染，如傳染性單核細(xì)胞增多

3、癥，若長(zhǎng)期持續(xù)升高，需注意與血液系統(tǒng)疾病，如白血病等進(jìn)行鑒別。 白細(xì)胞升高合并嗜酸粒細(xì)胞比例升高常提示寄生蟲感染，也可見于結(jié)核、變態(tài)反應(yīng)、腫瘤及藥物等原因,病毒、非典型病原體（如支原體、衣原體、立克次體等）及某些原蟲（如瘧原蟲、黑熱病原蟲）感染可致白細(xì)胞減少。 在細(xì)菌感染中白細(xì)胞減少常見于沙門菌感染、結(jié)核和布魯菌??；白細(xì)胞正常或減少同時(shí)合并嗜酸粒細(xì)胞下降常提示沙門菌感染。應(yīng)當(dāng)注意的是，除上述情況外，某些細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染（如膿毒癥）時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)也可顯著減少，常提示病情危重,影響白細(xì)胞總數(shù)的最主要原因，在發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)數(shù)量升高，尤其在化膿性感染中增高明顯，病毒性感染時(shí)可降低，也可見于血液系統(tǒng)疾

4、病，可作為化膿性感染的較敏感指標(biāo)，但特異性較差,中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分： NAP是一種細(xì)胞內(nèi)水解酶，主要存在于成熟中性粒細(xì)胞中。NAP積分也可以作為鑒別細(xì)菌性感染和病毒及支原體等非典型病原體感染的指標(biāo)之一。 在細(xì)菌感染時(shí)NAP積分增高明顯； 而病毒及支原體等非典型病原體感染時(shí)變化不明顯或稍增高； 而NAP積分在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾病中與正常對(duì)照無明顯差異,紅細(xì)胞沉降率,簡(jiǎn)稱血沉，指紅細(xì)胞在一定條件下的沉降速率，在急性炎癥、活動(dòng)性結(jié)核、風(fēng)濕病活動(dòng)期、組織嚴(yán)重破壞、貧血及惡性腫瘤等疾病時(shí)，血沉加快，可用于了解疾病和觀察疾病的發(fā)展和變化，但特異性較差

5、，需要結(jié)合其他檢查結(jié)果及臨床資料分析,為炎癥反應(yīng)的非特異性指標(biāo)，對(duì)鑒別感染、評(píng)價(jià)感染嚴(yán)重程度和預(yù)后 的臨床意義均不大,紅細(xì)胞沉降率 ESR,C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種與肺炎鏈球菌非特異性菌體的多糖成分C-多糖發(fā)生凝集反應(yīng)并于急性感染時(shí)出現(xiàn)的蛋白質(zhì)（急性時(shí)相蛋白），當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，IL-6、IL-1、TNF-等炎性因子可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP。在正?；颊哐逯?，CRP含量極微，通常不超過5 mg/L，并在人體內(nèi)長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，因此微量的CRP變化就可以提示人體生理狀況改變,C反應(yīng)蛋白,CRP的參考值 用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CRP， 正常成人和兒童為0.0

6、68-8.2 mg/L； 若為10-99mg/L提示局灶性或淺表性感染； 100 mg/L提示敗血癥或侵襲性感染，敏感性高達(dá)100,CRP在細(xì)菌感染發(fā)生后68 h即開始升高，2448 h達(dá)到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常,革蘭陰性感染：可發(fā)生最高水平的CRP，有時(shí)高達(dá)500 mg/L。 革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染：通常引起中等程度的反應(yīng)， 典型的是在100 mg/L左右,不同濃度水平的CRP可反應(yīng)炎癥的嚴(yán)重程度。 CRP含量在10-50mg/L時(shí)，一般提示輕度炎癥，包括：局部細(xì)菌感染（如支氣管炎、扁桃體炎、膀胱炎）、手術(shù)及意外創(chuàng)傷、深靜脈血栓、心肌梗死、非活動(dòng)性結(jié)締組織病、

7、惡性腫瘤和大多數(shù)病毒感染； CRP含量在50-100mg/L時(shí)，提示存在較嚴(yán)重的疾病，必要時(shí)需靜脈注射抗生素治療； CRP含量100 mg/L時(shí)，應(yīng)高度警惕嚴(yán)重的疾病并常伴有細(xì)菌感染存在,可反應(yīng)機(jī)體炎癥的嚴(yán)重程度,01,結(jié)締組織病為多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病。有研究表明，在SLE、系統(tǒng)性硬化病、皮肌炎等某些結(jié)締組織病中，血清CRP水平僅輕度升高或反而不高。值得一提的是，在SLE疾病活動(dòng)及感染時(shí)CRP均可升高，但升高的水平有所不同。感染時(shí)CRP升高往往非常明顯，而在SLE非?；顒?dòng)期患者中CRP也僅輕度升高（一般60 mg/L）。然而，無論是否合并感染，SLE合并漿膜炎時(shí)，CRP可呈中度以上升高（

8、平均76 mg/L）。因此CRP水平對(duì)于鑒別SLE的疾病活動(dòng)有重要意義,可用于檢測(cè)結(jié)締組織病,02,有研究表明術(shù)前CRP/白蛋白值0.025是胃癌患者行根治性切除術(shù)的預(yù)后指標(biāo)。CRP/白蛋白值0.037同肝癌進(jìn)展和肝臟儲(chǔ)備功能下降密切相關(guān)，可作為肝癌預(yù)后的一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。術(shù)前CRP/白蛋白值00271與結(jié)腸癌患者術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)，相較于改良的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，CRP/白蛋白值對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)后生存期的預(yù)測(cè)效果可能更佳。CRP/白蛋白值0.03是胰腺癌患者行切除術(shù)預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)。CRP濃度水平同中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值也可作為胰腺癌的預(yù)后指標(biāo),可預(yù)測(cè)惡性腫瘤的預(yù)后,03,動(dòng)脈硬化斑塊主要成分是

9、纖維帽和脂質(zhì)，并有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，刺激肝臟產(chǎn)生CRP，導(dǎo)致CRP持續(xù)輕度升高，故可用于預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。急性心肌梗死時(shí)在心肌損傷及壞死區(qū)域出現(xiàn)嚴(yán)重嚴(yán)重反應(yīng)，導(dǎo)致hs-CRP水平升高，在與梗死有關(guān)的冠狀動(dòng)脈完全堵塞時(shí)CRP更高。CRP大于10 mg/L比小于10 mg/L者危險(xiǎn)性大得多，故CRP可作為缺血性中風(fēng)預(yù)后的預(yù)報(bào)指標(biāo),可預(yù)測(cè)心血管疾病危險(xiǎn),04,hsCRP實(shí)際上是臨床實(shí)驗(yàn)室采用了超敏感檢測(cè)技術(shù)，能準(zhǔn)確的檢測(cè)低濃度CRP，是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的較CRP更靈敏指標(biāo),超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP,hs-CRP1mg/L為低度危險(xiǎn)， 1-3mg/L為中度危險(xiǎn)， 3mg/L以上為高度危險(xiǎn)。 研

10、究表明，hs-CRP2.0mg/L是中國(guó)人發(fā)生心血管疾病的有效預(yù)測(cè)因子,hs-CRP用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),是一種主要由肝細(xì)胞分泌的急性相蛋白，是組織淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì)，正常情況下機(jī)體內(nèi)SAA含量極低。 SAA是病毒感染早期最靈敏的指標(biāo)之一，在病毒感染和細(xì)菌感染中均可升高，特別是在呼吸道病毒感染和手足口病毒感染疾病初期，SAA均有明顯升高，而CRP一般不升高或略有升高，因此，SAA聯(lián)合CRP和血常規(guī)檢測(cè)可用于早期鑒別病毒感染和細(xì)菌感染，動(dòng)態(tài)觀察療效并指導(dǎo)用藥,血清淀粉樣蛋白A（SAA,敗血癥和膿毒癥這類感染早期癥狀不典型、病情發(fā)展迅速并嚴(yán)重危機(jī)生命安全的疾病，其早期的快速診斷尤其重要

11、。CRP和PCT在疾病確診和抗生素用藥上雖有著很好指導(dǎo)作用，但在疾病早發(fā)的治療的黃金時(shí)期卻缺乏很好的靈敏性。而近年來對(duì)重度感染相關(guān)疾病研究上發(fā)現(xiàn)SAA表現(xiàn)出它優(yōu)異的靈敏性,血清淀粉樣蛋白A（SAA），憑著其在病毒的感染診斷上有著較高的特異性和靈敏性贏得了越來越多臨床醫(yī)生的青睞,白細(xì)胞介素-6,白細(xì)胞介素-6（IL-6,白細(xì)胞介素6（IL-6）是一種多功能細(xì)胞因子，可產(chǎn)生活化T淋巴細(xì)胞。外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，參與炎癥免疫過程。IL-6可誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生急性蛋白和血漿纖維蛋白質(zhì)，促進(jìn)血栓形成，同時(shí)IL-6可存進(jìn)心機(jī)表達(dá)粘附因子，增強(qiáng)白細(xì)胞和心肌細(xì)胞的粘附作用，加重心肌細(xì)胞

12、的損傷,白細(xì)胞介素-6（IL-6,IL-6誘導(dǎo)肝臟CRP的產(chǎn)生和釋放，是炎癥、膿毒癥的早起敏感性“警示”指標(biāo)物，同時(shí)隨著疾病的進(jìn)展IL-6水平逐漸升高。且IL-6值越高，提示革蘭氏陰性桿菌感染的可能性越大,相比之下，IL-6對(duì)細(xì)菌感染性疾病的特異性較高； PCT對(duì)細(xì)菌感染性病的敏感性較高，診斷準(zhǔn)確性較高,是血清降鈣素（CT）的前肽物質(zhì)，在正常生理情況下，由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生。正常情況下血清含量極低，0.1g/L，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高，反映了炎癥反應(yīng)的活躍程度，是公認(rèn)的細(xì)菌感染生物標(biāo)志物。自身免疫、過敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高,降鈣素原

13、（PCT,PCT的參考值,PCT在細(xì)菌感染特別是膿毒血癥方而的敏感性和特異性均高達(dá)95%以上，尤其是嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥性休克的診斷特異性高達(dá)100% ，PCT在血漿中出現(xiàn)最早，在全身細(xì)菌感染患者血漿中濃度的升高比CRP及其它炎性因子出現(xiàn)都早： 2小時(shí)即可檢測(cè)到，6小時(shí)急劇上升，8-24小時(shí)維持高水平。而CRP在8-12小時(shí)后才緩慢升高,PCT在血漿中存在時(shí)間短，半衰期為22-29小時(shí)，在體內(nèi)外穩(wěn)定性好，不易被降解，而且PCT的檢測(cè)不受臨床用藥的影響(OKT3除外)，與機(jī)體感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 因此，動(dòng)態(tài)觀察血漿中PCT濃度的變化能更好地判斷預(yù)后和療效觀察。而CRP相對(duì)而言半衰期較長(zhǎng)，恢

14、復(fù)至正常水平所需的時(shí)間較長(zhǎng)，不適于預(yù)后和療效的觀察,在膿毒癥的診斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估中，PCT相比其它炎癥因子，擁有更高效能,如果懷疑膿毒癥，應(yīng)立刻檢查PCT。當(dāng)PCT濃度升至2-10 ng/ml時(shí)，很可能為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克，具有高度器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)PCT濃度超過10ng/ml時(shí)，高度提示為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)。 PCT0.05 ng/ml的患者細(xì)菌感染的可能性非常小，也幾乎不會(huì)發(fā)生血流感染,PCT可用于指導(dǎo)抗生素治療,PCT由于其細(xì)菌感染時(shí)升高，而病毒感染時(shí)不升高或僅輕度升高的特性，被廣泛用于輔助判斷發(fā)熱是否為細(xì)菌感染引起

15、，以及是否需要使用抗生素。一般認(rèn)為，若PCT在治療開始的72h內(nèi)每天較前一天下降30%以上，認(rèn)為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案；如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降，提示該治療方案效果不佳，應(yīng)結(jié)合臨床情況調(diào)整治療方案。,PCT可用于指導(dǎo)抗生素治療,若患者PCT0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，需要開始抗生素治療； 在急診，PCT0.25ng/ml也可意味著感染，若有其他支持感染證據(jù)，則可以開始抗生素治療,PCT可用于指導(dǎo)抗生素治療,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平可以判斷病情進(jìn)展情況，故對(duì)于接受抗生素治療、需要暫?；蚪K止抗生素治療、監(jiān)測(cè)感染灶的患者，每天均應(yīng)監(jiān)測(cè)PCT變化。如果在治療開始72h內(nèi)每

16、天較前一天下降30%以上，認(rèn)為治療有效，若PCT水平持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗，PCT水平降低可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功,PCT濃度的升高不受機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)的影響,當(dāng)機(jī)體處于嚴(yán)重的細(xì)菌感染或膿毒血癥時(shí)，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無明顯的臨床表現(xiàn)，血漿中PCT的濃度可見明顯升高，且其增高程度與感染的嚴(yán)重呈正相關(guān)，而CRP雖是常用的全身炎癥反應(yīng)的早期指標(biāo)之一，但當(dāng)機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)時(shí)，血漿中的CRP濃度不升高,PCT可用于鑒別發(fā)熱原因及病原體,PCT在鑒別發(fā)熱患者的病因及病原體方面亦有一定的意義。當(dāng)各類病原體感染時(shí)，PCT與之的相關(guān)性為：細(xì)菌真菌；寄生蟲支原體；衣原體、結(jié)核桿菌病毒。即

17、使較嚴(yán)重的支原體、衣原體、結(jié)核桿菌、病毒感染，PCT水平多數(shù)僅達(dá)到或低于局部細(xì)菌感染水平，部分還處于正常水平,PCT可用于鑒別發(fā)熱原因及病原體,PCT與感染程度、炎癥活動(dòng)度的相關(guān)性為：全身細(xì)菌、真菌感染系統(tǒng)性感染非感染性MODS；SIRS局部細(xì)菌感染器官移植；嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)病毒等非細(xì)菌感染非細(xì)菌炎癥（如風(fēng)濕病、急性水腫型胰腺炎等）、惡性腫瘤,上述的比較不是絕對(duì)的，只是相對(duì)而言，不同資料有差異，但體現(xiàn)了PCT對(duì)細(xì)菌感染程度有最強(qiáng)相關(guān)性，與炎癥活動(dòng)的相關(guān)性較弱，這是其與CRP等炎癥標(biāo)志物的差別，也是其優(yōu)點(diǎn)、臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)所在,PCT可反映胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度,急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感

18、染性疾病，高水平PCT提示病情嚴(yán)重、出現(xiàn)器官功能障礙及預(yù)后不良指征。如果胰腺炎患者PCT1ng/ml，則高度提示感染性壞死性可能,外科大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷所致細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測(cè),外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高，一般在術(shù)后1、2天達(dá)高峰，峰值可達(dá)2ng/ml。若術(shù)后或創(chuàng)傷后并發(fā)細(xì)菌感染，血清PCT持續(xù)升高或保持高水平，若感染或膿毒癥得到有效控制，PCT則很快下降至正常,PCT輔助抗菌藥物的合理應(yīng)用，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面,PCT對(duì)細(xì)菌感染輔助診斷的特異度較好，有助于抗菌藥物使用指征的判斷,PCT水平的動(dòng)態(tài)變化能夠體現(xiàn)治療效果，以指導(dǎo)抗感染方案的調(diào)整。正在接受抗菌藥物治療的患者，在影像學(xué)檢查排除需要進(jìn)一步外

19、科干預(yù)的情況后，PCT水平升高不降，往往提示抗感染治療失敗，如抗菌藥物種類選擇不當(dāng)或出現(xiàn)耐藥菌等，需及時(shí)調(diào)整用藥方案,PCT輔助抗菌藥物的合理應(yīng)用，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面,PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為抗菌藥物停藥指征的判斷提供有價(jià)值的參考信息。這在重癥感染患者（如膿毒癥）中的研究較為深入。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，根據(jù)PCT定量檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物停藥，能夠縮短抗菌藥物的治療時(shí)間，減少抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且不影響治療結(jié)局，并適用于外科重癥感染患者,如OKT3、單克隆抗體、多克隆抗體及白細(xì)胞介素(IL)等，這些藥物可引起內(nèi)源性細(xì)胞因子的急劇改變而導(dǎo)致PCT增高；其他一些藥物如萬古霉素、亞胺培南、頭

20、孢噻肟、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肝素和呋塞米等，只有在大于常規(guī)治療劑量時(shí)才有可能引起PCT的增高。常見可以影響CRP、末梢血白細(xì)胞等炎癥指標(biāo)的藥物如腎上腺皮質(zhì)激素和非甾體類藥物，并不會(huì)引起PCT濃度的變化,PCT的檢測(cè)結(jié)果可受到某些藥物的干擾,是一種真菌檢測(cè)試驗(yàn)，主要對(duì)真菌的細(xì)胞壁成分進(jìn)行檢測(cè)，適用于除隱球菌和接合菌外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，具有較高的敏感性，但不能確定菌種,G試驗(yàn),檢測(cè)半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。GM釋放量與菌量成正比，因此GM試驗(yàn)可以反映感染程度，連續(xù)檢測(cè)GM可作為治療療效的監(jiān)測(cè),GM試驗(yàn),對(duì)于惡性血液疾病及骨髓造血干細(xì)胞移植患者的侵襲性曲霉感染的診斷具有重要價(jià)值，但是否同樣適用于非粒細(xì)胞缺