母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)(計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù))

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)（計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)）申請(qǐng)單位:（章）法走代表人:（章）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼（登記號(hào)）機(jī)構(gòu)性質(zhì):申請(qǐng)日期：年批準(zhǔn)文號(hào):字（月日）第號(hào)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向行政許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù) 執(zhí)業(yè)許可證（計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)）時(shí)專(zhuān)用。2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991 ）第6號(hào)文件及市、區(qū)（縣） 衛(wèi)生局的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3表（一）隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼， 只能填寫(xiě)一個(gè)號(hào)碼。4 表（一）所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼， 只能填寫(xiě)一個(gè)號(hào)碼。5 表（一）服務(wù)對(duì)象:真表要求同4。6 表（一）法定代

2、表人：XXX健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě)其 法定代表人姓名;醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位 的主管單位的法定代表人姓名。7 表（二）：在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃5方式填報(bào)。凡在 第一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目， 未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目。8 .表（三）：在科室設(shè)置情況表中#如有相應(yīng)的科室請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě) 各項(xiàng)內(nèi)容。9 表（四）：在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)的人數(shù)。10 表（五）：此表只填寫(xiě)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)且取得母嬰 保健技術(shù)考核合格證書(shū)的技術(shù)人員?？诒恚横t(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照XX市醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù) 服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的裝備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫(xiě)。醫(yī)

3、療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2 ）集體（3 ）中外合資合作（4 ）股份制（5 ）股份 合作制（6）其他（）隸屬關(guān)系：中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟） 屬（4）省轄市區(qū)、關(guān)系地轄市屬縣（旗）屬街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)傾）屬（8）村屬（9）其 他9.1部隊(duì)9.2高校9.3廠礦、企業(yè)（）主管單位名稱(chēng)：服務(wù)對(duì)象：社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址:電話傳真郵政編碼口 口法定代表人姓名性別男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別男女出生年月專(zhuān)業(yè)出生年月專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)職務(wù)職稱(chēng)最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 門(mén)診 住

4、院社區(qū)母嬰保健其他總床位數(shù):其中計(jì)劃生育病房床位數(shù):備注請(qǐng)?jiān)谥袆?”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01 .婦女保健科06.內(nèi)科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健07.外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為08.眼科01.05婦女營(yíng)養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健09.耳鼻咽喉科01.07其它10.口腔科02兒童保健科02.01集體兒童保健11.皮膚科02.02）潼生長(zhǎng)發(fā)育02.03兒童營(yíng)養(yǎng)12.精神科02.04兒童心理行為02.05丿丿童五官保健13.傳染科02.06兒童康復(fù)02.07其它14.麻醉科（手術(shù)室）03婚檢專(zhuān)科15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科03.01男性婚檢15.01常規(guī)檢驗(yàn)03.02

5、女性婚檢15.02生化檢驗(yàn)03.03宣教室15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)03.04咨詢室15.04臨床免疫15.05遺傳檢驗(yàn):細(xì)胞檢驗(yàn)04.婦產(chǎn)科分子檢驗(yàn)04.01婦科15.06其他04.02產(chǎn)科04.03計(jì)劃生育16.病理科04.04內(nèi)分泌04.05生殖健康17.醫(yī)學(xué)影像科04.06其它17.01X線診斷專(zhuān)業(yè)17.02超聲診斷專(zhuān)業(yè)05.丿L?斗17.03心電診斷專(zhuān)業(yè)05.01新生兒急救17.04腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè)05.02小兒傳染病17.05神經(jīng)肌肉圖專(zhuān)業(yè)05.03小兒消化17.06其它05.04小兒呼吸05.05小兒心臟病18.中醫(yī)科05.06小兒腎病05.07小兒血液病19.具它05.08小兒

6、神經(jīng)病學(xué)05.09小兒內(nèi)分泌05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治05.13其它開(kāi)展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況科室名稱(chēng)有劃面積（計(jì)）床位（張）技術(shù)人員（人）醫(yī)師以上護(hù)士1、計(jì)劃生育門(mén)診2、計(jì)劃生育門(mén)診手術(shù)室：手術(shù)間:一般手術(shù)間隔離手術(shù)1可準(zhǔn)備室刷手間或刷手處更衣室或更衣處術(shù)后休息室3、計(jì)劃生育（病房）4、計(jì)劃生育科病房手術(shù)室手術(shù)間:一般手術(shù)間隔離手術(shù)1可準(zhǔn)備室刷手間或刷手處更衣室或更衣處5、藥物流產(chǎn)觀察室備注人員情況四器攵彳攵婦陶斗主田刮帀畐I片仟爾帀擊邇帀醫(yī)師醫(yī)士JIM 陶斗主田刮帀畐|片仟爾帀擊過(guò)帀醫(yī)師醫(yī)士熾僉主田刮帀畐I片仟踰帀擊過(guò)帀醫(yī)師醫(yī)士女人女 人女

7、人女人女人男人男人男人男人男人主矚帀畐I片仟爾帀古闔帀醫(yī)師醫(yī)士丿IM主矚帀畐I片仟踰帀揺囲帀醫(yī)師醫(yī)士ar主田刮帀畐I片仟爾帀擊邇帀醫(yī)師醫(yī)士泌歸斗主矚帀畐|片仟爾帀古離帀醫(yī)師醫(yī)士木斗4ffl錮帀副曲*瀏帀描錮帀橙劍帀主（玻帀畐歸日玻帀捉技）帀技師扌琳員主眇師SfflWJ 帀捉掬帀護(hù)師護(hù)士姓名性別年齡文化程度職稱(chēng)職務(wù)醫(yī)學(xué)院校何年何月何日畢業(yè)從事專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士 執(zhí)業(yè)證書(shū) （有劃V ）備注專(zhuān)業(yè)年限計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)基本裝備情況（一）基本裝備情況有（數(shù)）備注1、婦科檢查床2、手術(shù)床3、手術(shù)包4、器械臺(tái)、器械柜5、人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引器6、沖洗容器7、篩網(wǎng)、量杯8、婦科檢杳條件：窺陰器、臀墊、手套、棉簽、載玻片

8、、 長(zhǎng)鎬、宮頸刮片、生理鹽水、10氫氧化鉀、 潤(rùn)滑劑、消毒劑等必備器材9、基本急救條件：搶救床、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、注射器、 輸液器、吸氧設(shè)備、電動(dòng)吸引器、常用急救藥10、常規(guī)臨床檢驗(yàn)條件：常規(guī)生化、血尿常規(guī)、陰道分泌物檢測(cè)11.放射檢杳條件12、心電檢查條件13、病理檢查條件：如無(wú)此條件須與上級(jí)或同 級(jí)醫(yī)院病理檢杳科建立合作關(guān)系14、B型超聲儀15、清洗、消毒和污物處理?xiàng)l件16、衛(wèi)生盲教條件：宣教的資料、模型、避孕藥具、插圖、幻燈 照相機(jī)、錄音機(jī)等設(shè)施17、轉(zhuǎn)動(dòng)送疑難危重病人的必需設(shè)備及藥品18.其他計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)基本裝備情況（二）與基本任務(wù)相應(yīng)的其他條件有（數(shù)）備注1、開(kāi)展藥物流產(chǎn)、

9、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)、各種男女 性絕育術(shù)、高危節(jié)育手術(shù)、高危病例搶救等技 術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備：供血、酉己血、輸血條件2、開(kāi)展中期妊娠引產(chǎn)術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)須具備 陰沖洗設(shè)備；政黨產(chǎn)產(chǎn)包、側(cè)切縫合包、導(dǎo)尿 包、產(chǎn)后刮宮包、內(nèi)診檢杳包、靜切切開(kāi)包、 宮頸檢杳器械。3、二、三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)根據(jù)功能任務(wù)配置: 腹腔鏡、宮腔鏡及其相應(yīng)的滅菌設(shè)備4、二、三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)須具備： 開(kāi)腹手術(shù)、搶救、監(jiān)護(hù)條件5、其他提交文件.證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)計(jì)劃 生育技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件 名 稱(chēng)上級(jí)主管需簽署意見(jiàn)年 月曰（童）審核.主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn).局長(zhǎng)核批審核 人 員 意 見(jiàn)簽字：年月日主管 部 門(mén) 意 見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：類(lèi)別：地址:郵編:法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式:服務(wù)對(duì)象:服務(wù)方式:計(jì)劃生育病房床位張藥物流產(chǎn)觀察至床位:張門(mén)診計(jì)劃生育術(shù)后休息床位張計(jì)劃生育門(mén)診診室m2藥物流產(chǎn)觀察室m2門(mén)診計(jì)劃生育手術(shù)室：病房計(jì)劃生育手術(shù)室:手術(shù)間：一般手術(shù)間m2手術(shù)間：一般手術(shù)間m2隔離手術(shù)間隔離手術(shù)間m2準(zhǔn)備室m2準(zhǔn)備室m2刷手間或刷手處m2刷手