醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)(新表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）填表說(shuō)明仁2、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)審核時(shí)專用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)丈件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行） 與補(bǔ)充規(guī)定得有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3、表2隸楊關(guān)系：在后面得括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)a得號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表2-2所有制形式:在后面得括號(hào)中填筍應(yīng)選項(xiàng)目得號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、表2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。6、表2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者；只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位， 則填筍具有法人地位得主管單位得法定代表人姓名.7、表3在診療科目代碼前得口內(nèi)用

2、劃y方式填報(bào)。8、表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）得,應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：為劃分二 級(jí)學(xué)科得（專業(yè)組），臘天報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科0下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)得，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診 字樣10.11.12、 員。13.14.9、表3只開(kāi)展專科病診療得機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬得科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如 頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科并于備注欄注明頸椎病專科表4在毎項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)a得人數(shù)。表4會(huì)理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)得領(lǐng)導(dǎo)人與職能科室得各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外.表4康復(fù)人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、人業(yè)治療、言語(yǔ)治療.物埋因子治療與傳統(tǒng)康.復(fù)治療得人 表5普通設(shè)備 按醫(yī)療設(shè)備基本標(biāo)

3、準(zhǔn)中得醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)a填寫(xiě)。 表5-6出院者平均住院日計(jì)算公式。出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)表5-6平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù) 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)論、藥費(fèi)、檢查治療脅等門(mén)診收入。16. 表5-6平均毎一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)罪公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療孌用總數(shù)（元）15.上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括:床位脅、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等住院費(fèi)用。17、表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療論（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院0表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）口所有制形

4、式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其她 （3）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、宜轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬縣（旗）屬 街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬 尖她（5 ）主管單位名稱:長(zhǎng)垣縣衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:法 定姓名性別男女主 要姓名性別男女出生年月年月出生年月年月代職務(wù)：職稱負(fù)職務(wù):無(wú)職稱表責(zé)人最高學(xué)歷：人最高學(xué)歷占地建筑建筑而積中而積nf面積m業(yè)務(wù)用房面積of資金總計(jì)萬(wàn)元固世資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元電話:傳真:郵政編碼：453400急診住院 家庭病床 巡診

5、 英她服務(wù)方式門(mén)診床位數(shù):牙科診椅數(shù):備注表2 原執(zhí)業(yè)許可證登記事項(xiàng)項(xiàng)目登記內(nèi)容名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金合計(jì)固定資金流動(dòng)資金診療科目床位（牙椅）許可證效期年 月日至年 月日備注表3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)人人醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士人員放射 技術(shù) 人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程 技術(shù) 人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究硏究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人

6、員教學(xué)教授副教授助理研究員實(shí)習(xí)研究員空員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員工人 營(yíng)養(yǎng)士 助產(chǎn)士管理人員營(yíng)養(yǎng)師康復(fù)治療人員鄉(xiāng)村醫(yī)生其她人員表4儀器設(shè)備情況名稱S名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?2)核磁共振成像 儀MRI全身CT頭部CT鉆-60治療機(jī)(6)加速器(7)500mAX 興機(jī)儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機(jī)大全身CT(14)彩色多普勒成像儀型(4)頭部CT(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn) 元以上)儀(5)鉆一60治療機(jī)(16)血液透析機(jī)器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備設(shè)(7)500inA X光機(jī)( PET備(8)800

7、inA X光機(jī)(I9)X 刀(9) 100mA以上X光機(jī)(20)超高速 CT(UFCT)(lO)r-照相機(jī)(21)眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服 務(wù) 量門(mén)診診療 人次急診診療 人次入院人次出院人數(shù)平均開(kāi)放 床位數(shù)實(shí)際占用 總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放 總床日數(shù)出院者占用 總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn) 次數(shù)出院者平均 住院日床位使用率 （%）家庭病床（張）出診人次國(guó)家撥款收入來(lái)源（萬(wàn)元）門(mén)診收入分類(lèi)（萬(wàn)元）住院收入分類(lèi)（萬(wàn)元）經(jīng)常性撥款專款藥品費(fèi)支出（萬(wàn)元）藥品費(fèi)業(yè)務(wù)收入檢査費(fèi)檢査費(fèi)業(yè)務(wù)補(bǔ)助乎術(shù)費(fèi)手術(shù)費(fèi)專項(xiàng)補(bǔ)助捐款

8、掛號(hào)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)診療費(fèi)貸款其它人員開(kāi)支基本工資獎(jiǎng)金 補(bǔ)貼離退休人 員經(jīng)費(fèi)藥品 購(gòu)置消耗品 購(gòu)置大型儀器折舊其她平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均毎天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī) 應(yīng)用口門(mén)診病人管理口住院病人管理口病案首頁(yè)管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 口病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營(yíng)養(yǎng)膳食管理口科研項(xiàng)U管理口后勤管理口財(cái)務(wù)管理口人事管理口其她提交文件.證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn).校驗(yàn)人員意見(jiàn)1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)()申請(qǐng)校驗(yàn)登記2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本()提交文件、證件3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自査報(bào)告()4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員名錄()醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代理人年月日上級(jí)主管部 門(mén)簽署意見(jiàn)年月日審查（調(diào)查核實(shí)）人 員意見(jiàn)簽字：年月日校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)結(jié)果（劃J）:合格（）暫緩（）暫緩至?xí)壕徳?1. 不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2. 評(píng)審不合格3. 未參加評(píng)審4. 為內(nèi)部職工服務(wù)得醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放5. 發(fā)布非法醫(yī)療廣告6. 使用未經(jīng)核準(zhǔn)得名稱7. 限期改正期間&違反條例九細(xì)則與衛(wèi)生部實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例辦法其她條款校驗(yàn)機(jī)關(guān)經(jīng)辦人主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn):局長(zhǎng)核批：簽字:（簽名）年 月 目年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔.公告情況校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日期辦理人簽字：日