《青霉素過敏性休克》PPT課件

1、青霉素過敏性休克的搶救 急診科 鄒素華 2014-7-30,青霉素的由來,亞歷山大弗萊明由于一次幸運的過失而發(fā)現(xiàn)了青霉素。 在1928年夏弗萊明外出度假時，把實驗室里在培養(yǎng)皿中正生長著細(xì)菌這件事給忘。 在用顯微鏡觀察這只培養(yǎng)皿時弗萊明發(fā)現(xiàn)，霉菌周圍的葡萄球菌菌落已被溶解。這意味著霉菌的某種分泌物能抑制葡萄球菌。此后的鑒定表明，上述霉菌為點青霉菌，因此弗萊明將其分泌的抑菌物質(zhì)稱為青霉素。 1945年，弗萊明、弗洛里和錢恩因“發(fā)現(xiàn)青霉素及其臨床效用”而共同榮獲了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎,青霉素的用途,青霉素是一種高效、低毒、臨床應(yīng)用廣泛的重要抗生素。 青霉素：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青

2、霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等,青霉素的用途,耐青霉素酶青霉素類：藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對青霉素酶穩(wěn)定；主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球

3、菌感染則不宜采用,青霉素的用途,廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對部分革蘭陰性桿菌（亦具抗菌活性。對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。除對部分腸桿菌科細(xì)菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等,青霉素過敏反應(yīng)發(fā)生率較高,不分年齡，性別。 無論任何途徑、任何劑量、任何

4、制劑均可發(fā)生過敏反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)與正常藥理反應(yīng)或毒素?zé)o關(guān)。 過敏反應(yīng)與體質(zhì)有關(guān)。 通常不發(fā)生在首次用藥，再次用藥發(fā)生。 各種類型的變態(tài)反應(yīng)均可發(fā)生（、和型變態(tài)反應(yīng),青霉素過敏反應(yīng)發(fā)生的特點,青霉素過敏性休克產(chǎn)生的機(jī)理是什么呢？ 其伴隨的臨床表現(xiàn)又是什么呢,青霉素過敏反應(yīng)的機(jī)理,青霉素過敏性反應(yīng)的臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)的癥狀：由于支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫，引起病人胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難。 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于有效循環(huán)血量不足，引起病人的面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降,青霉素過敏的臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀：由于有效循環(huán)血量不足，嚴(yán)重時引起病人腦組織缺氧，出現(xiàn)意識喪失、抽搐、大

5、小便失禁等癥狀。 消化系統(tǒng)的癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。 皮膚系統(tǒng)：全身皮膚瘙癢、蕁麻疹,青霉素過敏反應(yīng)的搶救流程,立即停藥，平臥，就地?fù)尵?，采用頭低足高位。 皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1毫升，兒童酌減，每隔半小時可再皮下注射0.5毫升，直至脫離危險期。 心臟停跳者，行心臟胸外按壓術(shù)或心內(nèi)注0.1%鹽酸腎上腺素1毫升。 吸氧，呼吸抑制時口對口人工呼吸，并肌肉注射尼可剎米或山梗菜堿等呼吸中樞興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時行氣管切開術(shù)。用氫化考的松200毫克，或地塞米5-10毫克加入50%GS40毫升中靜脈注射，或加入5-10%GS500毫升中靜滴,青霉素過敏反應(yīng)的搶救流程,根據(jù)病情需要可

6、用血管活性藥物如多巴胺，阿拉明等。 糾正酸中毒及組織胺藥物的應(yīng)用。 注意保暖，防止感冒，要做好護(hù)理記錄，不要搬動。 可針刺人中、內(nèi)關(guān)、印堂、合谷、涌泉等急救穴位。 可用艾條灸內(nèi)關(guān)、合谷、涌泉、關(guān)元，中脘等穴位,做好心理護(hù)理(mental care)。病人一般會產(chǎn)生不安、緊張、恐懼的心理，我們除了果斷、鎮(zhèn)定地為病人做好搶救外，還要做好心理護(hù)理,病情觀察,密切觀察病人反應(yīng)，認(rèn)真傾聽病人主訴,觀察什么？傾聽什么？剛才我們已經(jīng)講了過敏性休克發(fā)生時候的臨床表現(xiàn)，也就是我們要觀察的重點內(nèi)容。 密切監(jiān)測生命體征的變化：神志、瞳孔、面色口唇色澤、皮膚溫濕度、體溫、脈搏、呼吸、血壓、中心靜脈壓、尿量及其他病情變

7、化，并做好病情動態(tài)記錄,發(fā)生過敏性休克后要馬上停止青霉素的輸入，換上搶救用的藥物。一般換上等滲液體，如5%的糖鹽。這里要注意一點是：換藥時要把除針頭部分外的輸液器全部換掉！為什么呢？我們知道，停藥后輸液器內(nèi)還殘存一部分青霉素，因此一定要全部換掉。另外還要保留殘留的青霉素液體，以便日后查找過敏原因。 立即皮下注射0.1%腎上腺素1mg。 腎上腺素是發(fā)生過敏性休克時的首選藥物,腎上腺素的藥理作用,為和腎上腺素能受體激動藥。 收縮血管，血壓增高。 興奮心肌 心肌收縮力增加 心輸出量增加。 松弛支氣管平滑肌 減輕支氣管痙攣。 支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，消除支氣管粘膜水腫,青霉素過敏反應(yīng)

8、如何預(yù)防,預(yù)防青霉素反應(yīng)的措施,使用前必須詢問。 三史：用藥史、過敏史、家族史。 病人如有青霉素過敏史，應(yīng)禁止做過敏試驗；病人已進(jìn)行青霉素治療，如停藥3天后再用，或用藥中更換藥物批號，均應(yīng)重新作過敏試驗，結(jié)果陰性方可使用。 青霉素皮試液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，因青霉素皮試液極不穩(wěn)定，特別是在常溫下易產(chǎn)生降解產(chǎn)物，導(dǎo)致過敏反應(yīng)。 青霉素過敏試驗和注射前均應(yīng)做好急救的準(zhǔn)備工作，備好鹽酸腎上腺素和注射器等,預(yù)防青霉素反應(yīng)的措施,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。 嚴(yán)密觀察病人，首次注射后應(yīng)觀察30分鐘，以免發(fā)生遲緩性過敏反應(yīng)。同時，注意傾聽病人主訴。 皮試結(jié)果陽性者禁止使用青霉素，及時報告醫(yī)生，在

9、醫(yī)囑單、病歷、床頭卡、門診病歷上醒目地注明，并告知病人及其家屬。 避免在過渡饑餓的情況下注射青霉素,急救模擬案例,互 動 時 間,病史介紹,患者鄭xx 女 27歲 因“反復(fù)咳嗽2月余，加重伴胸悶、氣促2天”擬“左肺炎”于2013年12月13日16時15分在我院門診就診并在搶救室留觀。入院時T36.7、P120次/分、R26次/分、BP116/85mmHg,神志清，面色稍蒼白，口唇微紺，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛呼氣相哮鳴音，自主呼吸促，呈端坐呼吸，感胸悶氣閉明顯，咳嗽咳痰多，為刺激性連聲咳，伴咳白色粘痰。急診胸部CT提示左肺上葉輕度炎癥，血常規(guī)提示W(wǎng)BC19.9X10E9/L,NE0.81,病史

10、介紹,患者既往體建，否認(rèn)藥物食物過敏史。家庭支持系統(tǒng)良好。 醫(yī)囑予級護(hù)理，軟食，鼻塞吸氧3升/分，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。心電監(jiān)護(hù)提示“竇性心動過速”。 醫(yī)囑同時予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，多素茶堿平喘，甲強(qiáng)龍消除炎癥介質(zhì)，維可萊化痰止咳，痰熱清清熱解毒，能量等應(yīng)用支持治療,病史介紹,17:10分患者在輸注阿莫西林克拉維酸鉀的過程中出現(xiàn)面色口唇蒼白，全身濕冷伴大汗淋漓，自主呼吸促，雙肺聽診聞及廣泛哮鳴音，感胸悶氣閉明顯，訴頭昏、全身皮膚瘙癢，中上腹疼痛，嘔吐一次，為少許胃內(nèi)容物。PE：神志清，雙瞳孔等大等圓3.0mm，對光反應(yīng)存在，P140次/分，R32次/分，BP90/60mmHg。軀干部可見密集分布

11、的蕁麻疹。心電監(jiān)護(hù)提示心率進(jìn)行性下降,出現(xiàn)以上癥狀護(hù)士如何處理,搶救配合,三名護(hù)士配合搶救： 護(hù)士A（胸位）： 1、病人在輸注阿莫西林克拉維酸鉀的過程中出現(xiàn)面色口唇蒼白，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，血壓下降，胸悶氣閉伴呼吸困難，全身蕁麻疹，應(yīng)首先考慮到是青霉素引起的過敏性休克。應(yīng)立即查看輸液，同時夾閉輸液管，同時呼叫醫(yī)生和同事，測量生命體。 2、將患者取平臥位，注意保暖，頭偏向一側(cè)，保持 呼吸道通暢,搶救配合,護(hù)士A（胸位） 3、醫(yī)師到位，口頭匯報病情。同時更換輸液瓶和輸液器，保留靜脈通路。 4、心電監(jiān)護(hù)提示病人心率進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮病人心跳停止可能，要做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。發(fā)現(xiàn)病人意識喪失，大動脈搏動消

12、失，呼吸停止應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，并做好臨時起搏的準(zhǔn)備。與醫(yī)師交替做CPR五個循環(huán)。 5、除顫儀到位后，做好除顫準(zhǔn)備,病史介紹,17:20患者出現(xiàn)意識喪失，雙瞳孔等大等圓6.0mm,對光反應(yīng)消失，面色口唇紫紺，全身皮膚冰涼，大小便失禁，頸動脈搏動消失，自主呼吸消失,血壓測不出，心電圖呈一直線,護(hù) 士 如 何 做,搶救配合,護(hù)士B（頭位）： 1、呼叫醫(yī)生同時將搶救車和除顫儀拉到位，到位后協(xié)助護(hù)士A抬床。 2、調(diào)高氧流量，給予呼吸皮囊加壓給氧，準(zhǔn)備好吸引器，做好吸痰準(zhǔn)備。協(xié)助麻醉科醫(yī)師進(jìn)行氣管插管。（插管過程中注意觀察生命體征、血氧飽和度、全身皮膚等情況，插管后監(jiān)測氣囊壓力后，聽診雙肺呼吸音是否

13、對稱，若不肯定予胸片及呼末二氧化碳分壓監(jiān)測,搶救配合,3、準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助外控呼吸。 4、心跳仍未恢復(fù)，與醫(yī)生、護(hù)士A交替做五個循環(huán)的CPR。（每3-5分鐘給予腎上腺素1mg靜脈推注后加生理鹽水20ml再次推注,搶救配合,護(hù)士C（腰位）： 1、立即建立另一條靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥（腎上腺素、阿托品、氨茶堿、DXM、多巴胺、阿拉明、可達(dá)龍等），執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。并做好用藥記錄。 2、遵醫(yī)囑留取血氣分析、血常規(guī)、血凝分析、電解質(zhì)、肝腎功能等血標(biāo)本。并及時關(guān)注檢驗結(jié)果并匯報醫(yī)生。 3、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測患者神志、瞳孔、生命體征、心率、心律、血氧飽和度、尿量，皮膚溫濕度等病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。并做好搶救記錄,病史介紹,17:32經(jīng)全力搶救，患者意識轉(zhuǎn)模糊，面色口唇轉(zhuǎn)紅潤，肢端溫暖，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許哮鳴音，自主呼吸恢復(fù)，頸動脈波動恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)提示“竇性心動過速?！盤E :神志模糊，雙瞳孔等大等圓3.5mm，對光反應(yīng)遲鈍，T36.2，P124次/分，R24次/分，BP105/60mmHg。 17:45患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療,搶救配合,該病例病情變化快，病勢兇猛，搶救時必須分秒必爭，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆，熟練運用各種搶救