《靜脈輸液安全》課件

1、靜脈輸液安全,1,靜脈輸液的安全問(wèn)題,自治區(qū)胸科醫(yī)院 陸川,靜脈輸液安全,2,介紹國(guó)內(nèi)靜脈輸液的現(xiàn)狀,靜脈輸液的安全問(wèn)題,建立健全靜脈輸液的管理制度,主要內(nèi)容,靜脈輸液安全,3,靜脈輸液作為一種迅速有效的靜脈給藥方法，在多途徑治療中占有不容置疑的首要位置，也是治療重癥疾病及搶救危重病人的首用治療方法。 輸液安全是指通過(guò)靜脈將藥液安全地輸入病人的體內(nèi)，在輸液的整個(gè)過(guò)程中無(wú)人為的意外情況發(fā)生，病人無(wú)不良反應(yīng),靜脈輸液安全,4,病人要求安全、有效、經(jīng)濟(jì)。醫(yī)院要求病人投訴少、滿意度高、醫(yī)療成本低、效益高,靜脈輸液的要求,靜脈輸液安全,5,要求護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)、熟練靜脈治療技術(shù)、制定優(yōu)化輸液治療方案。要

2、求從過(guò)去簡(jiǎn)單的輸液上升到程序化的地步，從皮膚清潔、穿刺點(diǎn)的選擇、實(shí)施穿刺，保護(hù)靜脈、留置的保護(hù)等方面展開(kāi)培訓(xùn),靜脈輸液護(hù)士的要求,靜脈輸液安全,6,1、沒(méi)有統(tǒng)一的輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致護(hù)士操作無(wú)章可循。 2、沒(méi)有輸液專職護(hù)士資格認(rèn)證體系，致使新護(hù)士踏入臨床就直接為病人實(shí)施靜脈治療。感染控制、先進(jìn)輸液工具知識(shí)掌握不夠，臨床靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。 3、護(hù)士不了解血管和藥物特點(diǎn)，選擇錯(cuò)誤輸入途徑，長(zhǎng)期輸液的血管保護(hù)不周，藥物外滲且處理不當(dāng)。 4、法律意識(shí)淡漠，自我保護(hù)能力較低，常常不能及時(shí)記錄輸液護(hù)理文書，承擔(dān)著不必要的法律風(fēng)險(xiǎn)。 5、輸液理念、技術(shù)落后，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)未受重視，先進(jìn)靜脈穿刺工

3、具的推廣應(yīng)用緩慢,國(guó)內(nèi)靜脈輸液現(xiàn)狀,靜脈輸液安全,7,1、隨著輸液工具的變化,靜脈穿刺部位有了更多的選擇。 2、外周淺表靜脈仍是臨床靜脈最常見(jiàn)的選擇，但已不是輸液的唯一途徑。 3、靜脈輸液技術(shù)的變化也隨部位選擇的多樣化而發(fā)生變化。 4、除外周淺靜脈穿刺外，目前常用的穿刺技術(shù)還包括以下幾種： 一是頸外靜脈穿刺置管術(shù)。因此處血管暴露好，穿刺盲目性小，操作易掌握，運(yùn)用最廣泛。但該靜脈內(nèi)有瓣膜，加之與鎖骨上靜脈匯合處角度小，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致插管失敗，或硅膠管插入不深，而不能測(cè)中心靜脈壓,國(guó)內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)的變化,靜脈輸液安全,8,靜脈輸液安全,9,二是頸內(nèi)靜脈穿刺置管。此靜脈屬深靜脈，看不見(jiàn)，摸不著，定位困難

4、，穿刺技術(shù)要求高，操作難度大于頸外靜脈置管和PICC，但輸入速度快，可用于需要大量輸液或輸血的病人。 三是鎖骨下靜脈置管。該靜脈管徑粗，位置固定，不易塌陷，血流量大，注入高滲液體及化療藥物，可很快被稀釋，對(duì)血管刺激性小。但是由于胸膜頂高于鎖骨，進(jìn)針角度和方向不準(zhǔn)易穿破胸膜造成氣胸，又因吸氣時(shí)是負(fù)壓，還易造成空氣栓塞，故不適應(yīng)初學(xué)者穿刺,靜脈輸液安全,10,靜脈輸液安全,11,四是股靜脈穿刺置管。此靜脈易于固定，操作方法易掌握，較安全。但股靜脈靠近會(huì)陰部，穿刺部位易污染，增加潛在感染的危險(xiǎn)，同時(shí)較大限制了病人的活動(dòng)。 五是PICC留置法。PICC是一種外周中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)貴要或肘正中靜脈穿刺，經(jīng)

5、腋靜脈到達(dá)上腔靜脈。PICC操作簡(jiǎn)便，穿刺危險(xiǎn)性小，并發(fā)癥少，護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)即可獨(dú)立操作。靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)，適用于需要長(zhǎng)期輸液、行化療、TPN、臨時(shí)血透的患者以及早產(chǎn)兒、家庭病床及缺乏外周通路的患者,靜脈輸液安全,12,傳統(tǒng)靜脈輸液教學(xué)中關(guān)于靜脈輸液血管的選擇是：從遠(yuǎn)端到近端，從小血管到大血管。隨著靜脈輸液工具的變化以及人們對(duì)靜脈輸液的危害原因認(rèn)識(shí)的深入，現(xiàn)在，人們選擇血管與輸液工具的基本原則是：根據(jù)病人的病情、療程的長(zhǎng)短、輸液的速度、藥物的特性等選擇不同的血管及不同的穿刺工具。 一般靜脈留置針可留置時(shí)間為48-96小時(shí)，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管可留2-4周，經(jīng)頸靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管可留1-7天，經(jīng)外周穿刺

6、的中心靜脈導(dǎo)管可留4周到1年以上,靜脈輸液理念的變化,靜脈輸液安全,13,輸液時(shí)應(yīng)根據(jù)療程選擇相應(yīng)的穿刺工具，但提倡在滿足輸液需求的前提下，應(yīng)以選擇最小、最細(xì)、最少腔的導(dǎo)管為最佳。一般頭靜脈適合留置針的穿刺與留置，貴要靜脈適合PICC導(dǎo)管，鎖骨下靜脈適合中心靜脈導(dǎo)管。 對(duì)于化療藥、刺激性強(qiáng)的，PH高、滲透壓大、毒性大、發(fā)泡劑等藥物的輸入時(shí)，應(yīng)選擇管壁粗、血流快的血管,靜脈輸液安全,14,輸液污染的預(yù)防 靜脈輸液污染包括不溶性微粒、微生物和化學(xué)污染物對(duì)溶液造成的污染。不溶性微粒進(jìn)入靜脈被巨噬細(xì)胞包裹，成為組織異物，可導(dǎo)致血管栓塞、肉芽腫、熱原發(fā)應(yīng)等，當(dāng)前最大的進(jìn)展一是靜脈藥物配置中心被引入許多大

7、醫(yī)院。由于靜脈配藥中心是在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的潔凈環(huán)境中，配藥人員嚴(yán)格按著裝要求和操作程序在超凈臺(tái)或生物安全柜內(nèi)配置藥物，大大減少了配藥過(guò)程中污染，保證了液體的無(wú)菌性,靜脈輸液安全性問(wèn)題,靜脈輸液安全,15,靜脈外滲的防治 外滲是靜脈輸液常見(jiàn)的并發(fā)癥，藥物抗腫瘤藥物、高滲性溶液、陽(yáng)離子溶液、血管活性藥、抗生素類藥、止血藥、堿性溶液及其它如造影劑等高危藥物外滲后，若不及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)奶幚?，?huì)發(fā)生組織壞死甚至致殘，引發(fā)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。因此，選擇合適的輸液工具、適合的血管、熟練的穿刺技術(shù)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的責(zé)任心是避免藥物外滲的基礎(chǔ),靜脈輸液安全,16,目前認(rèn)為對(duì)于易發(fā)生壞死的高危藥物，應(yīng)直接選擇彈性好、管徑大

8、、血流好的血管進(jìn)行穿刺，并應(yīng)適當(dāng)?shù)叵♂屗幬?，如靜脈化療藥物前后都應(yīng)先滴注適量的生理鹽水。同一輸液靜脈持續(xù)使用時(shí)間最好不要超過(guò)12小時(shí)，如使用緩釋硝酸甘油貼敷在穿刺點(diǎn)上方，能延長(zhǎng)輸液靜脈的使用時(shí)間,靜脈輸液安全,17,發(fā)生外滲后應(yīng)針對(duì)不同的藥物進(jìn)行局部外敷和局部拮抗封閉療法。一般冷敷適用于化療藥物及一些非縮血管藥物所致的滲漏；熱敷適用于血管收縮劑所致的滲漏；藥物濕敷常用的有654-2，適用于高滲液、陽(yáng)離子溶液及血管收縮劑引起的滲漏；氫化可的松冷鹽水局部濕敷適用于化療藥物引起的滲漏；硫酸鎂一般只用于血管通透性高引起的外滲。一些中藥如云南白藥、金黃散、復(fù)方丹參、紅花醇的濕敷效果也較肯定。局部拮抗封閉

9、的常用藥物有0.25%-1%的奴夫卡因、1%普魯卡因加氫化可的松，維生素C等,靜脈輸液安全,18,靜脈炎的預(yù)防 靜脈炎是靜脈輸液的另一常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由物理、化學(xué)及感染等因素對(duì)血管內(nèi)壁的刺激而導(dǎo)致血管壁的炎癥表現(xiàn)，常表現(xiàn)為局部的熱、痛、緊繃及脹感，沿著注射部位的血管會(huì)產(chǎn)生條索狀的紅線、觸診時(shí)有發(fā)熱發(fā)硬的感覺(jué)。 導(dǎo)致靜脈炎的危險(xiǎn)因素與導(dǎo)管針的材質(zhì)、長(zhǎng)度和管徑大小有關(guān) 操作人員的技術(shù)不佳、不適當(dāng)?shù)拇┐滩课?、?dǎo)管針留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、固定方法不當(dāng)、輸入液體的酸堿度太強(qiáng)或由于藥物不相溶而造成沉淀、患者血管條件差等因素都與靜脈炎的發(fā)生有關(guān),靜脈輸液安全,19,留置針的封管的問(wèn)題 封管是留置針輸液管理的重要環(huán)節(jié)

10、，封管方法與堵管、出血、血栓、靜脈炎等并發(fā)癥息息相關(guān)，直接影響封管維持時(shí)間和套管針留置時(shí)間。 研究認(rèn)為生理鹽水和肝素鈉鹽水均是安全有效的封管液，但是封管劑量、濃度與封管維持時(shí)間、套管針留置時(shí)間之間的關(guān)系，不同的研究報(bào)告結(jié)果并不一致，相同的封管液，但封管方法不同，效果有明顯差異。 封管液全部推注完后再拔針的方法比邊推邊旋轉(zhuǎn)退針的方法堵管發(fā)生率高. 快速封管局部靜脈炎和外滲腫脹率發(fā)生率高于緩慢封管,靜脈輸液安全,20,輸液泵的安全應(yīng)用 ICU危重病人輸液時(shí)多采用恒速泵持續(xù)輸注或滴注液體，主要用于嚴(yán)格控制液量和藥量的輸入，根據(jù)病情保證液體能按需輸入。 輸液泵可對(duì)輸液過(guò)程中的氣泡、阻塞等異常情況進(jìn)行監(jiān)

11、測(cè)與報(bào)警以及輸液完畢的報(bào)警等，但如果過(guò)分依賴輸液泵監(jiān)測(cè)，也會(huì)導(dǎo)致不安全情況的發(fā)生。因此，在使用輸液泵的過(guò)程中應(yīng)正確使用和維護(hù)：輸液管正確安裝，軟管要確保徹底地卡在檢測(cè)器中；每輸注一瓶補(bǔ)液都應(yīng)設(shè)置總量，設(shè)置的總量不能超過(guò)輸入液量（最好減去排氣量）；連續(xù)工作時(shí)間較長(zhǎng)或出現(xiàn)反復(fù)報(bào)警時(shí)暫停用該輸液泵；輸液泵應(yīng)定期檢修和保養(yǎng)，以保證其正常運(yùn)行,靜脈輸液安全,21,輸液管道妥善固定 管道固定的目的：防脫管、堵管等意外事故發(fā)生，保證輸液順利進(jìn)行。 敷貼固定方法：穿刺外周靜脈者，穿刺成功后直接予敷貼覆蓋穿刺部位固定即可；中心靜脈置管者，穿刺成功后再消毒穿刺部位（消毒范圍必須大于敷貼表面積），外予無(wú)菌敷貼覆蓋固

12、定，敷貼應(yīng)為透明薄膜，可隨時(shí)觀察穿刺局部的情況，敷貼邊上應(yīng)標(biāo)識(shí)使用或更換的時(shí)間,靜脈輸液安全,22,危重病人由于病情危重常有幾條靜脈通路，而每一條靜脈通路進(jìn)入人體前幾乎都要匯入到中心靜脈導(dǎo)管，而匯入中心靜脈導(dǎo)管多采用頭皮針插在中心靜脈導(dǎo)管的肝素帽上才能輸液，頭皮針妥善固定才能保證輸液的順利進(jìn)行,靜脈輸液安全,23,頭皮針固定方法： 一是將頭皮針軟管反折，膠布固定于肝素帽上； 二是先固定頭皮針針翼，再將軟管固定于病人的皮膚上； 三是用膠布先固定針翼后交叉再固定于肝素帽上。如固定不牢固，頭皮針容易脫出，一方面浪費(fèi)藥液，另一方面容易造成銳器傷：刺傷病人和工作人員。 頭皮針與中心導(dǎo)管接口處的無(wú)菌處理：

13、予無(wú)菌治療巾包裹，形成相對(duì)無(wú)菌區(qū)域；治療巾更換：一般24 h，如潮濕、污染等立即換,靜脈輸液安全,24,靜脈輸液安全,25,保持輸液管道通暢 在輸液的過(guò)程中多巡視、觀察各種靜脈通路情況，發(fā)現(xiàn)異常馬上處理；各種靜脈管道應(yīng)位于其他所有管道如胃管、呼吸機(jī)管、吸痰管、血壓袖帶等管道的上方，不應(yīng)低于床的高度，保持相對(duì)潔凈。理順各種輸液管，不可幾條管道交結(jié)一起，這樣輸液管道容易折管、受壓、扭曲等,靜脈輸液安全,26,做好轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備工作 準(zhǔn)備充足的物品：輸液管、頭皮針、注射器、搶救用物等；理順各種靜脈管道，檢查管道連接是否緊密、固定是否牢固？關(guān)閉輸液泵，如輸液管不夠長(zhǎng)可在中心靜脈導(dǎo)管與輸液管之間連接一條延

14、長(zhǎng)管，增加活動(dòng)度，防止脫管。另：應(yīng)多準(zhǔn)備一袋液體，預(yù)備檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)予接瓶,轉(zhuǎn)送病人時(shí)的輸液安全,靜脈輸液安全,27,轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中 密切觀察病情，觀察液體滴注通暢情況、管道有無(wú)脫出、受壓、折管、扭曲等，發(fā)現(xiàn)異常馬上處理。如為瓶裝輸液，應(yīng)注意避免振蕩過(guò)激引起輸液瓶的碰撞而導(dǎo)致意外事故的發(fā)生,靜脈輸液安全,28,輸液反應(yīng)的觀察 藥物不良反應(yīng)的觀察 局部反應(yīng) 紅腫 皮疹 疼痛 過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏性休克 胃腸反應(yīng) 惡心 其他,靜脈輸液反應(yīng),靜脈輸液安全,29,規(guī)定需中心靜脈進(jìn)入的特殊藥物：如TPN（糖濃度10%）腐蝕性化療藥物 氯化鉀：靜脈泵入高濃度鉀時(shí)，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，并每2小時(shí)測(cè)一次血清鉀 胰島素：用

15、后30分鐘必須觀察并記錄有無(wú)低血糖反應(yīng) 影響血液動(dòng)力學(xué)藥物：如硝酸酯類，每1560分鐘監(jiān)測(cè)并記錄血壓及心率 有皮試要求的抗生素：首次使用，30分鐘內(nèi)觀察并記錄有無(wú)過(guò)敏反應(yīng),特殊藥物的規(guī)定,靜脈輸液安全,30,靜脈治療護(hù)士在工作中最常見(jiàn)的職業(yè)危害是發(fā)生血源性傳播性疾病。導(dǎo)致護(hù)士發(fā)生職業(yè)性血源性傳播疾病的主要途徑皮膚粘膜發(fā)生血液暴露和發(fā)生針刺性兩大類，其中以針刺傷為主，占了80%。研究證實(shí)，20多致病因子可以通過(guò)血液傳播，目前已確定的血液傳播疾病有乙肝、丙肝、艾滋病、埃博拉出血熱、梅毒、瘧疾等。其中以乙肝、丙肝、艾滋病的危害最大,靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù),靜脈輸液安全,31,常見(jiàn)的輸液管理制度包括：藥物皮試結(jié)果管理制定、過(guò)敏性藥物使用規(guī)范、特殊病人、特殊治療同意書、談話與簽字制度、相關(guān)護(hù)理文件管理規(guī)范、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告及藥品現(xiàn)場(chǎng)封存管理制度，特殊藥物使用警示制度、輸液反應(yīng)處理規(guī)范、各類輸液相關(guān)情況應(yīng)急處理預(yù)案、用藥宣教制度等,建立健全靜脈輸液的管理制度,靜脈輸液安全,32,逐漸完善證據(jù)系統(tǒng)管理,護(hù)士在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的同時(shí)，要加強(qiáng)護(hù)理證據(jù)的收集與管理。與靜脈輸液相關(guān)的證據(jù)主要包括：護(hù)理記錄、各類同意書，各類有護(hù)士簽名的治療執(zhí)行單等。對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)性高的操作必須有文字的記錄，如實(shí)施特殊治療（如化療）和特殊操作（如PICC）的