糖尿病及其他冠心病等危癥調(diào)脂治療課件

1、糖尿病及其他冠心病等危癥調(diào)脂治療,中南大學(xué) 湘雅二醫(yī)院 趙水平,CHD等危癥,發(fā)生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者同等。 10年內(nèi)患“硬性“（ 心肌梗死+ 冠脈死亡） CHD 20,冠心病等危癥,動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式 (周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病) 糖尿病 存在多項危險因素，估計10年內(nèi)患冠心病的危險性20,糖尿病對冠心病的影響,糖尿病者發(fā)生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明顯高于非糖尿病者（2倍）。 合并糖尿病的冠心病患者PTCA和CABG術(shù)后療效明顯差于非糖尿病者,糖尿病作為冠心病等危癥,10年內(nèi)患CHD危險 20% 患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心

2、肌梗死后死亡率高,7年心梗的風(fēng)險糖尿病合并心梗 心梗無糖尿病 = 糖尿病無心梗 無心梗和無糖尿病,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234,Mukamal KJ, et al. Diabetes Care. 2001;24:1422-1427,0,1,2,3,5,6,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存比例,年,糖尿病對心梗后長期生存的影響,僅有MI,僅有DM,DM+MI,4,糖尿病患者心血管并發(fā)癥影響因素,微血管病變與血糖升高程度明顯相關(guān)。 大血管病變與血糖的關(guān)系尚不確定。 2型糖尿病發(fā)生前心血管危險增加。 2型糖尿病的早期

3、診斷和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危險性。 顯然，糖尿病發(fā)生冠心病也是多因素所致,前瞻性研究糖尿病時血脂異常預(yù)測冠心病的可靠性并不一致,MRFIT：在糖尿病和非糖尿病，TC、吸煙、高血壓是心血管并發(fā)生癥的主要預(yù)測因素。 芬蘭研究：2型糖尿病，TG升高、HDL-C降低是冠心病的主要預(yù)測因素。 UKPDS：最重要的一項研究,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS,19771991 2693例2型糖尿病，無動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病，年齡2565歲，空腹血糖7mmol/L。所有資料齊全，追蹤觀察8年（中位時間）。 每3個月臨床隨訪一次。 觀察終點：冠心?。ㄖ滤佬曰蚍侵滤佬孕募」Ｋ阑蚺R床心絞痛伴心

4、電圖異常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死,UKPDS終點結(jié)果,冠心病 280例（10.4%) 致死性或非致死性心肌梗死 192例(7.1%) 致死性心肌梗死 79例(2.9,多因素分析后危險因素模式,冠心病風(fēng)險比估算,LDL-C 1mmol/L 1.57 (1.37-1.79) HDL-C 0.1mmol/L 0.15(0.08-0.22) SBP 10mm Hg 1.15(1.08-1.23) HbA1C 1% 1.11（1.02-1.20,述評,DM患者LDL 危險性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。 TG是冠心病的危險因素，但本研究中不是獨立的。 糖尿病患者冠心病的五大危

5、險因素：LDL-C ，HDL-C ，高血壓，高血糖，吸煙,LDL-C濃度是糖尿病者冠心病的最強(qiáng)預(yù)測指標(biāo),Strong Heart Study對4549位受試者（包括2034例糖尿病患者）進(jìn)行評估： LDL-C 10mg/dL，冠心病危險 12%。 HDL-C 10mg/dL，冠心病危險 22%。 Barbara V, et al. Arterioscler Thramb Vac Biol. 2000;20:830-835,Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444,每10,000 人/年的心血管死亡率,糖尿病非糖尿病,總

6、膽固醇 (mmol/L,0,20,40,60,80,100,120,140,4.7,4.7-5.1,5.2-5.7,5.8-6.2,6.3-6.7,6.8-7.2,7.3,160,膽固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危險性高于膽固醇水平高的非糖尿病患者,糖尿病時血脂代謝異常,TG升高，HDL-C降低 脂蛋白顆粒大小變化（小而密LDL、HDL） 脂代謝相關(guān)酶活性改變（LPL、HL） 膽固醇逆轉(zhuǎn)運障礙(CETP活性增強(qiáng)) 載脂蛋白糖化 脂蛋白氧化,他汀治療可使糖尿病患者獲得臨床益處,各個研究中計算風(fēng)險降低用的心血管終點事件，根據(jù)試驗不同而存在差別,4S研究結(jié)果,4444名受試者中有202例糖尿病患

7、者 進(jìn)行回顧性亞組分析發(fā)現(xiàn)辛伐他汀能夠降低糖尿病患者發(fā)生冠心病事件的危險性達(dá)55%，較非糖尿病者更為有效,0.60,0.70,0.80,0.90,1.00,4S研究: 糖尿病亞組總死亡率降低,存活比例,隨機(jī)化后年,P=0.08,P=0.001,糖尿病，辛伐他汀,糖尿病，安慰劑,非糖尿病，辛伐他汀,非糖尿病，安慰劑,29,43,4S:糖尿病亞組主要冠心病事件減少,無主要冠心病事件比例,隨機(jī)化后年,P=0.002,P=0.0001,糖尿病，辛伐他汀,糖尿病，安慰劑,非糖尿病，辛伐他汀,非糖尿病，安慰劑,32,55,Post-CABG: 積極強(qiáng)化降脂治療在糖尿病亞組的療效,明顯進(jìn)展移行術(shù)患者% 27

8、.043.30.4927.839.00.60 (0.20-1.19) (0.46-0.79) 血管移行術(shù)數(shù)量 1221041,2381,214 閉塞移行術(shù)患者 % 11.519.20.5410.416.00.61 (0.15-2.02) (0.41-0.92) 血管移行術(shù)數(shù)量 1221041,2381,214,治療治療,糖尿病非糖尿病,Hoogwerf BJ et al. Diabetes. 1999;48:1289-1294,相對危險 相對危險積極中度 (99% CI)積極中度(99% CI,心臟保護(hù)研究：糖尿病亞組研究,近 6000 名男性和女性糖尿病病人, 年齡 4080歲 1981 名

9、伴冠心病史 3982 名無冠心病史 隨機(jī)接受辛伐他汀 40 mg 或 安慰劑 平均隨訪 5年 目的評估無論基線膽固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化劑治療對伴或不伴冠心病的糖尿病患者的長期益處 主要終點首次主要冠脈事件* 和首次主要血管事件,非致死性心?；蚬诿}疾病性死亡 *主要冠脈事件、任何類型的中風(fēng)何冠脈或非冠脈血管重建術(shù) Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 20

10、02;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016,對既往無心血管疾病的糖尿病患的作用主要血管事件,0,5,10,15,5年發(fā)生主要血管事件的病人百分比 (,危險下降 33% (p=0.0003,安慰劑,n=1455,13.5,n=1457,9.3,辛伐他汀,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016,0,5,10,20,25,基線 LDL-C3.0 mmol/L,

11、20.9,15.7,n=1207,n=1219,基線 LDL-C3.0 mmol/L 無心血管疾病,11.1,8.0,n=668,n=675,5年發(fā)生主要血管事件的病人百分比 (,危險下降 27% (p=0.0007,危險下降 30% (p=0.05,15,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016,基線LDL-C水平,安慰劑 辛伐他汀,解讀,積極降脂對糖尿病患者有明確的益處。 糖尿病患者無論是否合并冠心病均可從降脂治療中獲益。 糖尿病合并冠心病后，發(fā)生心血管事件的危險性明顯

12、增加,東西方人群存在明顯差異，西方循證醫(yī)學(xué)給予我們很好的參考，但不能完全照搬到東方人群,東方人群 (CCSPS,西方人群 (WOS 、TexCAPS、4S、CARE、LIPID,差 別,血脂水平,CHD發(fā)病率 死亡率,膳食,遺傳基因,生活方式,中國冠心病二級預(yù)防研究 China Coronary Secondary Prevention Study(CCSPS) 糖尿病亞組分析,Zhao SP(趙水平), China Coronary Secondary Prevention Study (CCSPS). Xuezhikang, an extract of cholestin, reduces

13、 cardiovascular events in type 2 diabetes patients with coronary heart disease: subgroup analysis of patients with type 2 diabetes from China coronary secondary prevention study (CCSPS). J Cardiovasc Pharmacol. 2007 Feb;49(2):81-4,中國冠心病二級預(yù)防研究. 中華心血管病雜志2005年2月,33(2):109-115 CCSPS對合并糖尿病患者的干預(yù)結(jié)果分析. 中華心血

14、管病雜志2005年12月,33(12):1067-1070,研 究 設(shè) 計,雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照試驗 課題牽頭單位：阜外心血管病醫(yī)院 課題協(xié)作單位：全國19省市自治區(qū)66家醫(yī)療中心 觀察病例:入選總病例心肌梗死4870例.其中同時合并糖尿病591例，對照組285例，治療組306例 血脂康或安慰劑 0.6g bid 血清總膽固醇水平4.406.47mmol/L(170-250mg/dl)； 血清甘油三酯水平4.52mmol/L(400mg/dl) 隨診時間：平均4年，最長7年,糖尿病人群更易發(fā)生冠心病事件及死亡CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群事件發(fā)生情況比較,事 件 發(fā) 生 比 例 (,非

15、糖尿病人群,糖尿病人群,13.71,7.29,9.48,3.97,12.18,5.68,兩組比較*P0.0001,CCSPS血脂變化 (隨訪3.5年時測定,調(diào)脂療效確切 降低冠心病事件危險 45.1% 降低次要事件危險 31.1% 降低總死亡危險 33.0% 降低冠心病死亡危險 31.0% 降低急性心肌梗死事件危險 56.0% 降低PCI/CABG需求 33.3,CCSPS結(jié)果 (長期服用血脂康常規(guī)劑量的療效,糖尿病屬高危人群，治療后獲益更大CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群降低事件危險情況比較,危險降低率 (,非糖尿病人群,糖尿病人群,43.9,50.8,60.3,63.8,27.2,44

16、.1,30.2,44.1,CCSPS糖尿病亞組:長期服用血脂康的安全性,0.4019,8.50,26,6.67,19,BUN (ULN3,0.0711,6.86,21,2.46,7,Cr (ULN3,0.00,0,0.00,0,ULN10,0.00,0,0.00,0,ULN5,CK,0.6247,0.98,3,0.35,1,ALT (ULN3,例數(shù),例數(shù),p-值,治療組(n=306,對照組(n=285,指標(biāo),糖尿病患者血脂干預(yù)研究結(jié)果(包括亞組,試驗名稱 干預(yù)藥物 全部 糖尿病 例數(shù) 危險性 例數(shù) 危險性 一級干預(yù) HHS 諾衡 4000 40% 135 60% AF/Tex 洛伐他汀 660

17、5 40% 150 45% DAIS 非諾貝特 300 40% 二級干預(yù) CARE 普伐他汀 4159 22% 586 27% LIPID 普伐他汀 8232 15% 782 23% 4S 辛伐他汀 4444 32% 202 55% HPS 辛伐他汀 20536 24% 5963 22% CCSPS 血脂康 4870 45.1% 591 50.8,18,686例糖尿病患者的14項他汀隨機(jī)對照臨床研究的薈萃分析Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2008; 371: 11725,Statin therapy sh

18、ould be considered for all diabetic individuals who are at sufficiently high risk of vascular events,主要結(jié)果(一,43 年隨訪, 糖尿病患者發(fā)生3247例次主要心血管事件. 糖尿病患者LDL-C降低1mmol/L ，任何原因死亡減少9%，與非糖尿病者減少幅度（13% ）相似。心血管原因死亡減少13% (p=0008)；非心血管死亡無作用 。 糖尿病者主要血管事件減少21% , 與非糖尿病者相似,主要結(jié)果(二,糖尿病者心肌梗死或冠脈死亡減少 (22%，p00001)；冠脈重建術(shù)需求減少 (25%

19、， p00001),；中風(fēng)減少 (21%， p=00002). 糖尿病患者無論是否合并心血管病，降低LDL-C的療效類似。 他汀治療1000例糖尿病堅持 5年，可預(yù)防42例 發(fā)生主要心血管事件,2008年1月薈萃分析一：他汀用于DM的薈萃分析：再次顯示他汀在DM患者中的治療價值,18686例糖尿病患者，來自14個他汀臨床研究，平均隨訪3.4年,結(jié)果： LDL-C每降1mmol/L，全因死亡減少9%（P=0.02) 血管性死亡減少13%（P=0.001)， 非血管性死亡無顯著變化 LDL-C每降1mmol/L，主要血管事件減少21% 心?；蚬诿}死亡減少22% 冠脈血管重建需求減少25% 卒中減少

20、21%。 每治療1000例糖尿病患者，可挽救42個生命 建議：所有糖尿病有心血管事件的高?；颊呔鶓?yīng)使用他汀,Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117-25,美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(ACP) 2型糖尿病患者的臨床治療指南,2型糖尿病患者，不論有無心血管疾病，均應(yīng)接受降脂治療（最好應(yīng)用他汀類藥物） 開始藥物治療的起始血脂水平和治療目標(biāo)值： 未限定 應(yīng)接受至少一個中等劑量的他汀 開始他汀治療的起始血脂水平以及治療的目標(biāo)水平應(yīng)由醫(yī)生和患者共同決定,Snow V, et al. Ann Intern Med. 2004:140:644-649,脂蛋白類型: 致動脈粥樣硬化性脂質(zhì)異常

21、(高TG, 低HDL-C, sLDL顆粒) LDL-C目標(biāo): 100 mg/dL 基礎(chǔ)LDL-C130 mg/dL 大多數(shù)病人需服用降LDL-C藥物 基礎(chǔ)LDL-C100129 mg/dL 可考慮服用降LDL-C藥物 基礎(chǔ)TG: 200 mg/dL 非-HDL-C: 治療的次級目標(biāo),ATP III : 糖尿病脂質(zhì)異常,NCEP ATP III新補(bǔ)充 糖尿病患者LDL-C目標(biāo)值,LDL-C70mg/dL,已有心血管疾病的糖尿病患者,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239,NCEP ATP III 新補(bǔ)充強(qiáng)調(diào),Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239,對于高危（包括糖尿?。┖椭械雀呶；颊撸琇DL-C至少要比基線降低30-40,中國成人血脂異常防治指南（2007,LDL-C作為首要治療目標(biāo)