圍手術(shù)期管理知識講座課件

1、圍手術(shù)期管理知識講座,1,圍手術(shù)期知識講座Knowledge lecture of Perioperative Period,張麗敏 赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院,圍手術(shù)期管理知識講座,2,講授提綱,圍手術(shù)期管理知識講座,3,前 言,圍術(shù)期（perioperative period） 指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階段。 圍術(shù)期處理（management of perioperative period）是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項處理措施。 高度重視圍術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義,圍手術(shù)期管理知識講座,4,圍手術(shù)期管

2、理制度,1、制定制度目的 更好地落實術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。 2、制度具體內(nèi)容 根據(jù)圍手術(shù)期的三個階段，分為：術(shù)前管理、術(shù)中管理、術(shù)后管理。 3、特殊情況處理程序 圍手術(shù)期遇到一些特殊情況，需要進(jìn)行遵循一定程序，如：臨時改變治療方案或更改手術(shù)方式報告授權(quán)程序、術(shù)中緊急意外情況報告與處理程序,圍手術(shù)期管理知識講座,5,2.1.術(shù)前管理（1,1）凡是需要手術(shù)的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認(rèn)識、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等等。及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。 （2）經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及

3、手術(shù)時機(jī)，科主任要嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理原則根據(jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。術(shù)者（包括外請專家）親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。 （3）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論，并制定手術(shù)方案，同時填寫特殊手術(shù)申報表，主管院長簽字并上報醫(yī)務(wù)部備案。 （4）手術(shù)通知單應(yīng)由住院醫(yī)師和科主任統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員

4、）均需詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺順序排好,圍手術(shù)期管理知識講座,6,2.1.術(shù)前管理（2,5）擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需11點鐘前送至手術(shù)室；急診手術(shù)需術(shù)前電話通知手術(shù)室，30分鐘內(nèi)送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。 （6）麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房查看手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再決定麻醉方式，同時了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，如準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。 （7）手術(shù)病人一律實行術(shù)前確認(rèn)制度，未經(jīng)術(shù)前確認(rèn)不得實施任何麻醉和手術(shù)操作。手術(shù)部位核查：術(shù)前由術(shù)者在擬手術(shù)部位做標(biāo)記， 并請患者確認(rèn)，患者因病不能自行確認(rèn)的由家屬或關(guān)

5、系人確認(rèn)，沒有家屬或關(guān)系人的由術(shù)者和第一助手確認(rèn)。 （8）手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準(zhǔn)備后，由接病人的手術(shù)室工作人員與手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備已完成，所需文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）是否備妥，確認(rèn)完畢后共同簽署手術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)記錄將病人接往手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表后方可推入手術(shù)間。 （9）患者入手術(shù)間前，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在準(zhǔn)備間為患者脫去自身衣服，換上手術(shù)服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間,圍手術(shù)期管理知識講座,7,2.2.術(shù)中管理 （1,1）手術(shù)醫(yī)師須900前進(jìn)入手術(shù)室，如930未到，手術(shù)室有權(quán)取消本臺手術(shù)，接下一臺手術(shù)。如手

6、術(shù)醫(yī)師不具手術(shù)資質(zhì)，麻醉醫(yī)生可暫不施行麻醉，安排合理后再行手術(shù)。 （2）手術(shù)醫(yī)生進(jìn)手術(shù)室后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度，病人進(jìn)入手術(shù)室后，在麻醉及手術(shù)開始前，由術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士共同進(jìn)行最終確認(rèn)，確認(rèn)手術(shù)患者、手術(shù)部位、麻醉及手術(shù)方式。確認(rèn)完畢后共同簽署手術(shù)前最終確認(rèn)記錄。 （3）手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡迴護(hù)士按要求填寫手術(shù)安全核對表和手術(shù)風(fēng)險評估表。 （4）手術(shù)中如確需更改原定手術(shù)方案、術(shù)者術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)部或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意，同時認(rèn)真填寫術(shù)中改變術(shù)式知情同意書 （5） 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示

7、上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。 （6） 術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，病理結(jié)果由病理科直接傳回手術(shù)室電腦。 （7）術(shù)中急需用血，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)催促各環(huán)節(jié)爭分奪妙在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，化驗室必須配合以最快速度配血,圍手術(shù)期管理知識講座,8,2.2.術(shù)中管理 （2,8）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化。 （9）麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意語言交流嚴(yán)肅性，不

8、得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時刻注意尊重病人。 （10）局麻手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)生應(yīng)觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時須聽取術(shù)者意見。 （11）所有手術(shù)均應(yīng)盡可能派器械護(hù)士上臺，所有手術(shù)器械敷料必須清點數(shù)目。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否舒服，有無壓瘡及患者冷暖情況。術(shù)中不得離開手術(shù)間。 （12）手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔(dān)架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進(jìn)手術(shù)室需戴口罩、帽子，鞋套、穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。 （13）全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。 （14）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅

9、認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,圍手術(shù)期管理知識講座,9,2.3.術(shù)后管理,1）術(shù)畢巡回護(hù)士提前通知相關(guān)科室做好接受病人準(zhǔn)備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師、巡回護(hù)士將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。 （2）術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由術(shù)者開具或按術(shù)者意見經(jīng)治醫(yī)生開具。 （3）破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全病人、器官移植、心臟手術(shù)病人原則上術(shù)后先送 ICU ，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。 （4）手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士應(yīng)床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除，各種管道

10、是否通暢，引流情況要記錄。 （5）麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或ICU）。并對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。 （6）凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者（包括外請專家）應(yīng)在病人術(shù)后及時查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。 （7）手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人招喚。術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，術(shù)者及主任要親自查房。 （8）手術(shù)結(jié)束后，

11、術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待，手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過程，病灶情況，術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容,圍手術(shù)期管理知識講座,10,3.1.臨時改變治療方案或更改手術(shù)方式報告授權(quán)程序,若臨床治療或手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與原定方案有明顯改變，則由現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則上報科主任、醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)，得到指示胡，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)治療或手術(shù)。 3.2.術(shù)中緊急意外情況報告與處理程序 (一)緊急

12、情況報告 1.在手術(shù)過程中出現(xiàn)緊急情況，立即向麻醉科主任及手術(shù)手術(shù)室護(hù)士長報告； 2.由巡回護(hù)士及麻醉醫(yī)師設(shè)法盡快傳呼有關(guān)會診人員。情況緊急者，應(yīng)同時報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。 3.術(shù)中會診由在場有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或職位高的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，制定有關(guān)人員做好記錄或術(shù)后補(bǔ)記。 （二）醫(yī)務(wù)部 1.在接到手術(shù)室緊急意外情況的報告后應(yīng)立即趕到現(xiàn)場。 2.根據(jù)現(xiàn)場情況，通知院內(nèi)其他科室協(xié)助處理緊急意外情況（如：術(shù)中緊急用血通知血庫緊急調(diào)配新鮮血）。 3.緊急意外情況解決后，醫(yī)務(wù)部認(rèn)真分析、評估對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行獎懲。 （三）其他相關(guān)科室 其他相關(guān)科室在收到術(shù)中緊急意外情況的通知后，應(yīng)根據(jù)事態(tài)優(yōu)先處理，不得無故拖延,圍手術(shù)期管理知識

13、講座,11,圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容,圍手術(shù)期管理知識講座,12,第1節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,圍手術(shù)期管理知識講座,13,術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation）指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。 手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類） 急癥手術(shù)（emergency operation） 限期手術(shù)（confine operation） 擇期手術(shù)（selective operation,圍手術(shù)期管理知識講座,14,一）一般準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備 外科手術(shù)都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良 心 理，尤其

14、是年老和年幼患者，需進(jìn)行心理疏導(dǎo)。 生理準(zhǔn)備 適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)體位等 輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100gL,圍手術(shù)期管理知識講座,15,預(yù)防感染： 采取措施、提高患者的體質(zhì)； 及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶； 禁止罹患感染者與患者接觸； 手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則； 符合以下條件時，預(yù)防性應(yīng)用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù) 胃腸道手術(shù) 操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù) 開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng) 癌腫手術(shù) 涉及大血管的手術(shù) 需要植入人工制品的手術(shù) 器官移植術(shù),圍手術(shù)期管理知識講座,16,胃腸道準(zhǔn)備： 成人術(shù)前12小

15、時禁食，4小時禁飲； 以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管： 胃腸道手術(shù) 對胃腸道干擾較大的腹部手術(shù) 特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ住⒓毙砸认傺椎龋?幽門梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天 結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前3天進(jìn)流食、 口服腸道制菌藥物， 術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸,圍手術(shù)期管理知識講座,17,其他： 手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）； 手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠； 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮延期手術(shù)； 估計手術(shù)時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)需置導(dǎo)尿管； 如患者有活動性義齒、首飾，應(yīng)予取下,圍手術(shù)期管理知識講座,18,二

16、）特殊準(zhǔn)備 營養(yǎng)不良 常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。 術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機(jī)體與組織的抗感染能力。 擇期手術(shù) 者，最好能在術(shù)前一周補(bǔ)充營養(yǎng)。 術(shù)前貧血的適度糾正 Hb 100g/L可不輸血,圍手術(shù)期管理知識講座,19,高血壓 注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。 血壓在160/100mmHg以下，可不作特殊準(zhǔn)備。 血壓過高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。 原有高血壓患者，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高，應(yīng)與麻醉師共同抉擇，必要時手術(shù)延期,圍手術(shù)期管理知識講座,20,心臟病 大多數(shù)手術(shù)耐受

17、力良好。 以下情況成為非心臟手術(shù)的禁忌證： 6月內(nèi)的心梗、不穩(wěn)定或進(jìn)展型心絞痛、心衰失代償； 嚴(yán)重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴(yán)重的高血壓心臟病。 不同心臟病類型，患者手術(shù)耐受力不同： 耐受力良好：非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病 耐受力較差：冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯 耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭 注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。 心率失常區(qū)別對待。 急性心梗發(fā)病后6個月內(nèi)不作擇期手術(shù)，持續(xù)穩(wěn)定6個月以上，良好的監(jiān)護(hù)下手術(shù)。 心力衰竭控制34周后，再施行手術(shù),圍手術(shù)期管理知識講座,21,呼吸功能障礙 有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血氣分析、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖

18、等。 吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽。 針對肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改善肺功能。 麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。 急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后12周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉,圍手術(shù)期管理知識講座,22,肝疾病 常規(guī)肝功能檢查，初步評價肝臟功能。 吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率（ICGR15）評估肝儲備功能（ICGR1540%，手術(shù)耐受力顯著削弱） 肝功能損害嚴(yán)重者，除急癥搶救外多不宜手術(shù)；經(jīng)過較長時間準(zhǔn)備，肝功好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。 積極保肝、支持治療,圍手術(shù)期管理知識講座,23,腎疾病 常規(guī)化驗了解患者的術(shù)前腎功能狀況

19、。 據(jù)24小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。 輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)； 重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能,圍手術(shù)期管理知識講座,24,糖尿病 控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。 有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。 大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.611.2mmol/L) ,此時尿糖+。 手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。 胰島素的用法與用量 應(yīng)用長效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每46小時1次。 術(shù)前先測空腹血糖，后開

20、始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/32/3作皮下注射。 術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。 術(shù)后據(jù)尿糖（46小時一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U,圍手術(shù)期管理知識講座,25,腎上腺皮質(zhì)功能不全 除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療12周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能會有不同程度的抑制。 術(shù)前2日開始用氫化考的松，每日100mg。 第3日即手術(shù)當(dāng)天，給300mg。 術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)(低血壓)情況，決定激素用量及停藥時間,圍手術(shù)期管理知識講座,2

21、6,免疫功能缺陷 許多情況會引起免疫功能缺陷：各種感染.營養(yǎng)不良.惡性腫瘤.結(jié)締組織病.衰老.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病.長期使用腎上腺皮質(zhì)激素.某些抗生素.抗腫瘤藥物.放療以及外科手術(shù)等 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的治療：加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，免疫補(bǔ)償治療。 艾滋病（AIDS） 是一種以T淋巴細(xì)胞免疫功能受損為特征的病毒性傳染病。 免疫補(bǔ)償應(yīng)以增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能為主。 同時應(yīng)加強(qiáng)患者的隔離和消毒措施，防止傳染。 可根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)決定是否手術(shù): 大于500/l, 積極地給予手術(shù)治療 200-500/l之間,可行中等手術(shù),術(shù)后抗菌治療 小于200/l的患者, 以保守治療為主,圍手術(shù)期管理知識講

22、座,27,艾滋病患者： 老年患者 由于臟器衰老、伴隨病增多，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)更加廣泛、充分、全面、細(xì)致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能。 合理應(yīng)用抗生素預(yù)治感染；圍術(shù)期用藥要考慮到老年特點。 營養(yǎng)不良及水和電解質(zhì)平衡失常的補(bǔ)充量盡可能計算精確，注意靜脈輸液不要過量,圍手術(shù)期管理知識講座,28,妊娠患者 應(yīng)該有外科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生共同參與。 應(yīng)密切注意并采取積極措施防治可能會出現(xiàn)的流產(chǎn)或早產(chǎn)。 如允許手術(shù)時機(jī)選擇，妊娠中期相對安穩(wěn)。 如情況允許，術(shù)前查體盡可能全面（特別是心.腎.肺和肝等）。 需要禁食者從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，尤其是糖類和氨基酸，以保證胎兒的正常發(fā)育。 確有必要時允許作放射診斷，輻射量

23、盡可能小.加強(qiáng)保護(hù)。 必須用藥時，盡量避免使用對孕婦.胎兒影響較大的藥物。 總則：母體為主，兼顧胎兒，爭取母胎均平安。 如不能兼顧，對胎兒的考慮居次要地位,圍手術(shù)期管理知識講座,29,三）會診和術(shù)前小結(jié) 會診 會診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個重要環(huán)節(jié) 存在以下情況下時有必要進(jìn)行術(shù)前會診： 有醫(yī)學(xué)法律的重要性時 治療意見有分歧 手術(shù)危險性極大 患者存在其他?？萍膊』虍惓?術(shù)前的常規(guī)麻醉科會診 患者及其家屬的要求,圍手術(shù)期管理知識講座,30,術(shù)前小結(jié)(應(yīng)包括以下內(nèi)容) 術(shù)前診斷, 診斷依據(jù)(包括鑒別診斷) 手術(shù)指征 擬行手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中注意事項(手術(shù)步驟.解剖關(guān)系.手術(shù)難點等) 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)

24、防處理 麻醉選擇 手術(shù)日期 手術(shù)者,圍手術(shù)期管理知識講座,31,第2節(jié) 術(shù)后處理,圍手術(shù)期管理知識講座,32,術(shù)后處理（postoperative management） 針對麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)生理功能，促使患者早日恢復(fù) 手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，患者應(yīng)由專門訓(xùn)練人員在有特殊設(shè)備的蘇醒室內(nèi)，按特定程序進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù).嚴(yán)密觀察；麻醉.外科和護(hù)理人員密切協(xié)作，各司其職。 心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時(一般需13小時)，患者可離開蘇醒室。 需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護(hù)，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護(hù)的患者，均須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU,圍手術(shù)期管理知識講

25、座,33,一）體位 患者體位應(yīng)根據(jù)麻醉.患者的全身狀況.術(shù)式及疾病性質(zhì)等選擇，使患者感到舒適和便于活動。 （二）監(jiān)護(hù)（基本監(jiān)護(hù)項目有以下幾個方面） 生命體征 血壓.脈搏.呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。 中心靜脈壓 術(shù)中如有大量失血或失液,術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測。 體液平衡 中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量。 以評估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。 止血和凝血 加強(qiáng)監(jiān)測.及時發(fā)現(xiàn)。必要時,進(jìn)行血常規(guī).凝 血系列以及纖溶項目檢查，明確出血的原因。 其他項目 根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定,圍手術(shù)期管理知識講座,34,三）活動和起床 患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動(特殊情況例外)。 活動量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加

26、。 患者清醒.麻醉消失,盡早鼓勵和協(xié)助患者在床上活動。 術(shù)后早期，患者活動需要醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)和幫助。 深呼吸.四肢主動活動及間歇翻身,有利于促進(jìn)靜脈回流。 鼓勵患者咳嗽.排痰。 手術(shù)后第13天，可酌情離床活動,圍手術(shù)期管理知識講座,35,四）飲食和輸液1 非腹部手術(shù) (視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定) 局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應(yīng)輕,術(shù)后即可進(jìn)食； 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后36小時可進(jìn)食； 全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應(yīng)消失后,方可進(jìn)食。 手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者,24天后方可進(jìn)食,圍手術(shù)期管理知識講座,36,四）飲食和輸液 2 腹部手術(shù) 尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁

27、食2448小時。 待腸道蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。 攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等 持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持,圍手術(shù)期管理知識講座,37,五）引流物的處理 常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等 具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。 經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負(fù)壓吸引。及時換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。 引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定,圍手術(shù)期管理知識講座,38,六）縫線拆除和切口的愈合記錄 縫線的拆除時

28、間 根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定： 頭、面、頸部術(shù)后45天拆線， 下腹部、會陰部67天， 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長)， 減張縫線14天， 青少年患者時間可適當(dāng)縮短， 年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲， 可先間隔拆線，12天后再將剩余縫線拆除,圍手術(shù)期管理知識講座,39,切口分三類（初期完全縫合） 清潔切口，用“”表示 可能污染切口，“”表示 污染切口，用“”表示,愈合分三級 甲級愈合，愈合優(yōu)良，用 “甲”表示 乙級愈合，有炎癥反應(yīng)，“乙” 表示 丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示,切口愈合記錄 如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“甲” 胃

29、大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“乙” 闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“甲,圍手術(shù)期管理知識講座,40,疼痛 與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受度等因素有關(guān)。 24h內(nèi)最劇烈，23d后明顯減輕。 3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查,及時處理。 處理原則: 教患者學(xué)會咳嗽.翻身.活動肢體的正確方法（減少切口張力）。 必要時口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。 大手術(shù)后l2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時46小時可重復(fù)使用。 大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵,七）各種不適的處理 1,圍手術(shù)期管理知識講座,41,發(fā)熱 術(shù)后2

30、4小時以內(nèi)升高幅度在1.0左右，稱為吸收熱 術(shù)后36天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部） 發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)注意排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。 處理原則： 一般行對癥處理：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫。 針對性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確診斷并作相應(yīng)治療,七）各種不適的處理 2,圍手術(shù)期管理知識講座,42,惡心、嘔吐 常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止。 也可見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。 腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。 處理原則： 對癥治療 可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。 應(yīng)盡早查明原

31、因，進(jìn)行針對性處理。 有胃潴留時應(yīng)予胃腸減壓,七）各種不適的處理 3,圍手術(shù)期管理知識講座,43,腹脹 早期腹脹常為胃腸蠕動受抑制所致，一般可自行緩解。 術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內(nèi)疝等所引起的機(jī)械性腸梗阻），應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。 嚴(yán)重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大，故需及時處理。 處理原則： 持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。 非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用新斯的明等肌肉注射促進(jìn)腸蠕動。 腹腔內(nèi)感染，或機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無效，常需再次手術(shù),七）各種不適的處理 4,圍手術(shù)期管理知識講座,44,呃逆 多為暫時性，但

32、有時可為頑固性。 可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。 處理原則： 一般措施：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用等。 上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時處理。 未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉,七）各種不適的處理 5,圍手術(shù)期管理知識講座,45,尿潴留 常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習(xí)慣在床上排尿等。 術(shù)后68小時未排尿,或尿量甚少.次數(shù)頻繁，提示尿潴留。 處理原則： 安定患者情緒，消除患者顧慮。 如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。 下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥

33、解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮促使患者自行排尿。 如無效，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)。 一次導(dǎo)尿量超過500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管l2天。 腹會陰手術(shù)導(dǎo)尿管應(yīng)至少放置45天,七）各種不適的處理 6,圍手術(shù)期管理知識講座,46,第3節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的處理,圍手術(shù)期管理知識講座,47,術(shù)后并發(fā)癥（postoperative complications） 指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機(jī)體造成的擾亂或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。 絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。 術(shù)前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應(yīng)準(zhǔn)備有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)后并發(fā)癥可分為二類： 各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，有其共

34、性. 與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥 (相應(yīng)章節(jié)介紹,圍手術(shù)期管理知識講座,48,出血 原因：術(shù)中止血不完善、原痙攣的小 動脈斷端舒張.結(jié)扎線脫落等. 診斷 ：可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。只有通過密切的臨床觀察，必要時進(jìn)行穿刺。 處理原則： 預(yù)防為主(術(shù)中嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查，保證沒有出血點)。 一旦確診，保守治療無效應(yīng)緊急手術(shù)止血,圍手術(shù)期管理知識講座,49,切口感染 原因: 細(xì)菌侵入，血腫.異物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。 臨床表現(xiàn) ：術(shù)后34天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細(xì)胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動感。必要時局部穿刺.或拆除部分縫線撐開傷口可確診。分泌液作細(xì)菌學(xué)檢查。 預(yù)防： 術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血； 加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)患者抗感染能力。 治療： 早期炎癥者，應(yīng)用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。 膿腫形成者，應(yīng)切開引流，創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合,圍手術(shù)期管理知識講座,50,切口裂開 影響因素：很多，但不外乎兩大類全身因素和局部因素 常發(fā)生于術(shù)后l周左右，在一次突然用力時?？煞譃槿珜恿验_和部分裂開。 預(yù)防： 發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線； 應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口； 及時處理腹脹； 患者咳嗽時最好平臥，減輕咳嗽時驟然增加的腹內(nèi)壓力；