圍手術期管理知識講座課件

1、圍手術期管理知識講座,1,圍手術期知識講座Knowledge lecture of Perioperative Period,張麗敏 赤峰學院附屬醫(yī)院,圍手術期管理知識講座,2,講授提綱,圍手術期管理知識講座,3,前 言,圍術期（perioperative period） 指從確定手術治療時起，至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。包括手術前、手術中、手術后三個階段。 圍術期處理（management of perioperative period）是指以手術為中心而進行的各項處理措施。 高度重視圍術期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義,圍手術期管理知識講座,4,圍手術期管

2、理制度,1、制定制度目的 更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。 2、制度具體內容 根據(jù)圍手術期的三個階段，分為：術前管理、術中管理、術后管理。 3、特殊情況處理程序 圍手術期遇到一些特殊情況，需要進行遵循一定程序，如：臨時改變治療方案或更改手術方式報告授權程序、術中緊急意外情況報告與處理程序,圍手術期管理知識講座,5,2.1.術前管理（1,1）凡是需要手術的病人，各級醫(yī)生應嚴格掌握手術適應癥，熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等等。及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。 （2）經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術及

3、手術時機，科主任要嚴格按照手術分級管理原則根據(jù)各級醫(yī)生手術權限安排手術。術者（包括外請專家）親自與病人或家屬術前談話，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂并與病人及家屬共同完成手術同意書簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構管理條例相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。 （3）主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論，并制定手術方案，同時填寫特殊手術申報表，主管院長簽字并上報醫(yī)務部備案。 （4）手術通知單應由住院醫(yī)師和科主任統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員

4、）均需詳細、準確填寫到位，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好,圍手術期管理知識講座,6,2.1.術前管理（2,5）擇期手術，手術通知單需11點鐘前送至手術室；急診手術需術前電話通知手術室，30分鐘內送手術通知單，并標明“急”字。 （6）麻醉醫(yī)生須于手術前日親臨病房查看手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。 （7）手術病人一律實行術前確認制度，未經(jīng)術前確認不得實施任何麻醉和手術操作。手術部位核查：術前由術者在擬手術部位做標記， 并請患者確認，患者因病不能自行確認的由家屬或關

5、系人確認，沒有家屬或關系人的由術者和第一助手確認。 （8）手術當日病人作好術前準備后，由接病人的手術室工作人員與手術醫(yī)師共同確認手術前準備已完成，所需文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）是否備妥，確認完畢后共同簽署手術前準備確認記錄將病人接往手術室，手術室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表后方可推入手術間。 （9）患者入手術間前，手術室護士應在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間,圍手術期管理知識講座,7,2.2.術中管理 （1,1）手術醫(yī)師須900前進入手術室，如930未到，手術室有權取消本臺手術，接下一臺手術。如手

6、術醫(yī)師不具手術資質，麻醉醫(yī)生可暫不施行麻醉，安排合理后再行手術。 （2）手術醫(yī)生進手術室后必須遵循手術室管理規(guī)章制度，病人進入手術室后，在麻醉及手術開始前，由術者、麻醉師、手術/巡回護士共同進行最終確認，確認手術患者、手術部位、麻醉及手術方式。確認完畢后共同簽署手術前最終確認記錄。 （3）手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡迴護士按要求填寫手術安全核對表和手術風險評估表。 （4）手術中如確需更改原定手術方案、術者術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務部或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意，同時認真填寫術中改變術式知情同意書 （5） 核查術中植入的假體材料、器材標示

7、上的信息及效期，條形碼應貼在手術護理記錄單的背面。 （6） 術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，病理結果由病理科直接傳回手術室電腦。 （7）術中急需用血，巡回護士負責催促各環(huán)節(jié)爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度配血,圍手術期管理知識講座,8,2.2.術中管理 （2,8）手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。嚴密監(jiān)視生命體征變化。 （9）麻醉醫(yī)生及手術間內所有醫(yī)護人員應注意語言交流嚴肅性，不

8、得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。 （10）局麻手術中，手術醫(yī)生必須經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)生應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時須聽取術者意見。 （11）所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷料必須清點數(shù)目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服，有無壓瘡及患者冷暖情況。術中不得離開手術間。 （12）手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，鞋套、穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。 （13）全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。 （14）凡參加手術的工作人員，要嚴肅

9、認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范,圍手術期管理知識講座,9,2.3.術后管理,1）術畢巡回護士提前通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師、巡回護士將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。 （2）術后醫(yī)囑應由術者開具或按術者意見經(jīng)治醫(yī)生開具。 （3）破壞性較大手術病人，術后生命體征不穩(wěn)定或術前評估合并臟器功能不全病人、器官移植、心臟手術病人原則上術后先送 ICU ，待生命體征平穩(wěn)后轉回病房。 （4）手術室護士與病房護士應床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除，各種管道

10、是否通暢，引流情況要記錄。 （5）麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或ICU）。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。 （6）凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者（包括外請專家）應在病人術后及時查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。 （7）手術當晚值班醫(yī)生要主動巡視手術病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人招喚。術后生命體征不穩(wěn)定病人，術者及主任要親自查房。 （8）手術結束后，

11、術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待，手術記錄應由主刀醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程，病灶情況，術中病情變化及處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容,圍手術期管理知識講座,10,3.1.臨時改變治療方案或更改手術方式報告授權程序,若臨床治療或手術過程中發(fā)現(xiàn)與原定方案有明顯改變，則由現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則上報科主任、醫(yī)教科或院領導，得到指示胡，還應向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)治療或手術。 3.2.術中緊急意外情況報告與處理程序 (一)緊急

12、情況報告 1.在手術過程中出現(xiàn)緊急情況，立即向麻醉科主任及手術手術室護士長報告； 2.由巡回護士及麻醉醫(yī)師設法盡快傳呼有關會診人員。情況緊急者，應同時報告有關領導。 3.術中會診由在場有關領導或職位高的醫(yī)師負責組織，制定有關人員做好記錄或術后補記。 （二）醫(yī)務部 1.在接到手術室緊急意外情況的報告后應立即趕到現(xiàn)場。 2.根據(jù)現(xiàn)場情況，通知院內其他科室協(xié)助處理緊急意外情況（如：術中緊急用血通知血庫緊急調配新鮮血）。 3.緊急意外情況解決后，醫(yī)務部認真分析、評估對相關責任人進行獎懲。 （三）其他相關科室 其他相關科室在收到術中緊急意外情況的通知后，應根據(jù)事態(tài)優(yōu)先處理，不得無故拖延,圍手術期管理知識

13、講座,11,圍術期處理包括以下內容,圍手術期管理知識講座,12,第1節(jié) 術前準備,圍手術期管理知識講座,13,術前準備（preoperative preparation）指針對患者的術前全面檢查結果及預期施行的手術方式，采取相應的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術。 手術種類（按照其期限性，可分為三類） 急癥手術（emergency operation） 限期手術（confine operation） 擇期手術（selective operation,圍手術期管理知識講座,14,一）一般準備 心理準備 外科手術都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良 心 理，尤其

14、是年老和年幼患者，需進行心理疏導。 生理準備 適應性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術體位等 輸血和補液：手術前配血、糾正水電解質酸堿平衡失調及糾正貧血（一般應達到血色素100gL,圍手術期管理知識講座,15,預防感染： 采取措施、提高患者的體質； 及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶； 禁止罹患感染者與患者接觸； 手術中嚴格遵循無菌技術原則； 符合以下條件時，預防性應用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術 胃腸道手術 操作時間長、創(chuàng)面大的手術 開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng) 癌腫手術 涉及大血管的手術 需要植入人工制品的手術 器官移植術,圍手術期管理知識講座,16,胃腸道準備： 成人術前12小

15、時禁食，4小時禁飲； 以下情況，術前應放置胃管： 胃腸道手術 對胃腸道干擾較大的腹部手術 特殊疾?。毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎等） 幽門梗阻患者術前應洗胃并胃腸減壓數(shù)天 結腸或直腸手術患者應進行腸道準備： 術前3天進流食、 口服腸道制菌藥物， 術前1天服用瀉藥，術前晚清潔灌腸,圍手術期管理知識講座,17,其他： 手術前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）； 手術前夜，認真檢查手術前準備，必要時應用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠； 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮延期手術； 估計手術時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術需置導尿管； 如患者有活動性義齒、首飾，應予取下,圍手術期管理知識講座,18,二

16、）特殊準備 營養(yǎng)不良 常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。 術前應糾正低蛋白血癥、貧血、負氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。 擇期手術 者，最好能在術前一周補充營養(yǎng)。 術前貧血的適度糾正 Hb 100g/L可不輸血,圍手術期管理知識講座,19,高血壓 注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。 血壓在160/100mmHg以下，可不作特殊準備。 血壓過高者，術前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。 原有高血壓患者，進入手術室血壓急驟升高，應與麻醉師共同抉擇，必要時手術延期,圍手術期管理知識講座,20,心臟病 大多數(shù)手術耐受

17、力良好。 以下情況成為非心臟手術的禁忌證： 6月內的心梗、不穩(wěn)定或進展型心絞痛、心衰失代償； 嚴重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴重的高血壓心臟病。 不同心臟病類型，患者手術耐受力不同： 耐受力良好：非發(fā)紺型先天性心臟病、風濕性和高血壓心臟病 耐受力較差：冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導阻滯 耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭 注意糾正水、電解質失調。 心率失常區(qū)別對待。 急性心梗發(fā)病后6個月內不作擇期手術，持續(xù)穩(wěn)定6個月以上，良好的監(jiān)護下手術。 心力衰竭控制34周后，再施行手術,圍手術期管理知識講座,21,呼吸功能障礙 有肺功能不全的患者，術前應作血氣分析、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖

18、等。 吸煙者，需停止吸煙2周，練習深呼吸和咳嗽。 針對肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應措施，改善肺功能。 麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后才施行手術。 急性呼吸道感染，擇期手術應推遲至治愈后12周；急癥手術，應用抗生素、避免吸入麻醉,圍手術期管理知識講座,22,肝疾病 常規(guī)肝功能檢查，初步評價肝臟功能。 吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率（ICGR15）評估肝儲備功能（ICGR1540%，手術耐受力顯著削弱） 肝功能損害嚴重者，除急癥搶救外多不宜手術；經(jīng)過較長時間準備，肝功好轉后方可手術。 積極保肝、支持治療,圍手術期管理知識講座,23,腎疾病 常規(guī)化驗了解患者的術前腎功能狀況

19、。 據(jù)24小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。 輕、中度損害者，經(jīng)過內科適當處理，一般能較好地耐受手術； 重度損害者只要有效的透析療法保護，可相當安全地耐受手術，但手術前應最大限度地改善腎功能,圍手術期管理知識講座,24,糖尿病 控制血糖,糾正水.電解質和酸堿平衡失調,改善營養(yǎng)狀況。 有污染的手術，術前使用抗生素。 大手術患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.611.2mmol/L) ,此時尿糖+。 手術應在當日盡早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。 胰島素的用法與用量 應用長效或口服降糖藥者，術前均改為普通胰島素，每46小時1次。 術前先測空腹血糖，后開

20、始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/32/3作皮下注射。 術中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。 術后據(jù)尿糖（46小時一次）調整胰島素用量，如尿糖為+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應增加4U,圍手術期管理知識講座,25,腎上腺皮質功能不全 除慢性腎上腺皮質功能不全者外，正用激素治療或近期內曾用激素治療12周者，腎上腺皮質功能可能會有不同程度的抑制。 術前2日開始用氫化考的松，每日100mg。 第3日即手術當天，給300mg。 術中、術后根據(jù)應激反應(低血壓)情況，決定激素用量及停藥時間,圍手術期管理知識講座,2

21、6,免疫功能缺陷 許多情況會引起免疫功能缺陷：各種感染.營養(yǎng)不良.惡性腫瘤.結締組織病.衰老.內分泌系統(tǒng)疾病.長期使用腎上腺皮質激素.某些抗生素.抗腫瘤藥物.放療以及外科手術等 術前應進行必要的治療：加強營養(yǎng)，糾正貧血，預防性應用抗生素，免疫補償治療。 艾滋病（AIDS） 是一種以T淋巴細胞免疫功能受損為特征的病毒性傳染病。 免疫補償應以增強細胞免疫功能為主。 同時應加強患者的隔離和消毒措施，防止傳染。 可根據(jù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)決定是否手術: 大于500/l, 積極地給予手術治療 200-500/l之間,可行中等手術,術后抗菌治療 小于200/l的患者, 以保守治療為主,圍手術期管理知識講

22、座,27,艾滋病患者： 老年患者 由于臟器衰老、伴隨病增多，術前準備應更加廣泛、充分、全面、細致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能。 合理應用抗生素預治感染；圍術期用藥要考慮到老年特點。 營養(yǎng)不良及水和電解質平衡失常的補充量盡可能計算精確，注意靜脈輸液不要過量,圍手術期管理知識講座,28,妊娠患者 應該有外科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生共同參與。 應密切注意并采取積極措施防治可能會出現(xiàn)的流產(chǎn)或早產(chǎn)。 如允許手術時機選擇，妊娠中期相對安穩(wěn)。 如情況允許，術前查體盡可能全面（特別是心.腎.肺和肝等）。 需要禁食者從靜脈補充營養(yǎng)，尤其是糖類和氨基酸，以保證胎兒的正常發(fā)育。 確有必要時允許作放射診斷，輻射量

23、盡可能小.加強保護。 必須用藥時，盡量避免使用對孕婦.胎兒影響較大的藥物。 總則：母體為主，兼顧胎兒，爭取母胎均平安。 如不能兼顧，對胎兒的考慮居次要地位,圍手術期管理知識講座,29,三）會診和術前小結 會診 會診是術前準備的一個重要環(huán)節(jié) 存在以下情況下時有必要進行術前會診： 有醫(yī)學法律的重要性時 治療意見有分歧 手術危險性極大 患者存在其他?？萍膊』虍惓?術前的常規(guī)麻醉科會診 患者及其家屬的要求,圍手術期管理知識講座,30,術前小結(應包括以下內容) 術前診斷, 診斷依據(jù)(包括鑒別診斷) 手術指征 擬行手術 術前準備 術中注意事項(手術步驟.解剖關系.手術難點等) 術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預

24、防處理 麻醉選擇 手術日期 手術者,圍手術期管理知識講座,31,第2節(jié) 術后處理,圍手術期管理知識講座,32,術后處理（postoperative management） 針對麻醉殘余作用及手術創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復生理功能，促使患者早日恢復 手術后數(shù)小時內，患者應由專門訓練人員在有特殊設備的蘇醒室內，按特定程序進行系統(tǒng)監(jiān)護.嚴密觀察；麻醉.外科和護理人員密切協(xié)作，各司其職。 心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復正常時(一般需13小時)，患者可離開蘇醒室。 需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護的患者，均須轉入重癥監(jiān)護治療病房(ICU,圍手術期管理知識講

25、座,33,一）體位 患者體位應根據(jù)麻醉.患者的全身狀況.術式及疾病性質等選擇，使患者感到舒適和便于活動。 （二）監(jiān)護（基本監(jiān)護項目有以下幾個方面） 生命體征 血壓.脈搏.呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。 中心靜脈壓 術中如有大量失血或失液,術后早期應監(jiān)測。 體液平衡 中等及較大手術，術后詳細記錄液體出入量。 以評估體液平衡和指導補液。 止血和凝血 加強監(jiān)測.及時發(fā)現(xiàn)。必要時,進行血常規(guī).凝 血系列以及纖溶項目檢查，明確出血的原因。 其他項目 根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術情況決定,圍手術期管理知識講座,34,三）活動和起床 患者術后，原則上應該早期活動(特殊情況例外)。 活動量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加

26、。 患者清醒.麻醉消失,盡早鼓勵和協(xié)助患者在床上活動。 術后早期，患者活動需要醫(yī)護人員給予指導和幫助。 深呼吸.四肢主動活動及間歇翻身,有利于促進靜脈回流。 鼓勵患者咳嗽.排痰。 手術后第13天，可酌情離床活動,圍手術期管理知識講座,35,四）飲食和輸液1 非腹部手術 (視手術大小、麻醉方法和患者反應決定) 局麻、體表或肢體手術,全身反應輕,術后即可進食； 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術后36小時可進食； 全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應消失后,方可進食。 手術范圍較大，全身反應明顯者,24天后方可進食,圍手術期管理知識講座,36,四）飲食和輸液 2 腹部手術 尤其是胃腸道術后，一般需禁

27、食2448小時。 待腸道蠕動恢復、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質飲食逐步過渡到普通飲食。 攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補充水、葡萄糖、電解質、維生素等 持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持,圍手術期管理知識講座,37,五）引流物的處理 常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等 具體選擇根據(jù)手術部位、病情及目的而定。 經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負壓吸引。及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色的變化。 引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定,圍手術期管理知識講座,38,六）縫線拆除和切口的愈合記錄 縫線的拆除時

28、間 根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定： 頭、面、頸部術后45天拆線， 下腹部、會陰部67天， 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天(近關節(jié)處可適當延長)， 減張縫線14天， 青少年患者時間可適當縮短， 年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲， 可先間隔拆線，12天后再將剩余縫線拆除,圍手術期管理知識講座,39,切口分三類（初期完全縫合） 清潔切口，用“”表示 可能污染切口，“”表示 污染切口，用“”表示,愈合分三級 甲級愈合，愈合優(yōu)良，用 “甲”表示 乙級愈合，有炎癥反應，“乙” 表示 丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示,切口愈合記錄 如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記為“甲” 胃

29、大部切除術后切口有血腫，則記為“乙” 闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良，則記為“甲,圍手術期管理知識講座,40,疼痛 與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受度等因素有關。 24h內最劇烈，23d后明顯減輕。 3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應仔細檢查,及時處理。 處理原則: 教患者學會咳嗽.翻身.活動肢體的正確方法（減少切口張力）。 必要時口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。 大手術后l2天內，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時46小時可重復使用。 大中手術后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵,七）各種不適的處理 1,圍手術期管理知識講座,41,發(fā)熱 術后2

30、4小時以內升高幅度在1.0左右，稱為吸收熱 術后36天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部） 發(fā)熱持續(xù)不退，應注意排除術后體腔內殘余膿腫等更為嚴重的并發(fā)癥。 處理原則： 一般行對癥處理：應用退熱藥物或物理降溫。 針對性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確診斷并作相應治療,七）各種不適的處理 2,圍手術期管理知識講座,42,惡心、嘔吐 常為麻醉反應所致，反應消失后即可停止。 也可見于顱內壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。 腹部手術后如出現(xiàn)反復嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。 處理原則： 對癥治療 可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。 應盡早查明原

31、因，進行針對性處理。 有胃潴留時應予胃腸減壓,七）各種不適的處理 3,圍手術期管理知識講座,43,腹脹 早期腹脹常為胃腸蠕動受抑制所致，一般可自行緩解。 術后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內疝等所引起的機械性腸梗阻），應作進一步檢查和處理。 嚴重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大，故需及時處理。 處理原則： 持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。 非胃腸道手術，可應用新斯的明等肌肉注射促進腸蠕動。 腹腔內感染，或機械性腸梗阻，非手術治療無效，常需再次手術,七）各種不適的處理 4,圍手術期管理知識講座,44,呃逆 多為暫時性，但

32、有時可為頑固性。 可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。 處理原則： 一般措施：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應用等。 上腹部術后頑固性呃逆。應作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時處理。 未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉,七）各種不適的處理 5,圍手術期管理知識講座,45,尿潴留 常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習慣在床上排尿等。 術后68小時未排尿,或尿量甚少.次數(shù)頻繁，提示尿潴留。 處理原則： 安定患者情緒，消除患者顧慮。 如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。 下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥

33、解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮促使患者自行排尿。 如無效，應行導尿術。 一次導尿量超過500ml，應留置導尿管l2天。 腹會陰手術導尿管應至少放置45天,七）各種不適的處理 6,圍手術期管理知識講座,46,第3節(jié) 術后并發(fā)癥的處理,圍手術期管理知識講座,47,術后并發(fā)癥（postoperative complications） 指術后由于原有疾病本身、手術對機體造成的擾亂或原有疾病復發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。 絕大多數(shù)發(fā)生在手術后近期。 術前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應準備有助于預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。 術后并發(fā)癥可分為二類： 各種手術后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，有其共

34、性. 與手術方式相關的特殊并發(fā)癥 (相應章節(jié)介紹,圍手術期管理知識講座,48,出血 原因：術中止血不完善、原痙攣的小 動脈斷端舒張.結扎線脫落等. 診斷 ：可以發(fā)生在手術切口、空腔臟器及體腔內。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺。 處理原則： 預防為主(術中嚴密止血，結扎血管規(guī)范牢靠，關閉切口前仔細檢查，保證沒有出血點)。 一旦確診，保守治療無效應緊急手術止血,圍手術期管理知識講座,49,切口感染 原因: 細菌侵入，血腫.異物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。 臨床表現(xiàn) ：術后34天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動感。必要時局部穿刺.或拆除部分縫線撐開傷口可確診。分泌液作細菌學檢查。 預防： 術中嚴格遵守無菌技術、操作輕柔精細、嚴密止血； 加強手術前、后處理，增強患者抗感染能力。 治療： 早期炎癥者，應用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。 膿腫形成者，應切開引流，創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合,圍手術期管理知識講座,50,切口裂開 影響因素：很多，但不外乎兩大類全身因素和局部因素 常發(fā)生于術后l周左右，在一次突然用力時?？煞譃槿珜恿验_和部分裂開。 預防： 發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線； 應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口； 及時處理腹脹； 患者咳嗽時最好平臥，減輕咳嗽時驟然增加的腹內壓力；