中國高血壓防治指南培訓(xùn)手冊

1、中國高血壓,防治指南,高血壓治療指南的歷程,JNC WHO,ISH,1972,I,1977,II,1978,1983,III,1988,IV,1989,1993,V,1993,1997,VI,1999,中國高血壓防治指南歷史進程,1959,1974,1979,1991,1999,舒張壓，卒中和冠心病,中風,7,個前瞻性研究,843,個事件,4.00,4.00,冠心病,9,個前瞻性研究,4856,個事件,2.00,1.00,0.50,0.25,1,2,3,4,5,2.00,1.00,0.50,0.25,1,2,3,4,5,76,84,94,98,105(mmHg,76,84,94,98,105(

2、mmHg,N=420,000,平均隨訪時間,10,年,平均舒張壓,mmHg,收縮壓，卒中和冠心病,卒中死亡率,n=1233,冠心病死亡率,n=11,149,卒,中,16,死,亡,率,8,的,相,4,對,危,2,險,性,120,125,135,148,168,32,冠,心,病,死,亡,率,的,相,對,危,險,性,16,8,4,2,1,120,125,135,148,168,近似平均收縮壓,mmHg,東方人群卒中和冠心病,非出血性卒中,17,個研究,n=115,757,901,個事件,出血性卒中,17,個研究,n=115,757,751,個事件,4.00,4.00,相,對,危,險,性,2.00,2

3、.00,1.00,1.00,0.50,0.50,0.25,0.25,70,80,90,100,70,80,90,100,近似平均舒張壓,mmHg,動態(tài)血壓的預(yù)后意義,Syst-Eur,相對危險度,24h SBP cSBP,總死亡率,1.23* 1.21,CVD,死亡,1.34* 1.29,CVD 1.26* 1.09,中風,1.47* 1.30,CHD 1.14 1.05,ESRD,危險性隨血壓升高而增加,血壓分級,患者,ESRD,數(shù)目,年齡校正后的,校正后的,RR,n = 322554) (n = 814,每,10,萬人年發(fā)生率,95%CI,理想,61089 51 5.3 1.0,正常但不理

4、想,81621 86 6.6 1.2 (0.8,1.7,正常高值,73798 134 11.1 1.9 (1.4,2.7,高血壓,1,級（輕度,85684 275 21.0 3.1 (2.3,4.3,2,級（中度,23459 158 43.6 6.0 (4.3,8.4,3,級（重度,5464 73 96.1 11.2 (7.7,16.2,4,級（極重度,1429 37 187.1 22.1 (14.2,34.3,o,f,M,e,n,10,15,20,25,30,0,5,1,1,1,收縮壓,mmHg,校,正,后,的,危,險,性,1,0,0,1,2,1,1,9,0,1,3,1,2,9,0,1,4,

5、1,3,9,0,1,1,5,4,9,0,1,5,9,1,6,0,o,f,M,e,n,10,15,20,25,30,0,5,舒張壓,mmHg,7,7,0,0,7,4,7,5,7,9,8,0,8,4,8,5,8,9,9,0,9,4,9,5,9,9,1,0,0,校,正,后,的,危,險,性,篩查目標,正常血壓,高血壓,最佳治療的域值,RR=1.5 at 140/90,人,群,發(fā),病,率,正常血壓,所,有,人,群,0.1,0.2,0.3,0.4,0.1,0.2,0.3,由,Framingham,算出的第,10,年危險性,由,Framingham,算出的第,10,年危險性,臨界高血壓轉(zhuǎn)歸,Tecumsch

6、,study, 3,年隨訪,正常血壓者,10,47,臨界血壓者,90,53,臨界血壓者,正常血壓者,流行病學(xué)角度,個體化角度,危,險,性,危,險,性,有危險性,無危險性,血壓,血壓,流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示血壓水平與危險性之間的關(guān)系（包括降,壓獲得的益處）與從個體化角度的相適應(yīng)，人群可被分為,有危險性”和“無危險性”的假設(shè)曲線,Framingham,心臟研究,20,4,15,年,每,100,人,10,發(fā),病,5,率,血漿膽固醇,mg/dl,300,260,240,200,平均發(fā)病率,0,SBP,DBP,100,110,120,130,140,150,160,170,180,190,200,54,62,

7、70,78,86,94,102,110,118,126,134,血壓,mmHg,影響心血管預(yù)后的因素,MRFIT 12,年前瞻性隨訪觀察,增加,CVD,死亡人數(shù),1,萬,年,危險因素,糖尿病,非糖尿病,24,吸煙,20,支以上,日,59 26,TC,280mg,68 32,SBP,200mmHg,189 116,800,700,708,每,千,人,年,發(fā),病,可,能,性,600,500,400,300,200,100,0,459,326,210,46,105,195,185,0,0,0,105,195,335,0,0,0,105,195,335,0,0,105,195,335,0,105,19

8、5,335,收縮壓,膽固醇,葡萄糖耐量,吸煙,ECG-LVH,8,HOT,心血管危險因素研究,血壓水平以外的各項因素對,CVD,發(fā)生率的影響,危險因素,性別,男,vs,女,年齡(65,vs 65 yrs,吸煙,血漿膽固醇,6.8 vs,6.8 mmol/l,血肌酐,1.3 vs,1.3 mg/dl,糖尿病,缺血性心臟病,CV,千病人年,RR,yes,no,12.0,15.0,14.0,11.6,21.8,18.3,18.4,7.2,7.3,8.9,9.0,8.7,9.0,8.1,1.62,2.06,1.57,1.29,2.50,2.03,2.27,CI(95,1.42-1.94,1.77-2.

9、39,1.31-1.88,1.09-1.53,2.03-3.07,1.65-2.51,1.93-2.68,根據(jù)年齡、血壓和其它危險因素得到的,10,年內(nèi)發(fā)生心血管事件的絕對危險性（,Men,年齡,歲,危險,因素,無,1,2,3,主要,無,1,2,3,主要,無,1,2,3,主要,無,1,2,3,主要,Women,170,100,150,90,160,95,170,100,150,90,160,95,血壓,mmHg,SBP,DBP,40,50,10,10-20,20-40,40,盡管絕對危險性較低,高于此水平仍建議治療,60,70,冠心病相對危險性計算（男,Framingham,研究的新模式,Am

10、 Heart J 2000; 139: 272,年齡,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,分數(shù),0,1,3,4,6,7,9,10,糖尿病,No=0,Yes=3,吸煙,No=0,Yes=4,收縮壓,未治療,110,110-124,125-144,145-164,165-184,185-214,215,0,1,2,3,4,5,6,治療,110,0,110-114,1,115-124,2,125-134,3,135-144,4,145-154,5,155-215,6,215 6,冠心病相對危險性計算（男,Framingham,研究的新模式,

11、Am Heart J 2000; 139: 272,總膽固醇,25,160,170,180,190,200,210,220,230,240,250,260,270,280,290,300,8,8,9,9,9,10,10,10,10,11,11,11,11,12,12,30,7,7,7,8,8,8,9,9,9,9,10,10,10,10,11,35,5,6,6,7,7,7,8,8,8,8,9,9,9,9,10,HDL-C,40,45,5,5,5,6,6,6,7,7,7,8,8,8,8,9,9,4,4,5,5,5,6,6,6,7,7,7,7,8,8,8,50,3,4,4,4,5,5,5,6,6,6

12、,6,7,7,7,7,60,2,2,3,3,3,4,4,4,5,5,5,5,6,6,6,70,1,1,2,2,2,3,3,3,4,4,4,4,5,5,5,80,0,0,1,1,1,2,2,2,3,3,3,3,4,4,4,冠心病相對危險性計算（男,Framingham,研究的新模式,Am Heart J 2000; 139: 272,總分,2,年危險概率,總分,2,年危險概率,總分,2,年危險概率,0,2,4,6,8,10,12,0,0,0,0,0,1,1,14,16,18,20,22,24,26,1,2,3,4,6,9,12,28,30,32,34,17,24,32,43,抗高血壓治療的隨機試

13、驗概述,N=52,348,隨訪,5,年,SBP,差,10-12 mmHg DBP,差,5-6 mmHg,1200,F,atal,e,v,e,nts,No,nfatal,e,v,e,nts,533,C,458,T,1000,影,響,個,體,的,總,數(shù),800,600,400,T,治療,C,控制,403,T,637,C,1041,C,827,T,602,502,794,T,809,C,255,200,0,140,中風, reduction in odds,39%(SE 4,2P,值,0.001,CHD,16% (SE 4,0.001,血管死亡,21% (SE 4,0.001,所有其它死亡,2% (

14、SE 5,0.5,5,個老年抗高血壓治療隨機試驗的綜合結(jié)果,600,500,494,T=Tre,atme,nt,C=Control,Fatal Eve,nts,影,響,300,個,體,200,的,總,數(shù),100,0,400,318,138,159,383,C,C,C,210,362,T,344,C,T,208,120,T,279,T,78,(SD,中風,CHD,血管死亡,所有其它死亡,Reduction 34(6) 19(7) 23(6) -7(8,In Odds 2P.50,治療單純收縮期高血壓的收益,試驗,血壓降低,RRR ARR,1,千病人,5,年,所有,CVD,mmHg,中風,所有,C

15、VD,中風,SHEP 11.1/3.4 36% 32% 30 55,Syst-Eur 10.1/4.5 42% 31% 29 53,Syst-China 9.1/3.2 38% 37% 39 59,STOP,2,研究中各組達到終點的患者比例,達,到,終,點,的,患,者,比,例,15,10,Conve,ntiona,l d,r,ug,s,ACE inh,ib,itor,s,Ca,lc,ium a,nta,g,onis,ts,0,0,5,0,0,0 1 2 3 4 5 6,隨機后的時間（年,危險患者,鈣拮抗劑,2196 2156 2094 2029 1950 1422 376,ACEI 2205

16、2159 2104 2042 1958 1405 352,傳統(tǒng)藥物,2213 2163 2118 2057 1979 1426 368,卡托普利,阿替洛爾,發(fā),生,事,件,的,病,人,發(fā),生,事,件,的,病,人,0.2,心血管疾病,P=0.30,0.2,心肌梗塞,P=0.35,0.1,0.1,0,0,0.2,0.1,中風,P=0.14,0.2,0.1,心力衰竭,P=0.06,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,隨機化后年,隨機化后年,發(fā)生微血管終點事件（多數(shù)是視網(wǎng)膜光凝固術(shù)）、致死和,非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性腦卒中,以及心力衰

17、竭的患者,Kaplan-Meier,曲線,0,INSIGHT,試驗,臨床預(yù)后：所有終點,的發(fā)生率,14,12,P=0.62,12.1,12.5,患,者,百,分,數(shù),10,8,6,4,2,硝苯地平控釋片,利尿劑聯(lián)合治療,包括所有主要終點以及非心腦血管性死亡、腎衰、心絞痛和短暫性腦缺血,0,相,對,益,處,降,低,卒,中,80,60,50,40,30,20,10,STOP,MRC I,Aust,MRC II,SHEP,Coope,SWPHE,STOP,絕,對,益,處,預(yù),防,的,卒,中,千,病,人,年,14,10,7,5,3,2,1,0,5,MRC I,Coope,SHEP,Aust,MRC II

18、,EWPHE,10,15,20,25,30,安慰劑組卒中發(fā)生率,事件,千病人年,糖尿病患者與非糖尿病患者降壓治療,與安慰劑的相對效益,糖尿病患者,n=492,0.45,總死亡率,0.24,心血管,死亡率,心血管事件,0.31,P=0.01,0.27,卒中,0.37,心臟事件,治療更好,0,0.5,1,非糖尿病患者,n=4203,0.94,P=0.04,0.87,P=0.02,0.74,0.62,P=0.13,0.79,P=0.12,0.25,治療更好,0.50,1.00,安慰劑更好,1.5,2.00,在,HOT,研究中主要,心血管事件的危險性減少,30,達到的舒張壓,83mmHg,0,5,10

19、5,100,95,90,85,80,mmHg,危,險,減,少,10,15,20,25,30,HOT,研究中最,佳的舒張壓下降,降壓治療試驗終點事件比較,1000,病人年,匯萃分析,HOT 1990,年,1994,年,腦卒中,4.2 3.2 4.4,心肌梗死,3.0 7.25 7.8,CVD,死亡,3.8 5.3 6.5,總死亡,8.3 9.6 12.3,糖尿病患者嚴格控制血壓,得到顯著益處,25,主,要,20,15,p=0.005 for trend,10,5,0,90,85,80,mmHg,目標,DBP,CV,事,件,千,病,人,年,UKPDS,的研究結(jié)果,積極控制血壓糖或嚴格控制血壓對,糖

20、尿病遠期預(yù)后的影響,積極控制血糖,所有糖尿病有關(guān)終點,12%(P=0.029,糖尿病有關(guān)死亡,腦卒中,心肌梗塞,10%(P=0.34,11%(P=0.52,16%(P=0.052,25%(P=0.0099,嚴格控制血壓,24%(P=0.0046,32%(P=0.019,44%(P=0.013,21%(P=0.13,37%(P=0.0092,在控制良好的高血壓患者加用,阿司匹林的益處,P=0.03,12,10,事,件,8,千,病,6,人,年,4,2,0,主要心血管事件,P=0.002,阿司匹林,安慰劑,心梗,辛中,中國高血壓防治指南,1999,中華人民共和國衛(wèi)生部,高血壓聯(lián)盟（中國,指南的目的,

21、指導(dǎo)臨床醫(yī)師防治輕、中度高血壓,其原則也適用于高血壓及相關(guān)疾病的一,級預(yù)防,提高高血壓的知曉率、治療率和控,制率，降低高血壓患者以及全人群的血,壓水平，減少心腦血管病的發(fā)生率與死,亡率,血壓水平的定義和分類,分類,理想血壓,正常血壓,正常高值,收縮壓,mmHg,舒張壓,mmHg,120 80,130 85,130-139 85-89,1,級高血壓,輕度,140-159 90-99,亞組：臨界高血壓,140-149 90-94,2,級高血壓,中度,160-179 100-109,3,級高血壓,重度,180 110,單純收縮期高血壓,亞組：臨界高血壓,140 90,140-149 90,注,當收縮

22、壓與舒張壓屬不同級別時,應(yīng)該取較高的級別分類,高血壓患者臨床評價,評價血壓水平,排除或診斷繼發(fā)性病因,評價靶器官損害及其嚴重程度,評價其它心血管危險因素和影響,預(yù)后與治療的臨床病癥,診所血壓測量規(guī)范,至少安靜休息,5,分鐘,取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一,水平；首診時測雙臂血壓；必要時加,測立位血壓,使用標準的水銀柱式血壓計和大小合,適的袖帶,診所血壓測量規(guī)范,測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放,氣,2-6mmHg,秒,收縮壓讀數(shù)取柯式音第時相，舒張,壓讀數(shù)取柯氏音第時相（消失音,血壓單位用毫米汞柱,mmHg,一般取,2,次血壓讀數(shù)的平均值記錄,動態(tài)血壓正常參考值上限,mmHg,24,小時,白

23、晝,夜間,SBP DBP SBP DBP SBP DBP,1,Staessen,133 82 140 88 125 76,2,JNC-VI,135 85 120 75,國內(nèi)協(xié)作組,3,130 80 135 85 125 75,動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床指征,診斷血壓有明顯較大波動患者,懷疑是單純性診所高血壓患者,有低血壓發(fā)作癥狀患者,頑固難治性高血壓患者,實驗室常規(guī)檢查指標,常規(guī),尿常規(guī),血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐,ECG,血,LDL-C,HDL-C,TG,血尿酸,血漿腎素活性、醛固酮,尿兒茶酚胺,心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲,動脈壁彈性指標,選擇,并存的臨床情況,腦血管疾病,缺血性卒中,腦出血,短

24、暫性腦缺血發(fā)作,腎臟疾病,糖尿病腎病,腎功能衰竭（血肌酐,177mmol/L,或,2.0mg/dL,心臟疾病,心肌梗死,心絞痛,冠狀動脈血運重建,充血性心力衰竭,血管疾病,主動脈夾層,癥狀性動脈疾病,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,出血或滲出,視乳頭水腫,靶器官損害,左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或,X,線,蛋白尿和,或血漿肌酐輕度升高至,106,177mmol/L,1.2-2.0mg/dl,超聲或,X,線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù),頸、髂、股或主動脈,視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄,用于危險性分層的危險因素,收縮壓和舒張壓水平,1-3,級,男性,55,歲,女性,65,歲,吸煙,總膽固醇,5.72mmol/L

25、 (220mg/dl,糖尿病,早發(fā)心血管病家族史,發(fā)病年齡男,55,歲，女,65,歲,心血管危險水平分層,血壓,mmHg,其它危險因素,1,級,2,級,3,級,和病史,SBP140-159,或,SBP160-179,或,SBP180,或,DBP90-99 DBP100,109 DBP110,I,無其它危險因素,低危,中危,高危,II 1-2,個危險因素,中危,中危,很高危,III 3,個危險因素,或靶器官損害,高危,高危,很高危,或糖尿病,IV,并存臨床情況,很高危,很高危,很高危,危險性分層的絕對危險,與降壓治療的絕對效益,絕對危險,危險性,降壓治療絕對效益,10,年內(nèi),CVD,事件,每治療,1000,病人年預(yù)防,CVD,事件數(shù),分層,低危,中危,高危,很高危,10/5mmHg,20/10mmHg,15% 5 9,15-20% 5-7 8-11,20-30% 7-10 11-17,30% 10 17,降壓治療的實施過程,對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險,性水平分層（低危、中危、高危、很高危,所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施,制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標,值,很高危、高危患者：開始藥物治療,中危：隨訪監(jiān)測,3-6,個月，如果血壓仍然升高開,始藥物治療,低危：隨訪監(jiān)測,6-12,個月，如果血壓仍然升高,開始藥物治療,治療隨訪，調(diào)整