成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南

1、成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）Guidelines for the hemodynamic monitoring and supportive treatment of adult patients with severe sepsis and septic shock中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年10月工作小組成員（按姓氏筆劃）于凱江 馬曉春 劉大為 許媛 安友仲 湯耀卿 邱海波 嚴(yán) 靜 管向東注 為通信作者，浙江醫(yī)院 ICU，杭州，浙江，310013目錄引言嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)改變特點 嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)監(jiān)

2、測一，血流動力學(xué)監(jiān)測的目的與意義二，常用監(jiān)測指標(biāo)的選擇與影響因素1臨床表現(xiàn)2中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）3混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)4血乳酸5組織氧代謝三，功能性血流動力學(xué)監(jiān)測嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)支持1.早期液體復(fù)蘇2.血管活性藥物與正性肌力藥物嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南引言嚴(yán)重感染（severe sepsis）及其相關(guān)的感染性休克(septic shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是當(dāng)前重癥加

3、強(qiáng)治療病房(ICU)內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點及難點1、2。在美國，每年有75萬的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20%63左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增長，預(yù)計到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬和110萬1、2。美國每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為94億美元2、3。在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增加，全球每年有1800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染，每天大約有1400人死于嚴(yán)重感染。盡管國內(nèi)尚無完整的流行

4、病學(xué)資料，但據(jù)估計患病率、病死率、治療費(fèi)用也相當(dāng)高。人口老齡化和慢性病的增加，人類的醫(yī)療活動如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)病率增加的重要原因。嚴(yán)重感染與感染性休克以高心輸出量和低外周血管阻力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征，其血流動力學(xué)的復(fù)雜性使支持目標(biāo)的實現(xiàn)更為困難，因此，血流動力學(xué)的監(jiān)測與分析并根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)的變化給予及時支持就顯得尤為重要。顯然，治療效果應(yīng)該通過監(jiān)測綜合參數(shù)來評估，而臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的目標(biāo)和治療終點以評價當(dāng)前干預(yù)的效果4、5。為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)監(jiān)測與支持的時機(jī)、方法與目標(biāo)有一個全面、系統(tǒng)的認(rèn)識，以便進(jìn)行規(guī)范化的

5、臨床實施，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實踐，制定以下成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南。本指南的推薦意見采用循證醫(yī)學(xué)的方法，推薦級別依據(jù)如下：表1 推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級推薦級別A至少有2項I級研究結(jié)果支持B僅有1項I級研究結(jié)果支持C僅有II級研究結(jié)果支持D至少有1項III級研究結(jié)果支持E僅有IV級或V級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級I大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低II小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風(fēng)險較高III非隨機(jī)，同期對照研究IV非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非

6、對照研究和專家意見嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動力學(xué)特點嚴(yán)重感染和感染性休克時，循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時伴有心輸出量正?；蛟黾?、7，肺循環(huán)阻力通常略有升高。體循環(huán)阻力下降被認(rèn)為是感染性休克的首要血流動力學(xué)改變，這種狀態(tài)通常被稱之為高動力型血流動力學(xué)狀態(tài)。嚴(yán)重感染常導(dǎo)致左右心室的功能受到明顯抑制8，可表現(xiàn)為心室射血分?jǐn)?shù)下降，心肌順應(yīng)性下降。嚴(yán)重感染和感染性休克的血流動力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導(dǎo)致血流的分布異常。在感染性休克發(fā)生的早期，由于血管的擴(kuò)張和通透性的改變，可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的低容量狀態(tài)。經(jīng)過容量補(bǔ)充后，血流動力學(xué)則表現(xiàn)為高動力狀態(tài)。外周阻力下降、心輸出量

7、正常或升高，作為循環(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎(chǔ)而成為感染性休克的主要特點9。感染性休克的這種氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征，與低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點有明確的不同。嚴(yán)重感染時，組織對氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過程的始終。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、凝血功能異常、血管通透性增加，使血管內(nèi)容量減少、組織水腫；組織內(nèi)通血微血管密度下降，無血流和間斷血流的微血管比例增加。這些改變直接導(dǎo)致微循環(huán)和組織間的物質(zhì)交換障礙，在器官功能不全的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用10。同時，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的線粒體功能障礙

8、使細(xì)胞對氧的利用也受到明確的影響 11、12。這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障礙進(jìn)行性加重，加速了休克的發(fā)展。推薦意見1：感染性休克以血流分布異常為主要血流動力學(xué)特點，應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。（E級）嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷嚴(yán)重感染和感染性休克通常表現(xiàn)為一個進(jìn)行性發(fā)展的臨床過程。這個過程的不同階段可以表現(xiàn)出不同的特點。為了能夠更早期對嚴(yán)重感染和感染性休克進(jìn)行識別和診斷，人們做了大量的工作，并不斷形成新的共識。1991年8月美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)席會議對全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）規(guī)定了明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)13：SIRS是機(jī)體對不同的

9、嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：體溫38或36；心率90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO232mmHg(4.3kPa)；血白細(xì)胞12000/mm3,10%。會議同時指出，由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）；嚴(yán)重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊類型。臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)常包括：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過4

10、0mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙。這些指標(biāo)在今天看來，尚不能完全體現(xiàn)對感染性休克作為臨床過程的認(rèn)識和早期診斷的要求。2001年有關(guān)方面的專家對相關(guān)的概念進(jìn)行重新論證14，認(rèn)為雖然這些定義在臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷。但尚無足夠的證據(jù)改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標(biāo)（如生物學(xué)指標(biāo)，等）對全身性感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行更為明確的區(qū)分。會議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng)，希望提供更清晰的、定量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PIRO系統(tǒng)包括易感性（Predisposition）、感染侵襲（Insult infection）、

11、機(jī)體反應(yīng)（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。該系統(tǒng)相應(yīng)地反映：1）病人的基礎(chǔ)情況、對炎癥反應(yīng)的基因特征；2）致病微生物的藥物敏感性和分子生物學(xué)特征，感染源的部位、嚴(yán)重程度和對治療的反應(yīng)；3）機(jī)體炎癥反應(yīng)特點和特異性生物學(xué)指標(biāo)（如降鈣素前體、C反應(yīng)蛋白、人類白細(xì)胞相關(guān)性抗原、白介素等）的意義；4）器官受累的數(shù)量、程度及其相應(yīng)的評分系統(tǒng)。從對感染過程的認(rèn)識和對感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變正在影響著對感染性休克的診斷和臨床治療的決策。推薦意見2：應(yīng)重視嚴(yán)重感染和感染性休克是一個進(jìn)行性發(fā)展的臨床過程，對這個過程的認(rèn)識有助于早期診斷。（E級

12、）嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測的目的與意義血流動力學(xué)的監(jiān)測對嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷、預(yù)后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要，早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療15、16。常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測可以用于基礎(chǔ)循環(huán)狀態(tài)、容量復(fù)蘇和藥物治療效果的評價17、18，其核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況，包括全身和局部灌注指標(biāo)的監(jiān)測。常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測包括體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力(PVR)等；氧動力學(xué)與代

13、謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗(VO2)等；氧代謝監(jiān)測參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測等。嚴(yán)重感染與感染性休克時組織持續(xù)缺氧，傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)如心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。此外，經(jīng)過治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。因此，監(jiān)測和評估全身灌注指標(biāo)（DO2、VO2、血乳酸、ScvO2或ScvO2等）以及局部組織灌注指標(biāo)（胃粘膜PH測定或消化道粘膜PCO2測定等）很有必要。臨床上，CVP、PAWP和心室舒張末容積是常用的反映

14、心臟前負(fù)荷的參數(shù)，體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測左心室后負(fù)荷的指標(biāo)，肺循環(huán)阻力(PVR)為監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)，每搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)反映了心肌收縮力的變化情況。監(jiān)測CVP對右心容量的調(diào)整起到了一定的指導(dǎo)作用，但在反映左心前負(fù)荷方面仍有較大的局限性。相比之下，PAWP與左心前負(fù)荷的變化更具有相關(guān)性。但是，CVP與PAWP都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟的前負(fù)荷，會受到心室順應(yīng)性的影響。從理論上講，直接監(jiān)測心室舒張末容積是最理想的反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）是血流動力學(xué)監(jiān)測的有效手段，通過漂浮導(dǎo)管獲取的參數(shù)資料，可以更好地指導(dǎo)臨床治療。近

15、年來有些研究顯示肺動脈漂浮導(dǎo)管會增加病人的并發(fā)癥，使死亡率升高19，但也有隨機(jī)、多中心、大規(guī)模、前瞻性臨床研究表明，肺動脈漂浮導(dǎo)管在危重病治療中對病人的死亡率、總住院時間、ICU住院時間、器官支持治療時間均無影響,研究者分析認(rèn)為:醫(yī)務(wù)人員對漂浮導(dǎo)管數(shù)據(jù)的誤解、無效的治療方案、缺乏更全面的知識培訓(xùn)是肺動脈漂浮導(dǎo)管不能給危重病人帶來益處的主要原因20、21、22。綜合評價DO2、V02及兩者的相關(guān)性可以實現(xiàn)組織氧動力學(xué)的優(yōu)化治療，氧攝取率(O2ER)作為評價氧供需平衡的指標(biāo)，其效果比單純應(yīng)用DO2和VO2更敏感。正常情況下，DO2改變時，因為氧攝取率的變化，VO2保持不變，也就是說VO2不受DO2

16、的影響。但當(dāng)DO2下降到一臨界值時，VO2依賴于DO2的變化，O2ER的增加也無法滿足組織氧合，于是就發(fā)生無氧代謝23、24。另外，O2ER可以作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)25?；旌响o脈血氧飽和度（SvO2）反映DO2和VO2的平衡，當(dāng)DO2不能滿足組織氧需要時SvO2下降。嚴(yán)重感染與感染性休克時，可因為血流分布不均或組織氧利用障礙使SvO2升高，所以SvO2值需要與其它血流動力學(xué)指標(biāo)一起解讀。近期研究認(rèn)為，監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）對于指導(dǎo)早期復(fù)蘇有重要價值26。血乳酸作為全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，它的升高反映了低灌注情況下無氧代謝的增加。血乳酸水平升高在預(yù)測嚴(yán)重感染與感染性休克病人的

17、預(yù)后方面很有價值，血乳酸清除率比單一的血乳酸值更有意義27、28、29。臨床上局部灌注的評估經(jīng)常靠評價器官功能來實現(xiàn)，如心肌缺血，尿量減少，血尿素氮和肌酐的升高，神志異常，血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素的升高和凝血酶原時間的延長等30。嚴(yán)重感染與感染性休克病人組織灌注減少，CO2積蓄與清除障礙，消化道CO2張力測定與胃粘膜pH值監(jiān)測是臨床評估消化道灌注的方法之一，也是評價危重病患者預(yù)后的良好指標(biāo)31、32。舌下二氧化碳圖法測定組織PCO2（PtCO2），因其無創(chuàng)，應(yīng)用簡單且與胃張力計獲得數(shù)據(jù)具有密切相關(guān)性而引起人們關(guān)注33、34、35、36。最近出現(xiàn)了床邊直視下監(jiān)測微循環(huán)狀態(tài)的技術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)

18、用正交極化光譜（orthogonal polarization spectral，OPS)成像可以觀察嚴(yán)重感染與感染性休克病人的微循環(huán)變化，包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細(xì)血管比例升高。這種情況的持續(xù)存在與器官衰竭的進(jìn)展和死亡密切相關(guān)37，38。由于技術(shù)和理論的進(jìn)步，近年出現(xiàn)了一些新的無創(chuàng)或微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法39、40、41、42，其中以食道超聲技術(shù)、ICG、NICO、PiCCO及LiDCO等技術(shù)最具代表性。簡單、相對無創(chuàng)是這幾種方法的優(yōu)點，但還不能夠完全替代肺動脈漂浮導(dǎo)管。推薦意見3：嚴(yán)重感染與感染性休克的患者應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測。（E級）推薦意見4：早期合理

19、地選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。（E級）二，常用監(jiān)測指標(biāo)的選擇與影響因素1，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重感染和感染性休克具有一系列反映組織灌注降低的臨床表現(xiàn)，如平均動脈壓（MAP）和尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細(xì)血管再充盈速度減慢和神志改變，這些征象可以作為感染性休克的診斷依據(jù)和觀察指標(biāo)4、5，但是這些指標(biāo)的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合。作為治療目標(biāo)，一般認(rèn)為尿量必須達(dá)到0.5ml/kg/h17、43以上。尿量的改變?nèi)菀资苤委煷胧┯绊?，利尿劑、補(bǔ)液速度和類型、血管活性藥物都可以增加尿量，臨床醫(yī)師在觀察尿量變化時應(yīng)考慮這些因素。相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的

20、反應(yīng)組織灌注水平44，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動力學(xué)支持中需要維持MAP在65mmHg以上17、45、46。血管收縮藥的使用可以提高M(jìn)AP，但此時組織灌注仍可能不足。推薦意見5：對于嚴(yán)重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（E級）推薦意見6：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動脈導(dǎo)管。（E級）2，中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）CVP反映右心室舒張末壓，PAWP則反映左心室的舒張末壓，都是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)。一般認(rèn)為CVP8-12 mmHg 17、43、PAWP12-15mmHg47、48作為嚴(yán)重感染和感染性休

21、克的治療目標(biāo)。因此，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)重感染診斷確立時即早期予以留置49；而肺動脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用則需結(jié)合臨床謹(jǐn)慎考慮。CVP和PAWP的臨床價值也存在爭議，如有研究50表明CVP不能反應(yīng)全身組織缺氧的情況；而即使是在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室的充盈程度沒有必然的關(guān)聯(lián)51。此外，除去醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)原因，還有其他因素影響CVP與PAWP測定，如心率、左心室順應(yīng)性、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓等52。正壓通氣53和低于10mmHg的PEEP不會影響PAWP，而高于10mmHg的PEEP則會使PAWP明顯升高54、55。動物實驗表明腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征可提高CVP和PAWP，腹內(nèi)壓達(dá)到20mm

22、Hg以上時尤其顯著56。因此，CVP和PAWP的單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動態(tài)變化則有一定意義。推薦意見7：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。（E級）推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）3，混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)SvO2是嚴(yán)重感染和感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。SvO2是混合靜脈血氧飽和度，反映組織器官攝取氧的狀態(tài)57、58、59。當(dāng)全身氧輸送降低或全身氧需求超過氧輸送時，SvO2降低，提示機(jī)體無氧代謝增加。當(dāng)組織器官氧

23、利用障礙或微血管分流增加時，可導(dǎo)致SvO2升高，盡管此時組織的氧需求量仍可能增加60、61、62。在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，此時可能已出現(xiàn)SvO2降低，提示SvO2能較早的發(fā)現(xiàn)病情的變化63。ScvO2與SvO2有一定的相關(guān)性，在臨床上更具可操作性，雖然測量的ScvO2值要比SvO2值高5%15%，但它們所代表的趨勢是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)64、65、66、67、68、69。一般情況下，SvO2的范圍約60%80%。在嚴(yán)重感染和感染性休克病人，SvO24mmol/l,病死率達(dá)8074，因此乳酸可作為評價疾病嚴(yán)重

24、程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。但僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài)，如合并肝功能不全的病人，血乳酸濃度明顯升高75、76。進(jìn)一步研究顯示：感染性休克病人復(fù)蘇6小時內(nèi)乳酸清除率10者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低（47.2vs.72.7,p2mmol/L所持續(xù)時間27。更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對于疾病預(yù)后的評價更有價值77、27、78。因此，動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo)。推薦意見10：嚴(yán)重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）5，組織氧代謝嚴(yán)重感染與感染性休克時局部組織灌注及氧代謝改變往往

25、發(fā)生較早，監(jiān)測局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)的容量、壓力、血氧等指標(biāo)相比，對于早期診斷、判斷治療效果與預(yù)后更為重要。胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2積聚，消化道粘膜pH值（pHi）是主要反映組織細(xì)胞氧合狀況的指標(biāo)，而PtCO2的監(jiān)測較pHi更為直接、精確。研究顯示：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人24小時連續(xù)監(jiān)測pHi，pHi7.30組存活率明顯高于pHi7.30組79；pHi65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。按上述

26、復(fù)蘇目標(biāo)Rivers等人17對263例病人進(jìn)行一項前瞻性隨機(jī)對照研究，其中130例接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT），133例接受常規(guī)治療，兩組病人基本條件無差異，EGDT組病死率30.5%，對照組46.5%；在同一時期，EGDT組平均APACHEII評分明顯降低（13.06.3&15.96.4）,表明發(fā)生臟器功能不全的比率低。出院的病人中，EGDT組平均住院時間縮短3.8天，EGDT還使突發(fā)心血管事件的比率下降50%（絕對值減少10.7%）。全身組織乏氧可以通過全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)、乳酸的水平來早期識別，而不一定會有血壓下降102。當(dāng)病人有全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)，且血乳酸4mmol/l提

27、示嚴(yán)重組織乏氧，應(yīng)接受EGDT。嚴(yán)重感染的病人，單純提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需之間的平衡，因此應(yīng)盡量減少患者氧需求。機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛既可以減少呼吸作功，又能降低呼吸肌耗氧103。在接受機(jī)械通氣的病人，因為其胸腔內(nèi)壓較高，允許中心靜脈壓達(dá)到1215mmHg，腹內(nèi)壓高的病人也是如此56。液體復(fù)蘇并不等同于持續(xù)輸入液體。液體復(fù)蘇是指早期容量擴(kuò)充，并要嚴(yán)密監(jiān)測病人的反應(yīng)104。在這個時期，要在短時間內(nèi)輸入大量液體，但同時要嚴(yán)密監(jiān)測病人的反應(yīng)以防止發(fā)生肺水腫。在可疑低血容量的病人可以先快速補(bǔ)液：30分鐘內(nèi)輸入晶體5001000ml或膠體300500ml，并判斷病人對液體復(fù)蘇的反應(yīng)（血壓增高及尿

28、量增多）及耐受性（有無血管內(nèi)容量過負(fù)荷的證據(jù)），從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)容。同樣是嚴(yán)重感染的病人，其容量缺乏的程度卻大有不同，隨著靜脈擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，大多數(shù)病人在最初的24小時內(nèi)都需要持續(xù)大量的液體復(fù)蘇，入量明顯多于出量，此時，不能再以入量/出量比例來判斷對液體的需求。嚴(yán)重感染與感染性休克病人液體復(fù)蘇時晶膠體的選擇仍存在很大的爭議。目前關(guān)于感染性休克液體選擇方面的多項研究顯示，晶體膠體臨床應(yīng)用對病人預(yù)后的影響并沒有差異101、105、106 。嚴(yán)重感染和感染性休克病人選用生理鹽水或白蛋白同樣有效107。膠體的滲透壓高于晶體，能更好地維持血管內(nèi)容量108。推薦意見12：對嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)

29、積極實施早期液體復(fù)蘇。（B級）推薦意見13：嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到：中心靜脈壓812mmHg,平均動脈壓65mmHg，尿量0.5ml/kg/h,中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%。（B級）推薦意見14：在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過程中，當(dāng)中心靜脈壓、平均動脈壓達(dá)標(biāo),而ScvO2中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積30%和/或多巴酚丁胺。（B級）推薦意見15：復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。（C級）2，血管活性藥物、正性肌力藥物嚴(yán)重感染和感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標(biāo)指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇

30、，既便在容量復(fù)蘇的同時，亦可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和/或正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。必要時還應(yīng)輔以應(yīng)用低劑量的糖皮質(zhì)激素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺4、109。多巴胺（Dopamine）作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能和受體的興奮效應(yīng)，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量（5g/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體（DA），具有輕度的血管擴(kuò)張作用。中等劑量（510g/kg/min）以1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺（1020g/kg/min）則以1受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。既往認(rèn)為小劑量（4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%。血流動力學(xué)監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。在努力實現(xiàn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定的