登革熱診療指引2013版教學課件

1、登革熱,一、概述 二、病原學 三、流行病學 四、發(fā)病機制與病理解剖 五、臨床表現(xiàn) 六、診斷與鑒別診斷 七、治療,一 概述,登革熱是由登革病毒引起的，由伊蚊傳播的急性傳染病。臨床以高熱，肌肉骨關節(jié)痛，極度乏力，皮疹，出血傾向淋巴結腫大及白細胞減少為特征。 登革(dengue):西班牙語,意指裝腔作勢。描寫本病急性期由于關節(jié)疼痛,其步態(tài)好像裝腔作勢的樣子,一 概述,本病于1779年在埃及開羅、印度尼西亞雅加達及美國費城發(fā)現(xiàn)，并據癥狀命名為關節(jié)熱和骨折熱。1869年由英國倫敦皇家內科學會命名為登革熱。 2013年7月以來，我省中山、廣州、佛山等多地先后發(fā)生登革熱疫情。截至10月21日，全省共報告病例

2、1568例，比去年同期上升697%，重癥病例4例，無死亡病例,二病原學,病原體：登革披蓋病毒，為組蟲媒病毒，披蓋病毒科，黃病毒屬； 核心為單股RNA分DEN-1, DEN-2 DEN-3 DEN-4四個血清型，4種血清型均可感染人；與其他B組蟲媒病毒如乙型腦炎病毒可交叉免疫反應,二病原學,登革病毒對寒冷的低抗力強，在人血清貯存于普通冰箱（4左右）可保持傳染性數周，-70可存活8年之久； 但不耐熱，50、30min或100、2min皆能使之滅活； 不耐酸、不耐醚；PH 7-9時病毒最穩(wěn)定； 用紫外線、高錳酸鉀、乙醚、0.05%福爾馬林等可以滅活,三 流行病學,傳染源 患者和隱性感染者為主要傳染源

3、； 未發(fā)現(xiàn)病毒攜帶者； 患者在發(fā)病前68小時至病程第6天，具有明顯的病毒血癥，可使叮咬的伊蚊受染； 在流行期間，輕型患者數量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3，隱性感染者多,可能是重要的傳染源,三 流行病學,傳播媒介 我國登革熱主要傳播媒介是白紋伊蚊和埃及伊蚊。 廣東、廣西多為白紋伊蚊。 雷州半島、廣西沿海、海南、東南亞多為埃及伊蚊,三 流行病學,易感性與免疫力: 新流行區(qū):人群普遍易感,各年齡段均可感染，以青壯年為主； 老疫區(qū)或地方性流行區(qū):以兒童為多； 無性別差異及種族差異； 感染后對同型病毒有免疫力，并可維持多年，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，則可能因體內免疫反應導致嚴重

4、的臨床表現(xiàn)； 人與人之間不會直接傳染，與患者日常接觸不會被傳染,三 流行病學,重癥登革熱高危人群： 二次感染患者； 伴有基礎疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血壓等； 嬰幼兒、老人及孕婦； 嚴重營養(yǎng)不良者,三 流行病學,流行特征 地理：我國海南、廣東和廣西、福建、臺灣等。 季節(jié)：夏秋雨季，廣東省流行季節(jié)為5-11月，高峰期為6-10月 其他：多首發(fā)于市鎮(zhèn)，后向農村蔓延。地方性流行區(qū)有隔年發(fā)病率升高的趨勢,三 流行病學,流行學的其他特征 突然性：不少國家在本病消慝十余年之后突然發(fā)生流行，我國40年代在東南沿海曾有散發(fā)流行，至1978年在廣東佛山突然流行。 傳播迅速，發(fā)病率高，病死率低。 疫情常由一地向四

5、周蔓延。如1978年5月廣東省佛山市石灣鎮(zhèn)首先發(fā)生登革熱，迅速波及幾個市、縣。1980年3月海南省開始流行，很快席卷全島，波及廣東內陸幾十個省、市。 病死率0.016%0.13%。 本病可通過現(xiàn)代化交通工具遠距離傳播，故多發(fā)生在交通沿線及對外開放的城鎮(zhèn),四、發(fā)病機制與病理解剖,帶登革病毒伊蚊 叮咬 人 (增殖) 單核-吞噬細胞系統(tǒng) (入血,第一次病毒血癥) 單核-吞噬細胞系統(tǒng)、淋巴組織 (增殖、入血、第二次病毒血癥) 毛細血管內皮損害 皮疹,四、發(fā)病機制與病理解剖,Ab+V(免疫復合物)激活補體系統(tǒng) 血管通透性 骨髓 WBC PLT 出血 Ab可促進病毒在單核-吞噬細胞系統(tǒng)內復制。 病理：肝、

6、腎、心、腦退行性，漿膜、胃腸粘膜、 肌肉、皮膚、 CNS不同程度出血,五、臨床表現(xiàn),潛伏期：3-15天，通常5-8天。 分型： WHO： 隱性感染 普通登革熱 重癥出血熱：登革出血熱(無休克) 登革休克綜合征,五、臨床表現(xiàn),一)普通登革熱 1、 發(fā)熱：突然起病，迅速高熱，24小時內體溫可高達 40 ，持續(xù)5-7天，部分患者發(fā)熱3-5天后，體溫下 降至正常1-3天后再次升高，稱雙峰熱或馬鞍熱； 2、三紅征：顏面潮紅、頸紅，胸背紅，醉酒貌； 3、三痛征和極度乏力：劇烈的頭痛，眼球后（眼眶） 痛，肌肉、關節(jié)和骨骼痛,登革熱病例體溫曲線,五、臨床表現(xiàn),一)普通登革熱 4、皮疹：3-6天出現(xiàn)，持續(xù)3-4

7、天，為多樣性皮疹，即可為斑丘疹、麻疹樣皮疹，猩紅熱樣皮疹，紅斑疹或皮下出血點等。在同一患者身上可以同時看到不同形態(tài)的皮疹，分布于軀干、四肢或頭面部等處，多有癢感，大部分不脫屑,五、臨床表現(xiàn),一)普通登革熱 5、出血：約25-50%病例有不同程度不同部位的出血，如牙齦出血、鼻衄、皮下出血、消化道出血、咯血、血尿、陰道出血、腹腔或胸腔出血等。出血多發(fā)生于病程的5-8天,五、臨床表現(xiàn),6、淺表淋巴結腫大； 7、消化道癥狀：納差惡心嘔吐,五、臨床表現(xiàn),從廣州市往年已經發(fā)生的病例統(tǒng)計。 發(fā)燒癥狀：100%； 皮疹： 85.1%； 頭痛癥狀：79.3%； 肌肉疼痛：40.2%； 骨痛：32.2%。 大部分

8、的登革熱病情癥狀類似感冒，是一種不需治療就有可能痊愈的自限性疾病,五、臨床表現(xiàn),二)重癥登革熱 普通登革熱在發(fā)病過程中如出現(xiàn)下述癥狀之一者，可能會發(fā)展為重癥登革熱，這些癥狀包括： 高熱（體溫39)超過72小時； 嚴重消化道癥狀（腹痛、腹瀉、嚴重嘔吐）； 血壓下降； 昏睡或煩躁不安； 皮膚瘀點或鼻衄、牙齦出血； 尿少； 心肌損傷,五、臨床表現(xiàn),二)重癥登革熱 分為兩型（舊分法） 較輕的登革出血熱 較重的登革休克綜合征,登革出血熱,開始表現(xiàn)為典型登革熱。 2-5天后出現(xiàn)嚴重出血傾向，如四肢、腋窩、黏膜及面部可見散在出血點，迅即融合成瘀斑，束臂試驗陽性； 嚴重者嘔血、咯血、尿血、便血等。常有鼻腔、牙

9、齦、消化道、泌尿道、子宮、頭顱等任意一個以上器官大量出血，出血量大于100ml，常見于肝腫大，有的病例出血量雖小，但出血部位位于腦、心臟、腎上腺等重要臟器而危及生命； 嚴重血漿滲透，表現(xiàn)為血液濃縮（紅細胞壓積較基礎值升高20%以上或者治療后降低20%以上），PLT100109/L，心包積液，胸水，腹水，急性膽囊壁增厚，低蛋白血癥等； 如治療不當，不及時，即進入休克，可于4-24小時內死亡,登革休克綜合征,具有典型登革熱的表現(xiàn)； 在病程中或退熱后，病情突然加重，有明顯出血傾向伴周圍循環(huán)衰竭。 表現(xiàn)皮膚濕冷，脈快而弱，脈壓差進行性縮小到低于20mmHg，血壓下降甚至測不到，煩燥、昏睡、昏迷等。 病

10、情兇險，如不及時搶險，可于46小時內死亡,六、診斷與鑒別診斷,登革熱診斷依據 流行病學資料：流行區(qū)夏秋雨季大量高熱病例時應想到本病例。 臨床特征：急性起病，高熱、骨關節(jié)及肌肉疼痛、皮疹、出血傾向、淋巴結腫大。 實驗室檢查： 血常規(guī)：WBC下降，第45d降至低點2109/L，退熱后1周恢復正常， PLT下降，最低可達13109/L； 腦型，CSF為無菌性改變。 血清學檢查：IgM可早期診斷,雙份血清滴度升高4倍以上可確診。 病原學檢查,附1 登革熱血清學檢測方法,ELISA法檢測DFIgM抗體 血凝抑制(HI)試驗檢測DF血凝抑制抗體 補體結合 (CF) 試驗 用免疫熒光法 (FA/IFA) 檢

11、測雙份血清IgG抗體 免疫斑點(dengue blot)試驗檢測 DV-IgG抗體 中和試驗(NT,附2 登革熱病原學檢測,單克隆抗體免疫熒光法(mbAb-IFA)檢測DV抗原 C6/36(白紋伊蚊純系細胞株)白紋伊蚊細胞分離DV 乳小白鼠分離DV RT-PCR技術檢測DF病毒基因及基因分型,六、診斷與鑒別診斷,登革熱診斷標準 1、生活在登革熱流行地區(qū)或15d內去過流行區(qū)，發(fā)病前59d 曾有被蚊蟲叮咬史。 2、突然起病，畏寒、發(fā)熱 (2436h內達3940，少數患者表現(xiàn)為雙峰熱)，伴疲乏、惡心、嘔吐等癥狀。 3、伴有較劇烈的頭痛、眼眶痛以及肌肉、關節(jié)和骨骼痛。 4、伴面部、頸部、胸部潮紅，結膜

12、充血,登革熱診斷標準,5、淺表淋巴結腫大。 6、皮疹:于病程57d 出現(xiàn)為多樣性皮疹( 麻疹樣皮彥、猩紅熱樣疹)、皮下出血點等。皮疹分布于四肢軀干或頭面部，多有癢感，不脫屑。持續(xù)3d5d。 7、少數患者可表現(xiàn)為腦炎樣腦病癥狀和體征。 8、有出血傾向(束臂試驗陽性),一般在病程58d牙齦出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、陰道出血或胸腹腔出血,登革熱病例類型,疑似病例：具備上述1、2和3，加上4-8之一以上者。 臨床診斷病例：疑似病例 加末梢血檢查:血小板減少(低于100109/L)。白細胞總數減少，淋巴細胞和單核細胞分類計數相對增多 (登革熱流行已確定) 。 或再加單份血清特異性Ig

13、G抗體陽性 (散發(fā)病例或流行尚未確定,登革熱病例類型,實驗確診病例： 登革熱:臨床診斷病例加 血清特異性IgM抗體陽性； 恢復期血清特異性IgG抗體比急性期有4倍及以上增長； 從急性期病人血清、血漿、血細胞層或尸解臟器中分離到DV或檢測到DV抗原。三項中的任一項,登革熱病例類型,登革出血熱:登革熱確診病例加 多器官大量出血。 肝腫大。 血紅細胞容積增加20%以上。 登革體克綜合征:登革出血熱加 伴有休克,鑒別診斷,鑒別診斷: 1、登革熱:流感、麻疹、猩紅熱。 2、登革出血熱:鉤體病、敗血癥、流行性出血熱,七、治療,治療原則 早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療。 對癥支持治療； 一般治療； 預防性治療(

14、預防出血、休克出現(xiàn)),七、治療,一般治療及隔離 急性期臥床休息； 給予流質或半流質飲食； 在有防蚊設備的病室中隔離至完全退熱為止（一般起病后7天）。 對癥治療 高熱時用物理降溫,慎用止痛退熱藥以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血。 對于毒血癥嚴重的患者可短期使用小劑量糖皮質激素,如強的松5mg每日3次,七、治療,對癥治療 有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應及時補液。盡可能使用口服補液，不宜大量補液以防止出現(xiàn)腦炎樣癥狀。 有出血傾向者，可采用一般止血藥物如安絡血、止血敏、維生素C和K。嚴重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。大出血患者及早輸全血或血小板。 腦炎樣病例應及時快速注射甘露醇等脫水劑，每6h一次，同時靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋糖酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應使用人工呼吸機,七、治療,登革出血熱的治療 以支持對癥治療為主，注意維持水、電解質平衡，兒童補液可按每日100mL/kg，內含等量生理鹽水與5%葡萄糖液。 休克病例要快速輸液以擴充血容量，并加用血漿或白蛋白，但不宜輸入全血，以免加重血液濃縮。 可靜脈滴注糖皮質激素,以減輕中毒癥狀和改善休克。 有彌漫性血管內凝血(DIC)證據者按DIC治療,七、治療,出血傾向：安絡血、止血敏、維生素C及K等止血