風(fēng)濕性疾病概念

1、風(fēng)濕性疾病,概念,是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，包括彌漫結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織：肌、肌腱、筋膜、韌帶、神經(jīng)等的疾??；風(fēng)濕是指關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛；是一個常見病。 可以是周身性的或系統(tǒng)性的（結(jié)締組織?。部墒蔷窒扌缘模缰苎?病因,感染性相關(guān)：淋病性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱 免疫性：SLE 代謝性：痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 內(nèi)分泌性：甲旁亢 退行性：骨關(guān)節(jié)炎 地理環(huán)境性：氟中毒、大骨節(jié)病 遺傳性；先天性軟骨發(fā)育不全 腫瘤性：多發(fā)性骨髓瘤,分類,彌漫性結(jié)締組織病： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 紅斑狼瘡 硬皮病 多肌炎 壞死性血管炎 干燥綜合征 重疊綜合征 其他：風(fēng)濕性多肌痛、

2、結(jié)節(jié)紅斑、復(fù)發(fā)性 軟骨炎,結(jié)節(jié)性多動脈炎 肉芽腫性動脈炎 白塞病 大動脈炎等,特點： 血清RF陰性 伴或不伴有脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)炎 非對稱外周關(guān)節(jié)炎 附著點病變 不同程度的家族聚集傾向 與HLA-B27相關(guān) 臨床表現(xiàn)相互重疊,脊柱關(guān)節(jié)病,強直性脊柱炎 瑞特綜合征 銀屑病關(guān)節(jié)炎 炎性腸病性關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 幼年性脊柱關(guān)節(jié)病 未分化脊柱關(guān)節(jié)病,退性行變：骨關(guān)節(jié)炎 感染因子相關(guān)性疾?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱 晶體性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng) 其他：纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松、繼 發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的關(guān)節(jié)、骨病,是一個常見病， RA：患病率0.32-0.36% AS：患病率0.25% SLE：患病率0.07%

3、 PSS：患病率0.3% OA：50歲以上人群患病率50% 痛風(fēng)：日見增多,臨床特點,呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程 統(tǒng)一疾病其臨床表現(xiàn)個體差異很大 免疫學(xué)異常和生化異常 治療效果有很大差異,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病，對稱性、周圍多關(guān)節(jié)慢性炎癥，受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病理為慢性滑膜炎，侵及軟骨、骨，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形 我國患病率為0.32-0.36% 發(fā)病年齡20-60歲，45歲最多見 男女之比1：2-3,病因 感染因子：分支桿菌、腸道細(xì)菌、 EB病毒、支原體等可能有關(guān)， 但未找到直接證據(jù) 遺傳傾向：HLA-DR4,發(fā)病機制,某種抗原,巨噬細(xì)胞,T

4、細(xì)胞CD4,B細(xì)胞,IL-2、r-干擾素 TC-TNF、 IL-1、IL-6,類風(fēng)濕因子 IC,IL-1 TNF,IL-1促進花生四烯酸代謝 激活膠原酶和破骨細(xì)胞 TNF直接參與炎癥活動 R-干擾素IL-2促進巨噬細(xì)胞增殖 IL-2促進淋巴細(xì)胞增殖,Fas/FasL比例失調(diào) 抑制滑膜細(xì)胞凋亡,病理,基本病理滑膜炎 滑膜細(xì)胞增生形成絨毛，1-3層 5-10層 A型（具有免疫活性、巨噬細(xì)胞樣功能） B型（纖維母樣細(xì)胞） 滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞浸潤（ CD4 T細(xì)胞、B細(xì)胞和漿細(xì)胞） 血管炎累及中小動脈和靜脈，肢體、類風(fēng)濕結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)：雙手PIP、MCP、腕關(guān)節(jié) 其次足趾關(guān)節(jié)、踝、膝、肘

5、等， 顳頜關(guān)節(jié)不多見，但有意義,晨僵：95%可出現(xiàn)，是活動指標(biāo)之一疼痛和壓痛：對稱性、呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作腫脹：呈梭形腫脹是RA的特征性表現(xiàn)畸形：手指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形 屈曲畸形,特殊關(guān)節(jié),頸椎的可動小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動受限，嚴(yán)重可頸椎半脫位出現(xiàn)脊髓受壓 肩、髖關(guān)節(jié)：疼痛、活動受限 顳頜關(guān)節(jié)：講話、咀嚼時疼痛，張口受限,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：20-30%可出現(xiàn)，多見于關(guān) 節(jié)隆突部位，如肘關(guān)節(jié)附近伸側(cè)面、 跟踺、枕部 類風(fēng)濕血管炎：任何系統(tǒng)，少數(shù)可有肢體壞死,肺 肺間質(zhì)改變：是最常見的肺病變，30%可出現(xiàn)，臨床長無癥狀，但肺功能X線可有異常 結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)可出現(xiàn)多個結(jié)節(jié)

6、，為肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)液化后，可出現(xiàn)空洞 胸膜炎：10%可出現(xiàn)，為單側(cè)或雙側(cè)少量胸水，偶有大量，為滲出性，糖含量低,心包炎：是最常見的心臟表現(xiàn)，臨床多無癥狀，30%可超聲心動圖發(fā)現(xiàn) 胃腸道：常有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，多由于藥物，尤其是非甾類消炎藥所引起。很少RA本身引起,腎臟：血管炎很少累及腎臟，若出現(xiàn)尿改變應(yīng)考慮由藥物所致，RA可并發(fā)淀粉樣變 神經(jīng)系統(tǒng)；周圍神經(jīng)受累多見，頸椎關(guān)節(jié)病變引起脊髓受壓、或周圍神經(jīng)由于滑膜炎而受壓，如腕管綜合征,血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)小細(xì)胞性貧血，RA本身或藥物所致失血，F(xiàn)elty綜合征指RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少、PLT減少 干燥綜合

7、征：30-40%患者可出現(xiàn)，口干、眼干癥狀多不明顯，檢查發(fā)現(xiàn)有眼干燥征和口干燥征,實驗室和其他檢查,血象：輕度至中度貧血，PLT增高，WBC多正常,嗜酸粒細(xì)胞可增高 血沉、C-RP在活動期可增高。 IC和補體：活動期可出現(xiàn)IC，急性期和活動期補體可增高，血管炎者補體可能降低,RF：RF-IgG RF-IgM RF-IgA，臨床乳膠凝集試驗法檢測為RF-IgM 臨床意義： 約70%患者為陽性 其他結(jié)締組織病，如：SLE、PSS、SSc 慢性感染性疾病中：亞急性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、慢性肝病，高球蛋白血癥等 5%正常老年人也可出現(xiàn)低滴度的RF 要查滴度，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)進行診斷,早期抗體：抗角蛋白

8、抗體（AKA）抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（CCP）等對RA有較高的特異性 關(guān)節(jié)滑液:正常人有少量滑液，炎癥時增多，滑液中白細(xì)胞明顯增多，2000-75000106/L，以中性粒細(xì)胞為主，滑液粘度降低，含糖量低于血糖,X線檢查：雙手、雙腕、雙足關(guān)節(jié)片，對診斷、分期、判斷病情、及發(fā)展有價值 根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度分為4期： I期（早期）：1.X線顯示骨質(zhì)疏松； II期（中期）：關(guān)節(jié)間隙狹窄，提示關(guān)節(jié)軟骨有破壞； III期：出現(xiàn)骨質(zhì)破壞； IV期：關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性強直,診 斷,1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn) 1.晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時，病程6周 2. 2.3個或3

9、個以上區(qū)域關(guān)節(jié)部位腫脹（PIP、MCP、腕、肘、膝、踝、跖趾14個），病程6周 3.手關(guān)節(jié)腫脹，病程6周 4. 對稱性關(guān)節(jié)炎，病程6周 5. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)， 6. X線改變 7. 類風(fēng)濕因子陽性，滴度大于1：20 滿足4條或4條以上排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷RA,鑒別診斷,強直性脊柱炎：多見于年輕男性，非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，很少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)具有典型X線改變。有家族史，90%以上HLA-B27陽性 銀屑病關(guān)節(jié)炎：對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA相似，DIP關(guān)節(jié)更易受累 骨關(guān)節(jié)炎：多為50歲以上，活動后痛明顯，休息可緩解。累及負(fù)重關(guān)節(jié)，髖、膝關(guān)節(jié)手DIP關(guān)節(jié)骨性增生結(jié)節(jié)為主。ESR、RF正常,SLE：部

10、分患者以手關(guān)節(jié)腫痛首發(fā)，有其他系統(tǒng)損害，自身抗體陽性，補體降低 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于青少年，關(guān)節(jié)炎特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少畸形，可有發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)性紅斑等；抗鏈O滴度增高；RF（,治療,治療目的 減輕或消除癥狀 控制疾病的進展 促進破壞的關(guān)節(jié)修復(fù)，并改善功能,非藥物治療 教育、體療、職業(yè)治療、理療,藥物治療 NSAIDs DMARDs 糖皮質(zhì)激素,非甾類消炎藥（NSAID）：作用是通過抑制環(huán)氧化酶活性阻止前列腺素的合成，達到消炎止痛作用，對病情進展無控制作用副作用：胃腸道反應(yīng)、胃出血、穿孔、腎損害、外周血細(xì)胞減低、凝血障礙，肝功能損害。過敏、皮疹等，不聯(lián)合使用,慢作用

11、藥（DMARDs）：起效約1-6個月，有緩解和改善病情的作用 一般首選MTX，并將它作為聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥 MTX：通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長受阻口服肌注或靜注，常用7.5-25mg/周 不良反應(yīng)：惡心、口炎、肝損害、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制。停藥可恢復(fù),SASP：作用機制不太清楚，5-SPS抑制前列腺素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子，使用量為2g/天，不良反應(yīng)較少，有胃腸道反應(yīng)、血細(xì)胞減少，磺胺過敏者禁用 來氟米特：活性代謝物抑制二氫乳清脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成生長受阻。10-20mg/天，不良反應(yīng)腹瀉、脫發(fā)、肝酶增高、皮疹、血細(xì)胞減少,抗瘧藥：改變細(xì)胞溶酶體的PH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能和IL-1的分泌，也減少淋巴西北活化。氯喹（250mg）、羥氯喹（100mg）起效較慢，不良反應(yīng)引起視網(wǎng)膜變性、應(yīng)查眼底，心肌損害、有心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不全禁用 金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、雷公藤等。可以聯(lián)合用藥,糖皮質(zhì)激素：有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎癥狀明顯NSAID藥效果不好或DMARD未起效時，1