常見(jiàn)疾病病因與治療方法——心臟瓣膜病

1、心臟瓣膜病 定義：各種原因引起的心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)（包 括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭?。┗蚬?能異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全。 最常見(jiàn)二尖瓣受累，其次為主動(dòng)脈瓣。 風(fēng)濕性心臟病（簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心?。秋L(fēng) 濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害，主要 累及40歲以下人群,第一節(jié) 二尖瓣疾病,一、二尖瓣狹窄（mitral stenosis MS） 1、病因和病理： (1） 風(fēng)濕熱：最常見(jiàn)， 2/3為女 性，至少2年形成二尖瓣狹窄。 單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25% ， 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40% 。 主動(dòng)脈瓣可同時(shí)受累。 (2） 其他病因：先天性畸形，老年二 尖瓣退行性病變（二尖瓣環(huán)及環(huán) 下區(qū)鈣化）、類(lèi)風(fēng)濕及SLE,風(fēng)濕熱

2、累及二尖瓣部位有: 瓣膜交界處； 瓣葉游離緣； 腱索 以上部位的結(jié)合。 使之粘連融合，導(dǎo)致二尖瓣狹窄,分為兩型： 隔膜型：瓣膜交界處粘連，瓣葉增厚、 僵硬； 漏斗型：粘連波及腱索甚至乳頭肌， 瓣葉亦明顯增厚，使瓣膜結(jié) 構(gòu)融合呈漏斗狀，常伴關(guān)閉 不全。 可引起左心房增大、右心室增大等,2.病理生理： (1）二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房 壓的影響。 二尖瓣開(kāi)口面積 左房室跨瓣壓差 左房壓 正常 46cm2 0（舒張期 ） 正常 輕度狹窄 1.52.0cm2 輕度升高 輕度升高 中度狹窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高 重度狹窄 20mmHg 25mmmHg,2）左心房壓升高對(duì)肺循環(huán)的

3、影響 左房壓肺V壓PCWP肺A壓 肺淤血肺水腫 （PCWP) (3）肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響 肺A壓右心室擴(kuò)張右心衰 可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,3、臨床表現(xiàn) (1）癥狀：（瓣口面積1.5cm2） 1)呼吸困難 最常見(jiàn)的早期癥狀 勞力性靜息時(shí)端坐呼吸陣發(fā)性夜間 呼吸困難，甚至急性肺水腫。 2)咯血痰中帶血，肺毛細(xì)血管破裂 大咯血，肺V壓支氣管V壓 支氣管V破裂 粉紅色泡沫樣痰，見(jiàn)于肺水腫 暗紅色痰，見(jiàn)于肺梗死,4) 咳嗽常見(jiàn)，尤其在冬季明顯，一 般為干咳。 原因：支氣管粘膜淤血水腫易患 支氣管炎或增大的左心房 壓迫左主支氣管。 5) 聲嘶較少見(jiàn)。左房大、肺A高壓壓 迫喉返N所致,2）體征：

4、 重度二尖瓣狹窄者“二尖瓣面容” 1）二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖區(qū)可聞及S1、開(kāi)瓣音提示 瓣膜彈性尚可 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張中晚期雜音， 可觸及舒張期震顫,2） 肺動(dòng)脈高壓：P2 肺動(dòng)脈擴(kuò)張：L2、3可聞及短的收 縮期噴射性雜音和舒張期嘆氣樣 雜音（GrahamSteell 雜音）。 右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全：L4、 5有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí) 增強(qiáng),4、實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）x-Ray 心影：左心房大： 后前位：右心緣可有雙心房； 左前斜位：左心房使左主支氣管上抬； 右前斜位：食管下段左房壓跡（后移）。 右心室大、主A結(jié)小、肺A擴(kuò)張-“梨形”心 肺淤血征象,2）心電圖： 左房大表現(xiàn)：“二尖

5、瓣型P波” （P0.12s 、PV1Ptf值增大）。 電軸右偏、右心室大表現(xiàn) （RV1 1 .0mv,3）超聲心動(dòng)圖：是二尖瓣狹窄診斷及量 化的可靠方法 M型：EF斜率、A峰消失、后葉前 向移動(dòng)和瓣葉增厚 B型：瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度，測(cè)量瓣口面 積。房、室大小 Doppller：測(cè)量跨瓣壓差、瓣口面積 彩色多普勒：觀察二尖瓣的射流,4）心導(dǎo)管檢查 手術(shù)或介入治療前做心導(dǎo)管檢查， 測(cè)PCWP、LVEDP及跨瓣壓差， 計(jì)算瓣口面積,5、診斷和鑒別診斷 （1）診斷 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音 x-Ray或心電圖：左心房大 超聲心動(dòng)圖確診,2）鑒別診斷主要與心尖區(qū)舒張期雜音鑒別 相對(duì)性二尖瓣狹窄： 短促的

6、舒張期雜音，由于經(jīng)二尖瓣口 血流，見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、 大 量左至右分流的先心病、高動(dòng)力循 環(huán)狀態(tài)（甲亢、貧血）。 Austin-Flint雜音，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān) 閉不全。 左房粘液瘤：產(chǎn)生隨體位改變的舒張 期雜音,6、并發(fā)癥： （1）心房纖顫：常見(jiàn)，50%患者可發(fā)生 （2）急性肺水腫：為嚴(yán)重并發(fā)癥 （3）栓塞： 20%可發(fā)生體循環(huán)栓塞。 包括腦動(dòng)脈栓塞占 2/3； 其次為外周動(dòng)脈栓塞及內(nèi) 臟動(dòng)脈栓塞。 （4）右心衰竭：晚期并發(fā)癥。 （5）感染性心內(nèi)膜炎：少見(jiàn) （6）肺部感染：常見(jiàn),7、治療： （1）一般治療： 1) 預(yù)防風(fēng)濕熱長(zhǎng)期應(yīng)用芐星青霉素 2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 2）無(wú)癥狀者：避免過(guò)

7、勞、預(yù)防感染、 限制鈉鹽保護(hù)心功能 （2）并發(fā)癥的處理： 1）大量咯血 坐位、鎮(zhèn)靜劑、iv利尿 劑肺V壓,2）急性肺水腫 注意：避免用擴(kuò)張小A為主、減輕心臟后 負(fù)荷的藥物。應(yīng)選用擴(kuò)張V、減輕 前負(fù)荷為主的硝酸酯類(lèi)藥物；避免 使用正性肌力藥物，僅在有快速Af 時(shí)IV西地蘭減慢室率。 3）慢性心房顫動(dòng)，病程1年，左房直徑 60mm,無(wú)高度或完全性AVB及病竇者， 可行藥物或電復(fù)律。預(yù)防血栓形成。 不宜復(fù)律而室率快者可用地高辛 （0.1250.25mg qdpo,4)預(yù)防栓塞 應(yīng)用華法林 5)右心衰竭的治療：限制鈉鹽；應(yīng)用 利尿劑和地高辛 （3）介入和手術(shù)治療 為治療本病的有效 方法（當(dāng)瓣口面積1.

8、5cm2有癥狀或 癥狀進(jìn)行性加重應(yīng)用）。根據(jù)病變類(lèi) 型及適應(yīng)證選擇相應(yīng)方法,二、二尖瓣關(guān)閉不全 （mitral incompetence，MI） 1、病因和病理： （1）慢性二尖瓣關(guān)閉不全 1）風(fēng)心病 最常見(jiàn)的病因。 2）二尖瓣脫垂 瓣葉的海綿層有過(guò)多的 粘液物質(zhì)并侵犯纖維層。 3）冠心病缺血、纖維化使乳頭肌功 能不全。 4）腱索斷裂原因不明。 5）二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化為退行性改 變，多見(jiàn)老年,6）感染性心內(nèi)膜炎 7）左心室顯著擴(kuò)大相對(duì)性MI 8）其他：先天性畸形、類(lèi)風(fēng)濕及SLE。 （2）急性二尖瓣關(guān)閉不全 1）腱索斷裂 2）感染性心內(nèi)膜炎 3）急性心肌梗塞 （乳頭肌急性缺血、壞死或斷裂 ）

9、4）創(chuàng)傷損害 5）人工瓣膜損壞,2.病理生理： （1）急性 左心室來(lái)不及代償 1） LVEDP急劇左房壓肺淤 血，甚致肺水腫 。之后可致肺 動(dòng)脈高壓和右心衰竭。 2） 左室心搏出量下降（反流有關(guān),2）慢性 左心室代償能力較強(qiáng)，左心室肥厚 擴(kuò)張，左房擴(kuò)張，發(fā)生心衰較晚。 左心室代償性心搏出量增加。失代 償期可出現(xiàn)左心衰竭。最終可引起 肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭,3、臨床表現(xiàn) （1）癥狀： 急性：輕度的二尖瓣關(guān)閉不全僅 有勞力性呼吸困難，嚴(yán)重 反流很快發(fā)生急性左心衰 竭。 慢性：輕度可無(wú)癥狀；嚴(yán)重者表 現(xiàn)疲乏無(wú)力，較晚為呼吸 困難,風(fēng)心病 無(wú)癥狀期較長(zhǎng) 可20年； 明顯癥狀時(shí)多有不可逆的心功能損

10、害。 二尖瓣脫垂 較輕，多無(wú)癥狀，可有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位 性暈厥等,1）慢性 心尖搏動(dòng)有力，向左下移位 心音S1 減弱（風(fēng)心?。?，正常（二尖 瓣脫垂、冠心?。?；S2提前且呈寬分 裂；有時(shí)可有第三心音S3,2）體征,心臟雜音 為全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫 性雜音，向左腋下傳導(dǎo)（風(fēng)心病）；向 胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)（后葉病變）。 二尖瓣脫垂時(shí)為隨喀喇音之后的收縮晚 期雜音。腱索斷裂時(shí)，呈海鷗鳴或音樂(lè) 性。嚴(yán)重返流時(shí)，心尖部S3之后促的舒 張期隆隆樣雜音,2）急性 心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，P2亢進(jìn)，心 尖部S4常見(jiàn)，心臟雜音不如慢性 響，非全收縮期雜音,4、實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）X-Ray 急性：肺瘀血

11、、肺水腫征； 慢性：左心房、左心室增大，肺瘀 血和間質(zhì)性肺水腫征等。 （2）心電圖 急性：竇速常見(jiàn)； 慢性：左房左室增大，非特異性 ST-T改變，房顫常見(jiàn),3）超聲心動(dòng)圖 M型及二維超聲不能確定二尖瓣關(guān)閉 不全。脈沖和彩色多普勒可確定診 斷，并可半定量反流程度：左房?jī)?nèi)最 大射流面積8cm2（重度反流）。 （4）放射性核素心室造影 用以判定心功能 （5）心導(dǎo)管檢查： 左心室造影評(píng)價(jià)反流的程度,5、診斷和鑒別診斷 （1）診斷 急性：突然發(fā)生的呼吸困難， 心尖區(qū)收縮期雜音； X線(xiàn)：心影不大、肺瘀血 ； 病因已明確 慢性： 心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增 大（診斷）； 超聲心動(dòng)圖（確診,2）鑒別診斷 三尖

12、瓣關(guān)閉不全 雜音在L4、5肋間 最清楚，吸氣時(shí) 室間隔缺損 雜音在L4、5、6肋間 最清楚，不向左腋下傳導(dǎo)，常伴收 縮期震顫 。 以上有賴(lài)于超聲心動(dòng)圖確診,6、并發(fā)癥 （1） 房顫，見(jiàn)于3/4嚴(yán)重患者； （2） 感染性心內(nèi)膜炎，較二尖瓣狹窄常見(jiàn)； （3） 體循環(huán)栓塞，較二尖瓣狹窄少見(jiàn)； （4） 心力衰竭，急早，慢晚； （5） 二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括：感染性 心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝 死、腱索斷裂、嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉 不全和心力衰竭,7、治療 （1）急性 降低肺靜脈壓（擴(kuò)張小A、V 藥物等），增加心排血量和 糾正病因。外科為根本治療 措施。 （2）慢性 1）內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕

13、熱； 無(wú)癥狀、心功能正常者，定期隨訪(fǎng)； 房顫的處理同MS； 心力衰竭的治療：限制鈉鹽；應(yīng)用 ACEI、利尿劑和洋地黃,2）外科治療 為根本治療措施。 人工瓣膜置換術(shù)，早期選擇為好； 二尖瓣修補(bǔ)術(shù),第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病,一、主動(dòng)脈瓣狹窄 1、病因和病理 （1） 風(fēng)心?。撼Ｒ?jiàn)，幾乎無(wú)單獨(dú)的主動(dòng)脈瓣 狹窄，大多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害。 （2） 先天性畸形 1）先天性二葉瓣（發(fā)生率1%2%）鈣化性 主動(dòng)脈瓣狹窄為成人孤立性主動(dòng)脈瓣狹 窄的常見(jiàn)原因。男 女。由于瓣葉纖維 化所致,2）先天性主動(dòng)脈瓣狹窄。 先天性單葉瓣，少見(jiàn)； 二葉瓣和三葉瓣出生時(shí)即有交界 處融合,3）退行性老年鈣化性主A瓣狹窄。 65歲

14、以上常見(jiàn)。瓣葉主A面有鈣 化結(jié)節(jié)，贅生物限制瓣葉活動(dòng)。 常伴二尖瓣環(huán)鈣化。 （4）其他少見(jiàn)原因。大的贅生物阻 塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜 炎，SLE，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴瓣葉 節(jié)結(jié)性增生等,2、病理生理 正常瓣口面積：3.0cm2。 當(dāng)瓣口面積1.0cm2出現(xiàn)跨瓣壓差。 主動(dòng)脈瓣狹窄的代償左室向心性肥厚 左室順應(yīng)性下降左室舒張末壓左房 后負(fù)荷左房代償性肥厚擴(kuò)張肺V和肺 毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高不明顯。以維持CO。 失代償期左室舒張末容量室壁張 力心肌缺血，纖維化左室功能衰 竭,嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)心肌缺血機(jī)制： 左室壁增厚、心室收縮壓、射血 時(shí)間延長(zhǎng)，增加心肌氧耗。 左心室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相 對(duì)減少

15、； 舒張期心內(nèi)膜下血管受壓增大； 左室舒張末壓致舒張期主動(dòng)脈- 左心室壓差冠脈灌注壓減少,3、臨床表現(xiàn) (1)癥狀：出現(xiàn)晚.典型主動(dòng)脈瓣狹窄常見(jiàn) 的三聯(lián)癥：呼吸困難，心絞痛，暈厥 1）呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見(jiàn)首發(fā) 癥狀，見(jiàn)于90%有癥狀者.進(jìn)而可有端坐 呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。 2）心絞痛：見(jiàn)于60%有癥狀者。其原因， 主要是心肌缺血；少數(shù)是冠狀A(yù)栓塞 （瓣膜的鈣質(zhì)）；部分患者同時(shí)伴有冠 心病,3）暈厥或接近暈厥：見(jiàn)于1/3有癥狀者。 多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻， 少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生。其機(jī)制： 周?chē)軘U(kuò)張，主A瓣口限制CO的相應(yīng) 增加； 心肌缺血加重，左心功能，使CO;

16、左心室收縮壓急劇上升，過(guò)度激活心室 內(nèi)壓力感受器，興奮血管減壓反應(yīng)，外 周血管阻力下降,運(yùn)動(dòng)時(shí)突然體循環(huán)減少，心室 充盈減少,心搏量進(jìn)一步下降； 休息時(shí)暈厥由于心律失常（AF ， AVB或VF）心排血量下降。 以上均可導(dǎo)致BP,引起腦缺血 所致,2）體證 1）心音：S1正常，A2減弱或消失， S2常為 單一性；可聞及S4，或S2逆分裂（嚴(yán)重 狹窄）。 2）收縮期噴射性雜音： 時(shí)相：S1稍后或緊縮噴射音開(kāi)始，S2前 終止。 性質(zhì)：吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。 部位：R2，L3肋間最響。 傳導(dǎo)：向頸A、胸骨左下緣和心尖部傳導(dǎo)， 常伴有震顫,狹窄越重，雜音越長(zhǎng)。左心衰時(shí)或心排血 量下降時(shí)，雜音減弱或消

17、失。 3）其他：細(xì)遲脈：上升緩慢、細(xì)小而持續(xù) 晚期：收縮壓和脈壓。如有左心室擴(kuò) 大，心尖搏動(dòng)向左下移位,4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （1）X線(xiàn)： 心影正?；蜉p度擴(kuò)大，升主A窄后 擴(kuò)張。晚期可有肺瘀血征。 （2）心電圖： 嚴(yán)重狹窄者左室肥厚伴 ST-T改 變和左房大。可有AVB，室內(nèi)傳 導(dǎo)阻滯，Af或室性心律失常,3）超聲心動(dòng)圖：是診斷及判斷狹窄程度的 重要方法。 二維超聲心動(dòng)圖：可以探測(cè)主動(dòng)脈瓣異 常。顯示瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度，測(cè)量瓣 口大小及房、室大小。有助于確定病因。 Doppller：通過(guò)測(cè)量主動(dòng)脈瓣的最大血 流速度，可計(jì)算跨膜壓差、 瓣口面積。定量狹窄程度,4）心導(dǎo)管檢查 手術(shù)前做心導(dǎo)管檢查方法

18、： 右心導(dǎo)管房間隔左心室逆行 主A根部。測(cè)量左室-主A收縮期峰 壓差。根據(jù)壓差可計(jì)算瓣口面積： 1.0cm2輕度；0.751.0cm2中度； 0.75cm2重度，平均跨膜壓差 50mmHg,6、診斷和鑒別診斷 （1）診斷： 1）典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音（診 斷）； 2）超聲心動(dòng)圖（確診）。病因診斷 合并主A瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變，多 為風(fēng)心病。單純主A瓣狹窄：年齡15 歲 ，多為單葉瓣畸形；1665歲，多 為先天性二葉瓣畸形；65歲，多為退 行性老年鈣化性病變,2）鑒別診斷： 與其他引起左室流出道梗 阻的病變鑒別。 1）先天性主A瓣上狹窄，雜音在右鎖骨下 最響，向胸骨右緣和右頸A傳導(dǎo)。 2）先天性

19、主A瓣下狹窄，常合并主A輕度關(guān) 閉不全，無(wú)噴射音。難以與主動(dòng)脈瓣狹 窄鑒別。 3）梗阻性肥厚型心肌病，收縮期二尖瓣前 葉前移左室流出道梗阻收縮中、晚 期噴射性雜音，胸骨左緣最響，不向頸 部傳導(dǎo)。 以上有賴(lài)于超聲心動(dòng)圖確診,7、并發(fā)癥 （1）心律失常：10%伴Af，致左房壓增高， 使心排血量下降產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓、暈厥 或肺水腫，可發(fā)生AVB；左室肥厚、心 肌缺血可致室性心律失常。 （2）心臟性猝死：見(jiàn)于13%的患者。 （3）感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn) （4）體循環(huán)栓塞：少見(jiàn) （5）心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程 短，故終末期右心衰少見(jiàn)。 （6）胃腸道出血：多見(jiàn)于老年人患者，出血 多為隱匿性和慢性,8

20、、治療 （1）內(nèi)科治療 治療目的：確定狹窄程度，觀察狹 窄進(jìn)展情況，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)。 治療措施： 1）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；如為風(fēng)心 病，預(yù)防風(fēng)濕熱。 2）無(wú)癥狀者，輕度2年復(fù)查一次；中 重度612個(gè)月復(fù)查一次，避免過(guò) 勞,3）預(yù)防和及時(shí)治療房顫；其他心律失 常也應(yīng)給予及時(shí)治療。 4）心絞痛可用硝酸酯類(lèi)藥物。 5）心力衰竭的治療：限制鈉鹽；可用 洋地黃；小心應(yīng)用利尿劑。避免 用擴(kuò)張小A的血管擴(kuò)張劑，以防BP 過(guò)低,2）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為主要方法 指證：重度狹窄0.75cm2或平均跨膜壓 差50mmHg，伴三大癥狀為手術(shù) 指證,3）經(jīng)皮球囊主A瓣成形術(shù)治療 對(duì)象：高齡、有心力衰竭和 手

21、術(shù)高?；颊?。 適應(yīng)癥: 1）嚴(yán)重狹窄伴心源性休克 2）嚴(yán)重狹窄伴心力衰竭 3）嚴(yán)重狹窄的妊娠婦女 4）拒絕手術(shù)治療者,二. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 1.病因和病理 由主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部 疾病所致 （1） 慢性 1）主動(dòng)脈瓣疾病 風(fēng)心病:占 2/3,單純關(guān)閉不全 少見(jiàn)，常伴有主動(dòng)脈瓣狹窄及 二尖瓣損害,感染性心內(nèi)膜炎:單純性關(guān)閉不全的常 見(jiàn)原因。分為急性、亞急性或慢性關(guān) 閉不全。 先天性畸形 二葉主動(dòng)脈瓣，占單純關(guān)閉不全的1/4 ， 兒童期可發(fā)?。?室間隔缺損伴一瓣葉脫垂、先天性主動(dòng)脈 穿孔等。 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性 強(qiáng)直性脊柱炎: 瓣葉基底部和遠(yuǎn)端邊緣增厚 伴瓣葉縮短,2）主動(dòng)脈根部擴(kuò)張瓣環(huán)擴(kuò)大 瓣

22、 葉不能對(duì)合。 梅毒性主動(dòng)脈炎，30%發(fā)生率 Marfan綜合癥:遺傳性結(jié)締組織病 主A中層囊性壞死所致。常累及骨、 關(guān)節(jié)、眼、心臟和血管。 強(qiáng)直性脊柱炎升主動(dòng)脈擴(kuò)張 特發(fā)性升主動(dòng)脈性擴(kuò)張 嚴(yán)重高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化,2） 急性 1）感染性心內(nèi)膜炎 2）創(chuàng)傷 3）主動(dòng)脈夾層:夾層水腫-使 主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大, 瓣環(huán)瓣 葉撕裂 4）人工瓣膜破裂,2、病理生理 （1）急性 舒張期左室容量負(fù)荷急劇 左室舒 張壓急劇 左房壓 肺淤血， 甚至肺水腫。同時(shí)心排血量下降。 （2）慢性代償期 左室舒張末容量 左室心博量 外周阻力 ，心率舒張期縮短 反流減輕。使左室能較長(zhǎng)期維持正 常CO和肺V壓無(wú)明顯,失代償期 心室

23、收縮功能左心衰竭 左室重量心肌耗氧主動(dòng)脈舒張壓冠脈血流,心肌缺血,加重左心衰竭,3、臨床表現(xiàn) （1）癥狀 1）急性 輕者可無(wú)癥狀。 重者可出現(xiàn)急性左心衰和低血壓。 2）慢性代償期長(zhǎng)，多年無(wú)癥狀, 甚至耐 受運(yùn)動(dòng).首先出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適， 頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等。晚期左心衰竭； 心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)少；常有 體位性頭暈，但暈厥罕見(jiàn),2）體征 1）慢性 收縮壓，舒張壓，脈壓，周?chē)?血管癥常見(jiàn)。R2、3可捫及收縮期博動(dòng)。 心尖博動(dòng):向左下移位。常彌散而有力 心音:S1， A2或無(wú)（梅毒性主動(dòng)脈 炎時(shí)其亢進(jìn)）。心尖部常有S3,心臟雜音： 嘆氣樣遞減型,舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾, 呼氣未明顯。向胸骨左緣或心

24、尖部傳導(dǎo)。 雜音由瓣膜引起者在胸骨左中下緣明顯。 升主動(dòng)脈擴(kuò)張引起者，胸骨右上緣明顯， 向左緣傳導(dǎo) 。老人雜音可于心尖部最響。 呈樂(lè)音性時(shí)；見(jiàn)于瓣膜脫垂、撕裂、穿孔 重度反流者，心尖部可聞及Austin-Flint 雜音,2）急性 收縮壓和舒張壓及脈壓正?；蚴鎻?壓輕度減低。無(wú)明顯周?chē)苷鳌?心尖搏動(dòng)正常。心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)。 S1，P2，S3常見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣舒 張期雜音短而調(diào)低,4、實(shí)驗(yàn)室和其他 （1） X線(xiàn)檢查 1）急性：心臟大小正常，無(wú)主動(dòng)脈 擴(kuò)大，常有肺瘀血或肺水腫征,2）慢性：左室擴(kuò)大，左房大。 由于左室心搏量，使升主動(dòng)脈繼 發(fā)性擴(kuò)張，可累及整個(gè)主動(dòng)脈弓。 嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾緸镸arfam

25、綜合 征或中層囊性壞死。 肺瘀血征等,2）心電圖： 急性：竇速和非特異性ST-T改變 慢性：左心室肥厚伴勞損,3）超聲心動(dòng)圖： M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲 動(dòng)AI可靠征象，主動(dòng)脈瓣舒張期纖細(xì)撲 動(dòng)瓣葉破裂。 B型：瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)改變，有助 于病因確定。 脈沖多譜勒和彩色多譜勒：在主動(dòng)脈瓣 的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流最 敏感的確定主動(dòng)脈瓣返流方法?？捎?jì)算 主動(dòng)脈瓣返流程度，判斷其嚴(yán)重程度。 食道超聲： 可診斷主動(dòng)脈夾層和感染性 心內(nèi)膜炎,4） 放射性核素心室造影： 測(cè)定左室收縮、舒張末容量，射 血分?jǐn)?shù)，判定返流程度 （5）磁共振顯像診斷主動(dòng)脈疾病如夾 層動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確。并定量返流

26、量和 反流分?jǐn)?shù) （6）主動(dòng)脈造影：手術(shù)前選擇性主動(dòng) 脈造影可半定量返流程度,5、診斷和鑒別診斷 （1）診斷：典型主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音 周?chē)苷鳌?超聲心動(dòng)圖可明確診斷。 （2）鑒別診斷 主動(dòng)脈舒張?jiān)缙陔s音位于胸骨左緣明顯時(shí)應(yīng)與graham steell 雜音鑒別。后者見(jiàn)于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張，致肺動(dòng)瓣關(guān)閉不全者，有肺動(dòng)脈高壓體征：L-2、3肋間 抬舉樣搏動(dòng)，P2,6、并發(fā)癥 （1）感染性心內(nèi)膜炎，較常見(jiàn)。 （2）室性心律失常，常見(jiàn) （3）心臟猝死，少見(jiàn)。 （4）心力衰竭急性者，出現(xiàn)早。 慢性者，出現(xiàn)晚,7、治 療 （1）急 性： 內(nèi)科治療：內(nèi)科治療為術(shù)前準(zhǔn)備，目的為穩(wěn) 定血流動(dòng)力學(xué)

27、。 靜點(diǎn)硝普鈉減輕肺淤血、減少反 流量，增加排血量。 可用利尿劑、正性肌力藥。 外科手術(shù)：根本措施 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如嚴(yán)重肺水腫，應(yīng)立即 手術(shù)。主動(dòng)脈夾層，緊急手術(shù)?；顒?dòng)性感染 性心內(nèi)膜炎者，抗炎治療7-10天后手術(shù)。創(chuàng)傷 或人工瓣膜功能障礙者擇期手術(shù),2）慢 性； 1）內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；如為風(fēng)心病，預(yù)防 風(fēng)濕熱。 梅毒性主動(dòng)脈炎：青霉素一療程 舒張壓大于90mmHg，應(yīng)降壓治療 無(wú)癥狀的輕或中度反流者，限制體力活動(dòng)， 定期隨訪(fǎng) 心力衰竭：ACEI類(lèi)，洋地黃，利尿劑 心絞痛 硝酸酯類(lèi)藥 積極糾正各種心律失常，如Af AVB 竇緩等 伴有感染者，積極控制感染,2）外科治療人工瓣膜

28、置換術(shù) 指征： 有癥狀的左心功能不全者； 無(wú)癥狀伴左心功能不全者，持續(xù) 或進(jìn)行性左室收縮末容量或EF。 有癥狀的左心室功能正常者，如內(nèi) 科治療無(wú)改善可手術(shù) 禁忌癥：LVEF0.150.20 LVEDD80mm 預(yù)后 重度AI內(nèi)科治療5年存活率75%，10 年為50,第三節(jié)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病,一、三尖瓣狹窄 病因和病理 1、風(fēng)心病: 最常見(jiàn), 單獨(dú)存在者少見(jiàn)，多伴 有關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄及二尖瓣損害。 臨床診斷僅占5%, 女性多見(jiàn)。 2、先天性三尖瓣閉鎖和類(lèi)癌綜合癥 血流動(dòng)力學(xué)異常: 1) 舒張期跨三尖瓣壓差： 1.9mmHg，提示三尖瓣狹窄 5mmHg右房壓體循環(huán)淤血表現(xiàn) 2) 右心室排血

29、量,臨床表現(xiàn) 1. 癥狀: 心排血量下降疲乏；體循環(huán)淤 血腹脹?？刹l(fā)房顫和肺栓塞。 2. 體征：1) 頸靜脈怒張 2) 胸骨左下緣有三尖瓣開(kāi)瓣音 3)胸骨L4、5或劍突附近弱短的舒張 期隆隆樣雜音，伴震顫。 4) 肝大伴收縮期前博動(dòng) 5) 腹水和全身水腫,實(shí)驗(yàn)室和其他 1、X線(xiàn)檢查 心影擴(kuò)大，右心房和上腔靜脈突出。 2、心電圖 和v1導(dǎo)聯(lián)p波振幅0.25mv-右房大 3、超聲心動(dòng)圖 是三尖瓣狹窄診斷可靠方法 B型：瓣膜增厚形態(tài)及活動(dòng)度。房、室大小 Doppller：測(cè)量跨瓣壓差。 彩色多普勒：觀察三尖瓣口右室側(cè) 高速“火焰形”的 射流 4、心導(dǎo)管檢查 測(cè)量跨瓣壓差,診斷和鑒別診斷 典型聽(tīng)診表

30、現(xiàn)和體循環(huán)淤血，而不伴 有肺淤血表現(xiàn)。 注意：二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄者。 確診有賴(lài)于超聲心動(dòng)圖。 治 療 1、內(nèi)科治療：限制鈉鹽、利尿、控制Af的心 室率。 2、外科治療：三尖瓣壓差5mmHg或瓣口面積 2.0CM2 -手術(shù)治療，但死亡率高于二尖 瓣狹窄23倍。 3、經(jīng)皮球囊三尖瓣成形術(shù)：適應(yīng)證尚不明確,二、三尖瓣關(guān)閉不全 病因、病理和病理生理 較狹窄多見(jiàn)。 功能性三尖瓣關(guān)閉不全：常見(jiàn)。 右心室擴(kuò)大瓣環(huán)擴(kuò)大瓣葉不能閉合 見(jiàn)于右心室收縮壓或肺動(dòng)脈高壓的心 臟病的病人。 器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全：較少見(jiàn)。 三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形)； 風(fēng)心病三尖瓣脫垂；感染性心內(nèi)膜炎等。 3.嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)改變： 體循環(huán)靜脈壓升高，右心搏出量運(yùn)動(dòng)時(shí)受限。 晚期出現(xiàn)右心衰竭,臨床表現(xiàn) 1.癥狀：重者疲乏、腹脹等右心衰 竭表現(xiàn)?？刹l(fā)房