圍術(shù)期ICU患者高血壓和心血管風(fēng)險綜合管理策略

1、圍術(shù)期ICU患者高血壓和心血管風(fēng)險綜合管理策略,圍手術(shù)期血壓管理和不良事件 靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件 尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性,圍術(shù)期ICU患者 高血壓和心血管風(fēng)險綜合管理策略,外科手術(shù)患者術(shù)后約6%可出現(xiàn)圍術(shù)期高血壓1 有術(shù)前高血壓病史的外科患者25%可出現(xiàn)圍手術(shù)期高血壓2 心血管外科、神經(jīng)外科更為常見(30%80%)2,圍術(shù)期高血壓是手術(shù)常見合并癥,圍術(shù)期高血壓:指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間，病人的血壓高于正常血壓30%，或收縮壓(SBP)140mmHg、舒張壓(DBP)90mmHg,不同手術(shù)類型急性術(shù)后高血壓的發(fā)生頻率2,1. Hogenson KD.J Po

2、st Anesth Nurs. 1992;7(1):38-44. 2. Haas CE,et al.Am J Health Syst Pharm. 2004;61(16):1661-73,術(shù)前高血壓和術(shù)后不良事件發(fā)生率相關(guān),Aronson S et al. Anesth Analg. 2002;94:1079-84,N = 2069 冠脈搭橋術(shù)(CABG,ISH =孤立收縮期高血壓,圍術(shù)期血壓急性升高不加以控制可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,心肌缺血或梗死 左心衰竭和/或肺水腫 手術(shù)部位出血 腦出血,Hogenson KD. Post Anesth Nurs. 1992;7(1):38-44,急性高血壓的病

3、理生理學(xué),血管壁 機械壓力,血壓,血管收縮因子釋放,血壓升高,內(nèi)皮損傷,激活凝血系統(tǒng),血管收縮因子 進一步釋放,小血管纖維素性壞死,壓力性利鈉,血容量降低,RAAS 激活,血管加壓素， 內(nèi)皮素 兒茶酚胺類物質(zhì),Courtesy of JJ Ferguson III, MD,急性高血壓可加重器官損傷，導(dǎo)致不良事件增加,圍術(shù)期不良事件(心梗)的發(fā)生機制,Devereaux PJ et al. CMAJ. 2005;173:627-34,炎癥,高凝狀態(tài),應(yīng)激因素,低氧,TNF- IL-1 IL-6 CRP,PAI-1 Factor VIII Platelet reactivity Antithrom

4、bin III,兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平,氧輸送,斑塊撕裂,冠狀動脈剪向力,斑塊破裂,血壓 心率 游離脂肪酸 胰島素相對缺乏,氧需求,心肌缺血,急性冠脈血栓,圍手術(shù)期心梗,圍手術(shù)期血壓管理和不良事件 靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件 尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性,圍術(shù)期ICU患者 高血壓和心血管風(fēng)險綜合管理策略,急性高血壓的治療模式,急性血管損傷具有慢性后遺癥,避免血壓變異過大(過高/過低,Courtesy of JL Izzo Jr, MD,SBP 過高 心臟負荷增加 血管損傷加重,SBP 過低 血栓形成? 器官功能不全,Blood Pressure Control with Clevidipine

5、 Compared with Nitroglycerin, Sodium Nitroprusside, or Nicardipine in the Treatment of Peri-operative Hypertension: Results of the Three Randomized ECLIPSE Trials,ECLIPSE研究,ECLIPSE: 研究設(shè)計,3 項前瞻性、隨機、開放標(biāo)簽，平行對照研究 61個醫(yī)學(xué)中心的心臟外科 氯維地平(氯維地平)和硝酸甘油( NTG )或硝普鈉( SNP) 或尼卡地平的對照研究,氯維地平vs 硝酸甘油,氯維地平 vs 硝普鈉,氯維地平vs 尼卡地

6、平,氯維地平(n = 268,硝酸甘油(n = 278,氯維地平(n = 296,硝普鈉(n = 283,氯維地平(n = 188,尼卡地平 (n = 193,圍術(shù)期,術(shù)后,1:1,1:1,1:1,Aronson et al. ACC 2007,患者選擇標(biāo)準(zhǔn),隨機入組前 18歲 書面知情同意書 計劃進行 CABG、 OPCAB、 MIDCAB 或瓣膜置換/修補術(shù) 隨機入組后 圍術(shù)期高血壓需要進行治療,研究終點,主要研究終點*- 30天內(nèi)臨床結(jié)局累計發(fā)生率 死亡 心肌梗死: 癥狀性表現(xiàn)、心肌酶升高和/或新的ECG 改變 卒中: 出血性或出血性 腎功能不全: 血肌酐 2.0 mg/dL且自術(shù)前到手

7、術(shù)增加 0.7 mg/dL 次要研究終點 7天內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAEs) 用藥后24小時內(nèi)的血壓控制,Blinded CEC adjudication of all primary measures,Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21,統(tǒng)計分析,研究病例合計為1512 例 對數(shù)據(jù)進行多元logistic回歸分析以確定血壓控制和30天死亡率之間的關(guān)系 血壓控制使用特定SBP范圍以外的曲線下累積面積(AUC),并作為連續(xù)變量進行分析,Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110

8、-21,ECLIPSE: 不同降壓藥物的安全性終點,ECLIPSE-NTG,ECLIPSE-SNP,ECLIPSE-NIC,Aronson S et al. Presented at ACC. 2007,Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21,氯維地平 vs 尼卡地平: 尼卡地平不良事件發(fā)生率略低，但總體無顯著性差異,Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21,ECLIPSE研究比較了氯維地平與硝酸甘油、硝普鈉和尼卡地平治療心外手術(shù)患者圍術(shù)期高血壓的療效與安全性，主要結(jié)局

9、為30天內(nèi)的死亡事件、心肌梗死、中風(fēng)和腎功能障礙,Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21,和硝普鈉相比，尼卡地平更顯著降低心臟外科圍術(shù)期不良事件,Time (hours,不同降壓藥物的血壓控制通過AUC進行分析,下限,上限,SBP(mm Hg,Cumulative AUC calculated for excursions outside prespecified range. Lower AUC = tighter BP control,AUC = area under the curve,Aronson S,et al.Ane

10、sth Analg. 2008;107(4):1110-21,圍術(shù)期高血壓患者30天內(nèi)復(fù)合終點：血壓變異度越大，不良事件發(fā)生率越高,Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21,圍手術(shù)期血壓的血壓波動可增加患者30天內(nèi)死亡風(fēng)險,Aronson S, et al. Does perioperative systolic blood pressure variability predict mortality after cardiac surgery? An exploratory analysis of the ECLIPSE trials

11、. Anesthesia and analgesia 2011;113(1):19-30,特定SBP范圍: 不同降壓藥物的AUC比較,ECLIPSE NTG,ECLIPSE SNP,ECLIPSE NIC,mm Hg x min/h,p = 0.0006,p = 0.0027,p = 0.8508,氯維地平n=269,NTGn=278,氯維地平n=295,SNPn=284,氯維地平n=187,NICn=194,Range = Pre-/post-op SBP 75-145, Intra-op SBP 65-135,Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4

12、):1110-21,尼卡地平和氯維地平血壓控制平穩(wěn)性接近，均優(yōu)于硝普鈉和硝酸甘油,Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21,ECLIPSE研究帶來的啟示,不同降壓藥物血壓控制以及對預(yù)后的影響略有差異 尼卡地平和氯維地平對血壓的控制更為平穩(wěn)，理論上可能降低圍術(shù)期不良事件； 和尼卡地平相比，第三代鈣拮抗劑氯維地平不良事件發(fā)生率略高，但并無統(tǒng)計學(xué)差異； 硝普鈉用藥患者的死亡率相對升高,首次靜脈降壓藥24小時內(nèi)平均SBP變化,尼卡地平降壓特點：先快后慢，穩(wěn)步控制血壓；降壓平穩(wěn)，血壓波動少，無血壓反跳；療效持續(xù)，血壓可24小時穩(wěn)定在較窄范圍；用藥

13、方式和體重?zé)o關(guān)，劑量調(diào)整方便,Am Heart J 2009;158:599-606.e1.,2007年- 2008年4月，N=1588 美國25個研究中心 靜脈應(yīng)用不同降壓藥物的患者,尼卡地平對不同部位手術(shù)均有顯著降壓療效,David D,et al.J CardiothoracVascAnesth 1991;5:357-61,尼卡地平圍術(shù)期降壓作用得到指南和專家認(rèn)可,2010年荷蘭高血壓危象處理指南,2012年ExpertOpinInvestigDrugs雜志權(quán)威推薦,Sarafidis PA,et al. Expert Opin Investig Drugs. 2012;21(8):10

14、89 -106,van den Born BJ,et al.Dutch guideline for the management of hypertensive crisis-2010 revision. Neth J Med. 2011;69(5):248-55,圍手術(shù)期血壓管理和不良事件 靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件 尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性,圍術(shù)期ICU患者 高血壓和心血管風(fēng)險綜合管理策略,尼卡地平,藥理學(xué)特性和降壓特性 靶器官保護特性,維持腦部供血，提高腦組織氧分壓，保護神經(jīng)細胞功能,擴張冠狀動脈，缺血區(qū)優(yōu)先供血，不抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮，降低心臟事件,維持腎臟供血，增加尿鈉排出，

15、增加尿量,治療劑量不引起肺動-靜脈分流，不降低血氧飽和度,2,Narotam PK,et al. J Neurosurg 2008;109:1065-1074. Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Smith SA,et al.J Hypertens. 1987;5(6):693-7. Unetani H,et al.Masui. 2001;50(1):2-6.Japanese,全面靶器官保護,1,3,4,不擴張靜脈，改善組織血流和微循環(huán),5,硝普鈉和硝酸甘油均具有盜血效應(yīng)，降低缺血區(qū)血流量 硝普鈉氰化物中毒可抑制心腦

16、細胞代謝，烏拉地爾中樞鎮(zhèn)靜作用不利于機體對急性高血壓的保護性自我調(diào)節(jié),尼卡地平肝臟代謝，肝腎雙通道排泄，故腎功能不全患者可安全應(yīng)用，而硝普鈉具有腎毒性；烏拉地爾通過腎臟代謝,硝普鈉可引起肺動-靜脈分流，降低血氧飽和度,硝普鈉、烏拉地爾和硝酸甘油均擴張靜脈，不利于組織器官灌注,硝普鈉和烏拉地爾均無擴冠效應(yīng)，硝酸甘油相比，尼卡地平尼卡地平對微小動脈的擴張作用更強 地爾硫卓由于其負性傳導(dǎo)和負性肌力作用，心臟不良反應(yīng)較高,作為鈣拮抗劑：和地爾硫卓相比， 尼卡地平血管選擇性更強，心臟不良事件更低,AV,SN,AV,SN,可導(dǎo)致心率、心肌收縮力和氧需求反射性增加,冠脈血管擴張,二氫吡啶類(尼卡地平)： 選

17、擇性血管擴張(動脈，靜脈影響不大,非二氫吡啶類(如地爾硫卓/維拉帕米): 同時作用于心臟組織和血管,減緩心率,外周和冠脈擴張,負性肌力作用,Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Adapted from Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001. 3. Pepine C.Clin Cardiol. 1989;12(5):240-6,Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 198

18、8;72:523-547. Adapted from Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001,1.選擇性擴張冠脈血管，提高心臟血液供應(yīng)； 2.無負性肌力作用，不影響心肌收縮； 3.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)影響輕微,心臟保護特性,強力擴冠,Fugit MD,et al.J Invasive Cardiol. 2000;12(2):80-5,9例冠狀動脈左前降支或左旋支出現(xiàn)30%狹窄的患者在PCI過程中分別應(yīng)用尼卡地平200g,地爾硫卓1mg和維拉帕米200g，并應(yīng)用Doppler冠脈內(nèi)血流鋼絲測定冠脈血流速度。結(jié)果表明尼卡地平血流量