中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,肥東中醫(yī)院 程菊芝,前 言,中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，特別是近十余年，RA的中醫(yī)治療原則逐漸趨同、以雷公藤為代表的新藥開發(fā)增多、多種探索性治療方法涌現(xiàn)，中醫(yī)藥治療RA取得了較大的進(jìn)展。但RA的治療還遠(yuǎn)沒有突破，70%左右的RA患者經(jīng)過反復(fù)發(fā)作后最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，造成不同程度的殘疾。如何合理用藥，采取何種療法或藥物，以早期控制病情進(jìn)展，阻止骨關(guān)節(jié)破壞，已成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外臨床和實(shí)驗(yàn)研究的熱點(diǎn),西藥治療背景一. 用藥,非甾體抗炎藥（NSAID）（一線藥物）：治療本病的首選藥物，抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用明顯，約適用于70%的患者；但影響免疫作用不明顯，

2、起效時(shí)間和作用時(shí)間均較短，暫時(shí)緩解臨床癥狀。 誘導(dǎo)緩解劑（二線藥物）：主要適用于其他藥物無效的進(jìn)行性重型類風(fēng)關(guān)患者，無即時(shí)減痛消腫作用，抗炎作用緩慢，但對(duì)病情具有緩解作用,免疫抑制劑（三線藥物）：僅限于病情嚴(yán)重者，一般用于一、二線藥物無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)不能繼續(xù)應(yīng)用的病例；抑制并減少免疫活性細(xì)胞的產(chǎn)生，但無直接抗炎作用。 腎上腺皮質(zhì)激素：僅以抗炎作用為主，適用于急性發(fā)作期，全身癥狀較重，而其他藥物無效的病例；起效快，療效確切，但副作用和依賴性強(qiáng)。 鈣制劑：中后期使用，預(yù)防或治療骨質(zhì)破壞,二.治療方案,倒金字塔模式”開始治療時(shí)就使用強(qiáng)有力的藥物，如細(xì)胞毒性免疫抑制劑等改變病情的抗風(fēng)濕藥。 “下臺(tái)階

3、式”開始用多種藥物聯(lián)合“圍剿”，然后把組合藥物逐漸分別停用，最后選擇1種有效、副作用小的藥物維持。 “波浪式模式”在一種藥物治療基礎(chǔ)上，加以階段性治療，在病情呈波動(dòng)上升時(shí)給予加強(qiáng)治療，以后再恢復(fù)基礎(chǔ)治療，如此重復(fù)多次,三.存在的問題,中遠(yuǎn)期療效差 藥物的毒副作用嚴(yán)重：腎毒性、肝毒性等 經(jīng)治病人再用中藥的療效差,中醫(yī)藥治療RA現(xiàn)狀,中醫(yī)以整體觀念、辨證施治為特長(zhǎng)，在RA的治療中，多途徑、多層次的聯(lián)合用藥顯示出其優(yōu)勢(shì)。常用的特效中藥如：雷公藤、馬錢子、青風(fēng)藤、細(xì)辛、螞蟻等，慣用的中草藥包括：祛風(fēng)濕類、活血化瘀類、清熱解毒類、補(bǔ)肝益腎強(qiáng)筋骨類、補(bǔ)氣養(yǎng)血健脾胃類等。常用的針灸方法有直接灸法和穴位注射等

4、,一. 用 藥辨證施治,風(fēng)寒濕型 疾病初期：防己黃芪湯合桂枝湯加減，常用藥物如防風(fēng)、黃芪、白術(shù)、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草 寒邪較重：麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯加減，常用藥物如：麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草,風(fēng)寒濕型（2） 濕邪較重：薏苡仁湯加減，常用藥物如：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、當(dāng)歸、川芎、生姜、甘草等。 病變較久，兼見氣血不足，肝腎兩虛者，可用大防風(fēng)湯加減，常用藥物如：熟地、當(dāng)歸、黨參、白芍、川芎、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、附子、杜仲、炙甘草等,風(fēng)濕熱型 本證多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期，以早中期較為多見。用白虎加桂枝湯加減。常用藥物如生石膏、知母、薏苡仁

5、、忍冬藤、地龍、桂枝、威靈仙、甘草 寒熱夾雜型 本證多見于急性活動(dòng)期，但亦可見于慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。用桂枝芍藥知母湯加減。常用藥物如桂枝、白芍、知母、麻黃、防風(fēng)、炮附子、白術(shù)、地龍、生黃芪、炙甘草、雞血藤、鹿角霜、生姜等,痰瘀交阻證 見病程較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈RA者，用補(bǔ)陽還五湯合身痛逐瘀湯加減。常用藥物如黃芪、歸尾、川芎、赤芍、紅花、地龍、桃仁、秦艽、香附、五靈脂、羌活、沒藥、川牛膝、炒白芥子、全蟲、山甲、甘草、雞血藤等 氣血兩虛證 獨(dú)活寄生湯加減。常用藥物如寄生、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地、黨參、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黃芪、靈仙、雞血藤等,肝腎虛損證 偏陽虛證：用右歸丸

6、合陽和湯加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟絲子、當(dāng)歸、鹿角霜、白芥子、麻黃、炮姜、黃芪、黨參、寄生、獨(dú)活、威靈仙、雞血藤等 偏陰虛證：用左歸丸加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、川牛膝、知母、黃柏、地龍肉、秦艽、地骨皮、元胡等,古方應(yīng)用,桂枝芍藥知母湯 對(duì)多用于風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)腫大疼痛、局部有灼熱感者。 烏頭湯 多用于類風(fēng)關(guān)中、晚期及急性發(fā)作期，辨證屬風(fēng)寒濕痹者。 黃芪桂枝五物湯 用于類風(fēng)關(guān)病久，正虛邪留，或婦女產(chǎn)后發(fā)病，常現(xiàn)氣血虛痹證候,越婢加術(shù)湯 多用于類風(fēng)關(guān)急性發(fā)作期，表現(xiàn)為風(fēng)濕熱痹者。 防已黃芪湯 適用于氣虛濕阻之RA。 麻黃細(xì)辛附子

7、湯 以麻黃細(xì)辛附子湯合越婢加術(shù)湯治療類風(fēng)關(guān)風(fēng)寒濕型。 獨(dú)治寄生湯 治類風(fēng)關(guān)日久，正虛邪實(shí)者,三痹湯 適用于RA肝腎氣血不足夾風(fēng)寒濕痹的治療。 宣痹湯 適用于RA濕熱痹型，濕熱較重者，可與二妙散同用。 身痛逐瘀湯 適用于RA氣血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的關(guān)節(jié)疼痛。 白虎加桂枝湯 適用于RA風(fēng)濕熱痹型急性發(fā)作患者,活絡(luò)效靈丹 適用于RA氣滯血瘀型。 五積散 適用于痰濁瘀血痹阻絡(luò)脈的本病。 陽和湯 適用于慢性RA寒凝、痰瘀的治療,隨癥用藥,關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯：石膏、生地黃、黃柏、忍冬藤、白花蛇舌草等 疼痛劇烈：三棱、蜈蚣、全蝎、川草烏等 關(guān)節(jié)僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、雞血藤、全蝎等 肢體麻木：桑枝、細(xì)辛、白

8、僵蠶、防己等 晨僵明顯：桂枝、桑枝、雞血藤、附子等,單味藥,雷公藤 生藥：雷公藤，使用劑量5-25g。制劑：雷公藤片、雷公藤多（總）甙片、雷公藤緩釋片、復(fù)方雷公藤酒 藥物作用：較強(qiáng)的抗炎作用，起效速度稍次于皮質(zhì)激素和NSAID，但抗炎效果優(yōu)于NSAID僅次于激素；抑制免疫反應(yīng)速度快、療效肯定，嚴(yán)重不良反應(yīng)較少。停藥后無反跳、戒斷癥狀，再用仍有效。 副作用：胃腸反應(yīng)，皮膚粘膜反應(yīng)，對(duì)心、肝、腎功能的影響，白細(xì)胞減少，對(duì)生殖系統(tǒng)的影響，及引起頭暈、乏力、失眠等,青風(fēng)藤 生藥：青風(fēng)藤，使用劑量：10-30g。制劑：正清風(fēng)痛寧（青藤堿、青風(fēng)藤堿） 藥物作用：鎮(zhèn)痛作用（中樞鎮(zhèn)痛、抑制PGE2、破壞肥大細(xì)

9、胞釋放組胺），抗炎作用（通過垂體分泌ACTH間接作用于腎上腺皮質(zhì)、抑制肉芽增生），免疫抑制和調(diào)節(jié)（降低免疫球蛋白、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子） 副作用：皮膚發(fā)癢、疼痛腫脹加重、出汗、皮疹等,馬錢子 生藥：制馬錢子劑量0.5g-3g（含1.15%士的寧）。制劑：復(fù)方馬錢子片、腰痛寧膠囊。 藥物作用：（士的寧和馬錢子堿）較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用和對(duì)變態(tài)反應(yīng)的抑制。 副作用：皮疹，急性毒性反應(yīng)：肢體短暫顫動(dòng)（抽搐）、頜肌緊張等,螞蟻 生藥：螞蟻：使用劑量：20-50g。制劑：復(fù)方螞蟻丸、螞蟻膠囊 藥物作用：鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙、護(hù)肝等作用，對(duì)免疫球蛋白和淋巴細(xì)胞也有調(diào)節(jié)作用。 副作用：未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用，但療效肯定性差,

10、中藥外治,外敷 外洗 RA 外 搽 栓劑,二、針灸治療灸法,溫針灸：督脈溫灸。 鋪灸：伏灸之一，適合于病重和體質(zhì)尚可者。 麥粒灸：類風(fēng)關(guān)以小關(guān)節(jié)發(fā)病為主的證型尤為適宜 天灸：緩解期治療，以治本為主,穴位注射,中草藥注射 皮質(zhì)激素注射 蜂毒注射,三、中醫(yī)藥治療RA的優(yōu)勢(shì),有效性：既有抗炎鎮(zhèn)痛作用，又有免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)作用，無論是改善或減輕臨床癥狀、體征方面（如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、活動(dòng)障礙），還是改善某些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如RF、ESR、CRP），均取得一定的效果。 安全性：大多數(shù)中草藥毒副作用相對(duì)較小，易堅(jiān)持服用。 雙向性：同時(shí)根據(jù)整體情況進(jìn)行多途徑多環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)。本病晚期多體現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)既可扶正

11、固本，調(diào)整機(jī)體免疫功能，又可解毒祛邪，改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛,四、存在的問題（1,臨床應(yīng)用中存在的問題 藥性溫和中藥控制疾病往往較難 毒性強(qiáng)的中藥難以長(zhǎng)期使用 藥物劑量及使用時(shí)間的準(zhǔn)確性不夠 療效間差異大 對(duì)中后期RA的治療療效差 與西藥互用時(shí)中藥的用藥規(guī)律性差 針灸治療堅(jiān)持難，或傷害太大,四、存在的問題（2,臨床研究中存在的問題 診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 近期臨床療效多，系統(tǒng)觀察2年以上的少 炎癥指標(biāo)觀察多（包括關(guān)節(jié)腫痛數(shù)、晨僵、ESR、CRP），骨質(zhì)改變、特別是中遠(yuǎn)期骨質(zhì)改變觀察少 藥理研究中抗炎鎮(zhèn)痛多（炎癥肉芽腫、痛閾），特異性的滑膜增生增厚觀察少 免疫作用研究中，免疫調(diào)控觀察多（包括

12、體液免疫抑制、T細(xì)胞調(diào)節(jié)、細(xì)胞因子含量），但免疫遺傳背景少,中藥發(fā)揮抗風(fēng)濕治療作用的前景探討,活血化瘀，抑制血管增生 丹參、川芎能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而抑制血管增生和新生血管形成，在RA治療中可能抑制滑膜的增生和血管翳形成，阻止RA滑膜炎癥的進(jìn)展和骨質(zhì)侵襲。 活血化瘀，增強(qiáng)纖維蛋白溶解 纖維蛋白及纖維蛋白原的沉積是滑膜炎癥慢性化及纖維化強(qiáng)直的一個(gè)重要原因，丹參、赤芍、紅花、當(dāng)歸等具有增強(qiáng)纖溶作用，阻止RA滑膜炎癥的進(jìn)展,補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能 補(bǔ)腎方藥能調(diào)節(jié)低下的下丘腦垂體性腺軸功能，可直接作用于靶腺促進(jìn)雌二醇和睪酮的分泌，從而抑制RA的免疫炎癥反應(yīng)。 補(bǔ)腎活血，促進(jìn)軟骨與

13、骨質(zhì)的修復(fù) 補(bǔ)腎活血化瘀方藥如丹參、血竭、骨碎補(bǔ)、熟地黃、續(xù)斷、自然銅等能促進(jìn)成骨細(xì)胞成熟、軟骨細(xì)胞及骨質(zhì)生長(zhǎng)、軟骨破壞的修復(fù),補(bǔ)益肝腎，增加骨密度 RA存在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的問題。補(bǔ)腎壯骨中藥能通過調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞與破骨的活性、促進(jìn)骨鈣吸收從而有效增加骨密度，防治RA繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的形成和發(fā)展。 血肉有情之品，促進(jìn)免疫耐受 鹿角膠、龜板膠、虎骨等血肉有情之品的主要成分是膠原蛋白，口服膠原蛋白誘導(dǎo)免疫耐受對(duì)RA等自身免疫病的有一定治療作用，能使膠原反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生耐受，從而抑制滑膜炎癥和軟骨侵襲。中藥血肉有情之品的膠原成分可能也能誘導(dǎo)口服免疫耐受,中西藥聯(lián)用問題,非甾體抗炎藥與中藥聯(lián)用 減少副作

14、用 合用健脾和胃藥 減少NSAID的治療量 合用附子、桂枝、烏頭、細(xì)辛等 擴(kuò)大NSAID的治療范圍 根據(jù)中藥的歸經(jīng)和病變部位使用不同藥物 使NSAID的作用時(shí)間延長(zhǎng) 烏梅、山楂、女貞子、五味子酸性藥物等,病情緩解藥與中藥聯(lián)用 減少副作用 合用健脾和胃、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎等中藥 增強(qiáng)療效 溫?zé)?、扶正、利水、活血藥，如桂枝加術(shù)附湯 縮短起效時(shí)間 合用雷公藤、馬錢子等,皮質(zhì)激素與中藥聯(lián)用 減輕副作用 合用清熱解毒、行氣活血、滋陰等中藥 有助于激素的暫停 合用溫補(bǔ)腎陽藥,實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展對(duì)機(jī)體免疫功能的影響,對(duì)體液免疫的影響 對(duì)免疫球蛋白水平、B細(xì)胞含量的抑制 提高補(bǔ)體水平 抑制免疫復(fù)合物（IC）含量 降低類風(fēng)濕因子水平,對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響 調(diào)節(jié)T細(xì)胞水平，降低CD4/CD8比值。 提高K細(xì)胞和NK細(xì)胞活性 調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平（抑制IL-1、IL-6、TNF-、GM-