中醫(yī)藥治療類風濕性關(guān)節(jié)炎

1、中醫(yī)藥治療類風濕性關(guān)節(jié)炎,肥東中醫(yī)院 程菊芝,前 言,中醫(yī)藥治療類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）歷史源遠流長，特別是近十余年，RA的中醫(yī)治療原則逐漸趨同、以雷公藤為代表的新藥開發(fā)增多、多種探索性治療方法涌現(xiàn)，中醫(yī)藥治療RA取得了較大的進展。但RA的治療還遠沒有突破，70%左右的RA患者經(jīng)過反復(fù)發(fā)作后最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，造成不同程度的殘疾。如何合理用藥，采取何種療法或藥物，以早期控制病情進展，阻止骨關(guān)節(jié)破壞，已成為當今國內(nèi)外臨床和實驗研究的熱點,西藥治療背景一. 用藥,非甾體抗炎藥（NSAID）（一線藥物）：治療本病的首選藥物，抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用明顯，約適用于70%的患者；但影響免疫作用不明顯，

2、起效時間和作用時間均較短，暫時緩解臨床癥狀。 誘導(dǎo)緩解劑（二線藥物）：主要適用于其他藥物無效的進行性重型類風關(guān)患者，無即時減痛消腫作用，抗炎作用緩慢，但對病情具有緩解作用,免疫抑制劑（三線藥物）：僅限于病情嚴重者，一般用于一、二線藥物無效或有嚴重副反應(yīng)不能繼續(xù)應(yīng)用的病例；抑制并減少免疫活性細胞的產(chǎn)生，但無直接抗炎作用。 腎上腺皮質(zhì)激素：僅以抗炎作用為主，適用于急性發(fā)作期，全身癥狀較重，而其他藥物無效的病例；起效快，療效確切，但副作用和依賴性強。 鈣制劑：中后期使用，預(yù)防或治療骨質(zhì)破壞,二.治療方案,倒金字塔模式”開始治療時就使用強有力的藥物，如細胞毒性免疫抑制劑等改變病情的抗風濕藥。 “下臺階

3、式”開始用多種藥物聯(lián)合“圍剿”，然后把組合藥物逐漸分別停用，最后選擇1種有效、副作用小的藥物維持。 “波浪式模式”在一種藥物治療基礎(chǔ)上，加以階段性治療，在病情呈波動上升時給予加強治療，以后再恢復(fù)基礎(chǔ)治療，如此重復(fù)多次,三.存在的問題,中遠期療效差 藥物的毒副作用嚴重：腎毒性、肝毒性等 經(jīng)治病人再用中藥的療效差,中醫(yī)藥治療RA現(xiàn)狀,中醫(yī)以整體觀念、辨證施治為特長，在RA的治療中，多途徑、多層次的聯(lián)合用藥顯示出其優(yōu)勢。常用的特效中藥如：雷公藤、馬錢子、青風藤、細辛、螞蟻等，慣用的中草藥包括：祛風濕類、活血化瘀類、清熱解毒類、補肝益腎強筋骨類、補氣養(yǎng)血健脾胃類等。常用的針灸方法有直接灸法和穴位注射等

4、,一. 用 藥辨證施治,風寒濕型 疾病初期：防己黃芪湯合桂枝湯加減，常用藥物如防風、黃芪、白術(shù)、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草 寒邪較重：麻黃附子細辛湯合桂枝湯加減，常用藥物如：麻黃、附子、細辛、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草,風寒濕型（2） 濕邪較重：薏苡仁湯加減，常用藥物如：薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、當歸、川芎、生姜、甘草等。 病變較久，兼見氣血不足，肝腎兩虛者，可用大防風湯加減，常用藥物如：熟地、當歸、黨參、白芍、川芎、黃芪、白術(shù)、防風、附子、杜仲、炙甘草等,風濕熱型 本證多見于類風濕性關(guān)節(jié)炎的活動期，以早中期較為多見。用白虎加桂枝湯加減。常用藥物如生石膏、知母、薏苡仁

5、、忍冬藤、地龍、桂枝、威靈仙、甘草 寒熱夾雜型 本證多見于急性活動期，但亦可見于慢性風濕性關(guān)節(jié)炎。用桂枝芍藥知母湯加減。常用藥物如桂枝、白芍、知母、麻黃、防風、炮附子、白術(shù)、地龍、生黃芪、炙甘草、雞血藤、鹿角霜、生姜等,痰瘀交阻證 見病程較長，經(jīng)久不愈RA者，用補陽還五湯合身痛逐瘀湯加減。常用藥物如黃芪、歸尾、川芎、赤芍、紅花、地龍、桃仁、秦艽、香附、五靈脂、羌活、沒藥、川牛膝、炒白芥子、全蟲、山甲、甘草、雞血藤等 氣血兩虛證 獨活寄生湯加減。常用藥物如寄生、獨活、防風、秦艽、細辛、當歸、白芍、川芎、熟地、黨參、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黃芪、靈仙、雞血藤等,肝腎虛損證 偏陽虛證：用右歸丸

6、合陽和湯加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟絲子、當歸、鹿角霜、白芥子、麻黃、炮姜、黃芪、黨參、寄生、獨活、威靈仙、雞血藤等 偏陰虛證：用左歸丸加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、川牛膝、知母、黃柏、地龍肉、秦艽、地骨皮、元胡等,古方應(yīng)用,桂枝芍藥知母湯 對多用于風寒濕痹、關(guān)節(jié)腫大疼痛、局部有灼熱感者。 烏頭湯 多用于類風關(guān)中、晚期及急性發(fā)作期，辨證屬風寒濕痹者。 黃芪桂枝五物湯 用于類風關(guān)病久，正虛邪留，或婦女產(chǎn)后發(fā)病，?，F(xiàn)氣血虛痹證候,越婢加術(shù)湯 多用于類風關(guān)急性發(fā)作期，表現(xiàn)為風濕熱痹者。 防已黃芪湯 適用于氣虛濕阻之RA。 麻黃細辛附子

7、湯 以麻黃細辛附子湯合越婢加術(shù)湯治療類風關(guān)風寒濕型。 獨治寄生湯 治類風關(guān)日久，正虛邪實者,三痹湯 適用于RA肝腎氣血不足夾風寒濕痹的治療。 宣痹湯 適用于RA濕熱痹型，濕熱較重者，可與二妙散同用。 身痛逐瘀湯 適用于RA氣血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的關(guān)節(jié)疼痛。 白虎加桂枝湯 適用于RA風濕熱痹型急性發(fā)作患者,活絡(luò)效靈丹 適用于RA氣滯血瘀型。 五積散 適用于痰濁瘀血痹阻絡(luò)脈的本病。 陽和湯 適用于慢性RA寒凝、痰瘀的治療,隨癥用藥,關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯：石膏、生地黃、黃柏、忍冬藤、白花蛇舌草等 疼痛劇烈：三棱、蜈蚣、全蝎、川草烏等 關(guān)節(jié)僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、雞血藤、全蝎等 肢體麻木：桑枝、細辛、白

8、僵蠶、防己等 晨僵明顯：桂枝、桑枝、雞血藤、附子等,單味藥,雷公藤 生藥：雷公藤，使用劑量5-25g。制劑：雷公藤片、雷公藤多（總）甙片、雷公藤緩釋片、復(fù)方雷公藤酒 藥物作用：較強的抗炎作用，起效速度稍次于皮質(zhì)激素和NSAID，但抗炎效果優(yōu)于NSAID僅次于激素；抑制免疫反應(yīng)速度快、療效肯定，嚴重不良反應(yīng)較少。停藥后無反跳、戒斷癥狀，再用仍有效。 副作用：胃腸反應(yīng)，皮膚粘膜反應(yīng)，對心、肝、腎功能的影響，白細胞減少，對生殖系統(tǒng)的影響，及引起頭暈、乏力、失眠等,青風藤 生藥：青風藤，使用劑量：10-30g。制劑：正清風痛寧（青藤堿、青風藤堿） 藥物作用：鎮(zhèn)痛作用（中樞鎮(zhèn)痛、抑制PGE2、破壞肥大細

9、胞釋放組胺），抗炎作用（通過垂體分泌ACTH間接作用于腎上腺皮質(zhì)、抑制肉芽增生），免疫抑制和調(diào)節(jié)（降低免疫球蛋白、調(diào)節(jié)細胞因子） 副作用：皮膚發(fā)癢、疼痛腫脹加重、出汗、皮疹等,馬錢子 生藥：制馬錢子劑量0.5g-3g（含1.15%士的寧）。制劑：復(fù)方馬錢子片、腰痛寧膠囊。 藥物作用：（士的寧和馬錢子堿）較強的抗炎鎮(zhèn)痛作用和對變態(tài)反應(yīng)的抑制。 副作用：皮疹，急性毒性反應(yīng)：肢體短暫顫動（抽搐）、頜肌緊張等,螞蟻 生藥：螞蟻：使用劑量：20-50g。制劑：復(fù)方螞蟻丸、螞蟻膠囊 藥物作用：鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙、護肝等作用，對免疫球蛋白和淋巴細胞也有調(diào)節(jié)作用。 副作用：未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用，但療效肯定性差,

10、中藥外治,外敷 外洗 RA 外 搽 栓劑,二、針灸治療灸法,溫針灸：督脈溫灸。 鋪灸：伏灸之一，適合于病重和體質(zhì)尚可者。 麥粒灸：類風關(guān)以小關(guān)節(jié)發(fā)病為主的證型尤為適宜 天灸：緩解期治療，以治本為主,穴位注射,中草藥注射 皮質(zhì)激素注射 蜂毒注射,三、中醫(yī)藥治療RA的優(yōu)勢,有效性：既有抗炎鎮(zhèn)痛作用，又有免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)作用，無論是改善或減輕臨床癥狀、體征方面（如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、活動障礙），還是改善某些實驗指標（如RF、ESR、CRP），均取得一定的效果。 安全性：大多數(shù)中草藥毒副作用相對較小，易堅持服用。 雙向性：同時根據(jù)整體情況進行多途徑多環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)。本病晚期多體現(xiàn)本虛標實，中醫(yī)既可扶正

11、固本，調(diào)整機體免疫功能，又可解毒祛邪，改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛,四、存在的問題（1,臨床應(yīng)用中存在的問題 藥性溫和中藥控制疾病往往較難 毒性強的中藥難以長期使用 藥物劑量及使用時間的準確性不夠 療效間差異大 對中后期RA的治療療效差 與西藥互用時中藥的用藥規(guī)律性差 針灸治療堅持難，或傷害太大,四、存在的問題（2,臨床研究中存在的問題 診斷標準和療效評價標準不統(tǒng)一 近期臨床療效多，系統(tǒng)觀察2年以上的少 炎癥指標觀察多（包括關(guān)節(jié)腫痛數(shù)、晨僵、ESR、CRP），骨質(zhì)改變、特別是中遠期骨質(zhì)改變觀察少 藥理研究中抗炎鎮(zhèn)痛多（炎癥肉芽腫、痛閾），特異性的滑膜增生增厚觀察少 免疫作用研究中，免疫調(diào)控觀察多（包括

12、體液免疫抑制、T細胞調(diào)節(jié)、細胞因子含量），但免疫遺傳背景少,中藥發(fā)揮抗風濕治療作用的前景探討,活血化瘀，抑制血管增生 丹參、川芎能抑制血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞的生長，從而抑制血管增生和新生血管形成，在RA治療中可能抑制滑膜的增生和血管翳形成，阻止RA滑膜炎癥的進展和骨質(zhì)侵襲。 活血化瘀，增強纖維蛋白溶解 纖維蛋白及纖維蛋白原的沉積是滑膜炎癥慢性化及纖維化強直的一個重要原因，丹參、赤芍、紅花、當歸等具有增強纖溶作用，阻止RA滑膜炎癥的進展,補益肝腎，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能 補腎方藥能調(diào)節(jié)低下的下丘腦垂體性腺軸功能，可直接作用于靶腺促進雌二醇和睪酮的分泌，從而抑制RA的免疫炎癥反應(yīng)。 補腎活血，促進軟骨與

13、骨質(zhì)的修復(fù) 補腎活血化瘀方藥如丹參、血竭、骨碎補、熟地黃、續(xù)斷、自然銅等能促進成骨細胞成熟、軟骨細胞及骨質(zhì)生長、軟骨破壞的修復(fù),補益肝腎，增加骨密度 RA存在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的問題。補腎壯骨中藥能通過調(diào)節(jié)成骨細胞與破骨的活性、促進骨鈣吸收從而有效增加骨密度，防治RA繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的形成和發(fā)展。 血肉有情之品，促進免疫耐受 鹿角膠、龜板膠、虎骨等血肉有情之品的主要成分是膠原蛋白，口服膠原蛋白誘導(dǎo)免疫耐受對RA等自身免疫病的有一定治療作用，能使膠原反應(yīng)性T淋巴細胞產(chǎn)生耐受，從而抑制滑膜炎癥和軟骨侵襲。中藥血肉有情之品的膠原成分可能也能誘導(dǎo)口服免疫耐受,中西藥聯(lián)用問題,非甾體抗炎藥與中藥聯(lián)用 減少副作

14、用 合用健脾和胃藥 減少NSAID的治療量 合用附子、桂枝、烏頭、細辛等 擴大NSAID的治療范圍 根據(jù)中藥的歸經(jīng)和病變部位使用不同藥物 使NSAID的作用時間延長 烏梅、山楂、女貞子、五味子酸性藥物等,病情緩解藥與中藥聯(lián)用 減少副作用 合用健脾和胃、益氣養(yǎng)血、補益肝腎等中藥 增強療效 溫熱、扶正、利水、活血藥，如桂枝加術(shù)附湯 縮短起效時間 合用雷公藤、馬錢子等,皮質(zhì)激素與中藥聯(lián)用 減輕副作用 合用清熱解毒、行氣活血、滋陰等中藥 有助于激素的暫停 合用溫補腎陽藥,實驗研究進展對機體免疫功能的影響,對體液免疫的影響 對免疫球蛋白水平、B細胞含量的抑制 提高補體水平 抑制免疫復(fù)合物（IC）含量 降低類風濕因子水平,對細胞免疫功能的影響 調(diào)節(jié)T細胞水平，降低CD4/CD8比值。 提高K細胞和NK細胞活性 調(diào)節(jié)細胞因子水平（抑制IL-1、IL-6、TNF-、GM-