B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用

1、受體阻滯劑在慢性心衰的應(yīng)用,內(nèi)容,使用受體阻滯劑的必要性 如何使用受體阻滯劑 使用受體阻滯劑的誤區(qū) 小結(jié),心力衰竭已成為社會巨大負(fù)擔(dān),隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再灌注干預(yù)后存活患者的增加使得心衰人數(shù)迅速增加 在美國，心衰是最主要的住院病因，而大多數(shù)是慢性心衰失代償 各種病因和級別心衰年發(fā)病率為0.23-0.37% 每年用于心衰治療的費(fèi)用達(dá)200億美元,心衰的死亡率與惡性腫瘤相似,100 90 80 70 60 50 40 30 20,0 1 2 3 4 5 6,乳腺癌,前列腺癌,女性心力衰竭,男性心力衰竭,女性結(jié)腸癌,男性結(jié)腸癌,診斷后存活年,存活率,心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異

2、,Grace研究 Steg et al Circulation 2004,為什么要用,心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制,神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化 當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑 ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程,交感神經(jīng)激活,危險因素 (HT, LDL , DM,動脈硬化，LVH,冠心病,心肌缺血,冠脈血栓,心肌梗死,心律失常,猝死,心血管事件多層面均可導(dǎo)致心力衰竭,心肌重構(gòu),心室擴(kuò)張,心力衰竭,終末期心臟病,長期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心臟的損害,NE水平升高 ,受體興奮,

3、細(xì)胞鈣超載 氧化應(yīng)激,心率心收縮力 及負(fù)荷增加,低血鉀,心肌肥厚,腎灌注壓 降低,心肌細(xì)胞 凋亡壞死,心肌需氧增加,心肌缺血,心律失常,腎素血管緊張 素系統(tǒng)激活,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán),SNS激活在心衰早期有支持作用，但長期可帶來不良影響,心力衰竭,交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS過度激活,去甲腎上腺素等 兒茶酚胺大量釋放,心率，心肌耗氧 和外周血管阻力,升高血壓，加重心肌缺血， 并構(gòu)成心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大,美托洛爾提高擴(kuò)張型心肌病的左心室射血分?jǐn)?shù),P0.05 *P0.0001 #P=0.013 ，與標(biāo)準(zhǔn)治療比較,Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;35

4、:1154-1161,40 35 30 25 20,左 心 室 射 血 分 數(shù) (,標(biāo)準(zhǔn)治療 美托洛爾,基線第一天第一月第三月,心梗合并心衰使用受體阻滯劑CAPRICORN (n=1959)和 MERIT-HF (n=1926,CAPRICORN,所有原因死亡,所有原因死亡/心血管住院,MERIT-HF,23,8,危險降低,P值,p=0.03,安慰劑/受體阻滯劑,151/116 122/74,40,p=0.0004,CAPRICORN,MERIT-HF,367/340 326/258,ns,22,p=0.002,相對危險和95% CI,0.0,1.0,美托洛爾緩釋片 1,美托洛爾緩釋片 1,卡

5、維地洛1 2 (1,卡維地洛1 2 (1,The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357:1385-1390. Janosi A et al. In preparation,受體阻滯劑: 降低死亡率的作用最顯著,利尿劑 地高辛,利尿劑 地高辛 ACE抑制劑,利尿劑 地高辛 ACE抑制劑,利尿劑 地高辛 ACE抑制劑 受體阻滯劑,利尿劑 地高辛 ACE抑制劑 受體阻滯劑,利尿劑 地高辛 ACE抑制劑/ ARB 受體阻滯劑,SOLVD-T (1991) 相對危險降低21,MERIT (1999) 相對危險降低 34,CHARM-Added (2003) (

6、 受體阻滯劑亞組) 相對危險降低30,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納,超過10000例患者的20多個安慰劑對照臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了評價 所有入選者LVEF3545，均使用利尿劑和一種ACEI，同時使用或沒有使用地高辛 如ACEI一樣，受體阻滯劑可降低死亡和住院的聯(lián)合終點(diǎn)，與ACEI聯(lián)合應(yīng)用能夠產(chǎn)生相加的作用，進(jìn)一步降低35,心衰時心臟腎上腺素能活性增加,衰竭心臟的腎上腺素能活性增加，b1/ b2 / a1 約2 : 1 : 1 b1腎上腺素能受體通路是最主要的心臟毒性通路 因此： 受體阻滯劑通過阻斷b1腎上腺素能受體的效應(yīng)，而達(dá)到治療心衰的作用,阻滯劑阻斷1腎上腺素能受體效應(yīng),防止去甲腎上腺素的毒性作用，直接保

7、護(hù)心肌 防止或減輕心室重塑 抗心律失常作用 減慢心率，延長舒張期時間，改善心內(nèi)膜供血 上調(diào)心肌受體密度與活性，增強(qiáng)心肌對正性肌力 的反應(yīng),受體阻滯劑通過多個環(huán)節(jié)治療心衰,慢性心衰,治療原發(fā)病,緩解癥狀,減緩進(jìn)展,預(yù)防猝死,逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的異常激活 治療慢性收縮性心力衰竭的關(guān)鍵,心力衰竭,交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS過度激活,去甲腎上腺素等 兒茶酚胺大量釋放,心率，心肌耗氧 和外周血管阻力,升高血壓，加重心肌缺血， 并構(gòu)成心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大,慢性收縮性心力衰竭治療建議中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,如何用,受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)證,所有LVEF下降的慢性心

8、衰穩(wěn)定患者，除非有禁忌證或不能耐受 糖尿病患者獲益更多，心衰伴糖尿病者仍可應(yīng)用,受體阻滯劑使用禁忌癥,支氣管痙攣性疾病 心動過緩（心率60次/min）或病竇綜合征，二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 低血壓 肺水腫,受體阻滯劑治療心衰的應(yīng)用注意,低劑量開始，如能耐受逐漸增加劑量到有效劑量 應(yīng)在ACEI和利尿劑甚至洋地黃的基礎(chǔ)上應(yīng)用 應(yīng)當(dāng)長期使用，長期治療后，即使癥狀沒有改善，也可降低主要臨床事件的危險性 不能作為“搶救”治療應(yīng)用于急性心衰 突然中斷治療將導(dǎo)致臨床狀況惡化,使用受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),體液潴留和心衰惡化 乏力 心動過緩和傳導(dǎo)阻滯 低血壓,指南推薦應(yīng)用于慢性心衰的受體阻滯劑,比索洛爾 美

9、托洛爾 卡維地洛 兼有- 受體阻滯作用 奈必洛爾,3種-受體阻滯劑治療劑量,起始劑量 美托洛爾 6.25mg BID 比索洛爾 1.25mg QD 卡維地洛 3.125mg BID,最大耐受量 美托洛爾200mg/d 比索洛爾10mg/d 卡維地洛100mg/d,劑量調(diào)整 每12周遞增一次劑量 每24周劑量加倍,靶心率 60-70bpm,應(yīng)用誤區(qū),心衰伴糖尿病不宜應(yīng)用受體阻滯劑,心衰伴肺部疾患者不宜應(yīng)用受體阻滯劑,Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489,Proportion Surviving,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,患者年齡太大不宜應(yīng)用受體阻滯劑,使用出現(xiàn)心動過緩或傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用受體阻滯劑,通常沒有癥狀，不需治療 如伴眩暈或發(fā)生II或III度傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量 如確需使用受體阻滯劑，可考慮在安裝起搏器的情況下繼續(xù)使用,ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南,心衰各階段治療,階段A：治療高血壓、脂質(zhì)異常，鼓勵戒煙、規(guī)律運(yùn)動，限酒，部分病人可用ACEI,階段B：階段A的所用措施，部分病人用ACEI，部分病人用受體阻滯劑,階段C：階段A的所用措施，常