瘧疾的診斷和治療進(jìn)展

1、瘧疾的診斷和治療進(jìn)展,瘧原蟲(chóng)的生活史,瘧原蟲(chóng)的生活史包括無(wú)性生殖和有性生殖兩個(gè)階段，即所謂“世代交替”。 瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)有性生殖（孢子增殖），在人體內(nèi)無(wú)性生殖（裂殖體增殖），按蚊傳播（雌蚊叮咬）-子孢子注入人體-（30分鐘內(nèi)進(jìn)入）肝臟-（在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成熟）裂殖體-（肝細(xì)胞破裂釋放）肝期瘧原蟲(chóng)裂殖體-進(jìn)入血循環(huán)-紅內(nèi)期發(fā)育-引發(fā)瘧疾病狀,瘧原蟲(chóng)生活史,一、潛伏期,瘧原蟲(chóng)子孢子侵入人體后，經(jīng)紅細(xì)胞外期及紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖，血中原蟲(chóng)達(dá)到一定數(shù)量后即引起臨床癥狀，這段時(shí)間就是瘧疾的潛伏期。 潛伏期的長(zhǎng)短，依種株不同而異,潛伏期,間日瘧pv：短潛伏期株為1125天；長(zhǎng)潛伏期株為612個(gè)月，甚至長(zhǎng)達(dá)62

2、5天；我國(guó)南方的間日瘧以短潛伏期為主，北方的間日瘧主要為長(zhǎng)潛伏期。 惡性瘧pf：平均12 天；（727天）； 三日瘧pm：平均30天；（18-35天） 卵型瘧po：平均14天,二、臨床表現(xiàn),1、前驅(qū)期：頭痛，全身酸痛，乏力，畏寒。 2、發(fā)冷期： 手腳發(fā)冷，繼而寒戰(zhàn)發(fā)抖； 面蒼白，唇、指甲發(fā)紺； 溫度迅速上升可持續(xù)十多分鐘到二小時(shí),臨床表現(xiàn),3、發(fā)熱期： 寒戰(zhàn)后，發(fā)熱、頭痛、口渴； 體溫升至39以上，持續(xù)2-3小時(shí)； 有些病人可抽搐。 4、出汗期： 盛汗淋漓，衣褥盡濕，可持續(xù)一小時(shí)以上，體溫迅速下降，病人感覺(jué)舒適，但十分困倦，常安然入睡，此期歷時(shí)約2-3小時(shí),三、診斷指標(biāo)：-流行病學(xué)史,不明原因

3、發(fā)熱，下列之一就要考慮： 流行區(qū)居民； 傳播季節(jié)曾在流行區(qū)住宿過(guò)； 曾經(jīng)患過(guò)瘧疾； 有輸血史,三、診斷指標(biāo)：-臨床癥狀診斷,間歇性定時(shí)發(fā)作：惡性瘧：每日或隔日發(fā)作一次；間日瘧：隔日發(fā)作一次；三日瘧：間隔二日發(fā)作一次。 多次發(fā)作可出現(xiàn)脾腫大和貧血； 高危病人可出現(xiàn)昏迷,四、實(shí)驗(yàn)室診斷：-常規(guī)檢驗(yàn),厚血片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)，薄血膜鑒定蟲(chóng)種。 理論上講觀察100個(gè)視野，可檢出4個(gè)瘧原蟲(chóng)/l的病人。 但需專業(yè)經(jīng)驗(yàn)又費(fèi)時(shí)費(fèi)力,四、實(shí)驗(yàn)室診斷： QBC法（吖啶橙色包被的毛細(xì)管法,這仍是以鏡檢為基礎(chǔ)（毛細(xì)管采血后），通過(guò)離心濃集血樣中的原蟲(chóng)，毛細(xì)管附有可產(chǎn)生熒光的吖啶橙及肝素等抗凝劑，離心后血樣在熒光顯微鏡下檢查：

4、 含DNA的瘧原蟲(chóng)細(xì)胞核經(jīng)熒光染色后呈綠色，而含RNA的胞漿為桔黃色，而易判別。 離心后原蟲(chóng)濃集，檢出率增加約95，抗瘧治療后檢出率增加23。 缺點(diǎn)：毛細(xì)管價(jià)0.8元支；不能鑒別原蟲(chóng)及原蟲(chóng)計(jì)數(shù),四、實(shí)驗(yàn)室診斷：ICT法（快速免疫色譜法,檢測(cè)血樣中的瘧原蟲(chóng)HRP-2，（瘧原蟲(chóng)富組氨酸蛋白2），將HRP-2多克隆抗體和金標(biāo)單克隆抗體固定于卡片上，將10l血樣加到卡上，再加緩沖液于卡上，5-10分鐘卡呈粉紅色帶為陽(yáng)性，否則陰性，可同時(shí)分別檢惡性瘧和間日瘧。檢出率90-95，但原蟲(chóng)密度低的病例可能會(huì)假陰性,四、實(shí)驗(yàn)室診斷： PCR法,適合于大規(guī)模流調(diào)，檢測(cè)藥物療效、疫苗免疫效果、混合感染檢測(cè)。PCR檢

5、測(cè)濾紙干血滴上的瘧原蟲(chóng)的技術(shù)已成熟。 鏡檢時(shí)在原蟲(chóng)密度小于10條l時(shí)不易檢出，小滋養(yǎng)體期瘧原蟲(chóng)或用藥后蟲(chóng)體形態(tài)發(fā)生變化時(shí)，種類鑒別也較困難，特別對(duì)間日瘧和惡性瘧的混合感染常易漏診，PCR則解決此缺點(diǎn)可同時(shí)檢出惡心瘧、間日瘧，敏感、特異,五、抗瘧藥使用原則,抗瘧藥的使用應(yīng)遵循安全、有效、合理和規(guī)范的原則。 根據(jù)流行地區(qū)的瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)種及其對(duì)抗瘧藥物的敏感性和患者的臨床表現(xiàn)，合理選擇藥物，嚴(yán)格掌握劑量、療程和給藥途徑，以保證治療效果和延緩抗藥性的產(chǎn)生。 (一）間日瘧治療藥物。 首選磷酸氯喹片（簡(jiǎn)稱氯喹）、磷酸伯氨喹片（簡(jiǎn)稱伯氨喹）。治療無(wú)效時(shí)，可選用以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型進(jìn)行治

6、療,五、抗瘧藥使用原則,二）惡性瘧治療藥物。 以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥（ACT），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、復(fù)方青蒿素片等,五、抗瘧藥使用原則,三）重癥瘧疾治療藥物。 1青蒿素類藥物注射劑，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。 2磷酸咯萘啶注射劑,六、用藥方案,一）間日瘧的治療。 氯喹加伯氨喹：氯喹口服總劑量1200mg。第1日600mg頓服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服總劑量180mg。從服用氯喹的第1日起，同時(shí)服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，連服8日。 此療法也可用于卵形瘧和三日瘧的治療,六、用藥方

7、案,二）惡性瘧的治療（選用以下一種方案）。 1青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服總劑量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每日頓服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，連服3日,六、用藥方案,2雙氫青蒿素哌喹片：口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首劑2片，首劑后68小時(shí)、24小時(shí)、32小時(shí)各服2片。 3復(fù)方磷酸萘酚喹片：口服總劑量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用,六、用藥方案,4復(fù)方青蒿素片：口服總劑量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首劑2片，24小時(shí)后再服2片,六、用藥方案,三）重癥瘧疾的治療（

8、選用以下一種方案）。 1蒿甲醚注射劑：肌注每日1次，每次80mg，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴(yán)重時(shí)，首劑給藥后46小時(shí)可再肌注80mg,六、用藥方案,2青蒿琥酯注射劑：靜脈注射每日1次，每次60mg，連續(xù)7日，首劑加倍。若病情嚴(yán)重時(shí)，首劑給藥后46小時(shí)，可再靜脈注射60mg。 采用上述兩種注射療法治療，患者病情緩解并且能夠進(jìn)食后，改用ACT口服劑型，再進(jìn)行一個(gè)療程治療,六、用藥方案,3咯萘啶注射劑：肌注或靜脈滴注，總劑量均為480mg。每日1次，每次160mg，連續(xù)3日。需加大劑量時(shí)，總劑量不得超過(guò)640mg,六、用藥方案,四）孕婦瘧疾治療。 孕婦患間日瘧可采用氯喹治療。孕期3個(gè)月以內(nèi)的惡性瘧

9、患者可選用磷酸哌喹，孕期3個(gè)月以上的惡性瘧患者采用ACT治療。孕婦患重癥瘧疾應(yīng)選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療,六、用藥方案,五）間日瘧休止期根治。 伯氨喹：口服總劑量180mg，每日1次，每次22.5mg，連服8日。 （六）預(yù)防服藥（選用以下一種方案）。 1磷酸哌喹片：每月1次，每次服600mg，睡前服。 2氯喹：每710天服1次，每次服300mg,六、用藥方案,注： 氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的劑量均以基質(zhì)計(jì)。 方案中劑量均為成人劑量，兒童劑量按體重或年齡遞減。 阿莫地喹可引起粒細(xì)胞缺乏，萘酚喹可引起血尿, 服用時(shí)如出現(xiàn)副反應(yīng)，應(yīng)立即停藥,六、用藥方案,使用青蒿琥酯注射劑做靜脈注射時(shí)，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入青蒿琥酯粉劑中，反復(fù)振搖23分鐘，待溶解澄清后，再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈推注（不宜滴注）。配制后的溶液如發(fā)生混濁，則不能使用。 使用咯萘啶注射劑做靜脈滴注時(shí)，需將160mg咯萘啶藥液注入500ml的等滲葡萄糖或生理鹽水中，靜脈滴注速度不超過(guò)60滴/分,六、用藥方案,磷酸哌喹有肝臟積蓄作用，采用磷酸哌喹片進(jìn)行預(yù)防服藥時(shí)，連續(xù)服藥時(shí)間不宜超過(guò)4個(gè)月（需要時(shí)，應(yīng)停藥23個(gè)月后再次進(jìn)行預(yù)防