膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療ppt課件

1、骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療,敦煌市中醫(yī)醫(yī)院骨科 何曉明,敦煌市中醫(yī)院骨科簡(jiǎn)介,我院骨科成立于1997年，現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員17人，其中高級(jí)職稱(chēng)1人，中級(jí)職稱(chēng)3人，初級(jí)職稱(chēng)1人，護(hù)理人員12人，開(kāi)放床位45張。 目前開(kāi)展骨折、脫位及退變手術(shù)，擬開(kāi)展關(guān)節(jié)置換。 我院疼痛治療最具特色，放射式?jīng)_擊波、小針刀、埋線針刀、三氧治療、手法正骨等。 近年來(lái)我科發(fā)表論文20余篇，專(zhuān)著2部,什么叫骨關(guān)節(jié)炎,俗稱(chēng) 關(guān)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)骨刺、老化 又稱(chēng) 退行性關(guān)節(jié)病 退行性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)病 肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎概況,隨著人口老齡化，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高，2015年統(tǒng)計(jì)我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為9.65

2、%，60歲以上老人高達(dá)78.5,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,人口老齡化 未來(lái)十年為“骨關(guān)節(jié)病十年,骨性關(guān)節(jié)炎指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥，創(chuàng)傷與遺傳因素有關(guān)。 病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無(wú)力等,骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎診治指南 2007版,骨性關(guān)節(jié)炎,分類(lèi),原發(fā)性 繼發(fā)性 創(chuàng)傷性 先天性 局限性：髖臼發(fā)育不良 全身性：粘多糖病 代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng) 骨壞死 各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等,女性多于男性 絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高 白人與

3、黑人沒(méi)有顯著差異 歐美勞動(dòng)力喪失的主要原因 女性第四位 男性第八位,必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診療,骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué),骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率,中老年患者多見(jiàn)， 女大于男 60歲以上的人群中患病率可達(dá)50% 75歲以上的人群中則達(dá)80% 該病的致殘率可以高達(dá)53% 美國(guó)50歲人群中僅次于冠心病 國(guó)內(nèi)60歲占10% 約1.3億人 骨關(guān)節(jié)炎患者6500萬(wàn)人,危害極大,骨關(guān)節(jié)炎-老年人常見(jiàn)病,卒中, 總致殘數(shù),失明,糖尿病,精神因素,四肢僵直,聾啞,呼吸系統(tǒng),心血管,背、脊柱,關(guān)節(jié)炎,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,2.8,3.3,3.4,3.7,4.2,4.4,4.7,7.8,16.5,17.5

4、,關(guān)節(jié)炎是致殘的頭號(hào)原因,約39百萬(wàn)就診人次 / 年1 逾 5百萬(wàn)入院人次/ 年1,骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素,年齡60歲 肥胖 關(guān)節(jié)松弛 增加關(guān)節(jié)負(fù)荷,創(chuàng)傷 女性 遺傳 解剖學(xué),年齡,年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素之一任何關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率均隨年齡而增長(zhǎng),骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程非常緩慢，以至在早期遭受過(guò)損傷的關(guān)節(jié)在數(shù)年后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變 隨著年齡的增加,關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎,性別,50歲以上女性O(shè)A多見(jiàn) 女性肌力不足 女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大 與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)生率,肥胖,OA與體重指數(shù)有關(guān)。 每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40；減肥可以降低OA發(fā)生率 BMI（身高體重指數(shù)）

5、增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系。從18歲時(shí)BMI可以預(yù)測(cè)以后的WHR 研究表明減少5公斤體重，關(guān)節(jié)疼痛可以減輕20%，降低體重加適合的運(yùn)動(dòng)后和藥物治療同等重要，甚至更優(yōu),人體關(guān)節(jié)是怎樣組成的,典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織,關(guān)節(jié)囊,韌帶,肌肉,滑膜組織,關(guān)節(jié)軟骨 23mm厚 穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu) 局部可承受 14mpa (150600磅/吋2) 每年活動(dòng)次數(shù) 約2百萬(wàn)次 終生軟骨與軟骨下骨不分離,關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu),軟骨分為四層,淺表面 分兩層 無(wú)細(xì)胞層 扁平橢圓軟骨細(xì)胞 中層（過(guò)渡層） 細(xì)胞圓形， 蛋白多糖高 膠原粗大 深層（放射層） 軟骨呈圓狀、 柱

6、狀排列 膠原纖維最粗， 蛋白多糖最高 鈣化層 軟骨細(xì)胞小， 軟骨處于鈣化基質(zhì)中,軟骨單位(Chondron) 細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)+軟骨細(xì)胞+ 蛋白多糖復(fù)合物是基本力學(xué)單元和代謝單元,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,II,硫,硫,關(guān)節(jié)周?chē)纳窠?jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因,疼痛也來(lái)自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周?chē)鷧^(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣、關(guān)節(jié)周?chē)g帶或軟骨下骨的炎癥等,全膝關(guān)節(jié)的概念,臨床表現(xiàn),疼痛 深在、定位不佳 早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛； 僵硬 局限于受累關(guān)節(jié) 很少超過(guò)15-30分鐘 與天氣變化有關(guān) 摩擦音 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟腿,臨床表現(xiàn),緩慢 進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作疼痛,關(guān)節(jié)

7、腫脹 變形,關(guān)節(jié)僵硬 活動(dòng)受限,伴繼發(fā)性滑膜炎,鈍痛: 輕 重 活動(dòng)時(shí): 摩擦痛 休息痛 晨起時(shí)疼痛: 活動(dòng)后好轉(zhuǎn) 與氣候有關(guān),骨性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié),癥狀 膝關(guān)節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓活動(dòng)時(shí)明顯。 晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮關(guān)節(jié)腫大，膝內(nèi)外翻等畸形,骨性關(guān)節(jié)炎,髖關(guān)節(jié),腹股溝區(qū)，轉(zhuǎn)子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現(xiàn)大腿遠(yuǎn)端或膝部疼痛 早期無(wú)不適，內(nèi)旋和外展時(shí)疼痛加重 關(guān)節(jié)障礙出現(xiàn)的先后順序?yàn)閮?nèi)旋、外展、內(nèi)收和屈曲。伴有股四頭肌的萎縮。站立時(shí)軀干向患側(cè)傾斜。 男性多于女性 單側(cè)多于雙側(cè),Heberden 結(jié)節(jié) 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊小的膠樣囊腫，組織突出 多個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累 45歲后出現(xiàn)

8、女：男 10：1 女性為顯性遺傳 病理以軟骨過(guò)度增生為主。 近端指間關(guān)節(jié)Bouchahard結(jié)節(jié),侵蝕炎癥性骨關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端和近端的指間關(guān)節(jié)，發(fā)作性疼痛。關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)變形，晚期因關(guān)節(jié)強(qiáng)直而疼痛消失,骨性關(guān)節(jié)炎,第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)均常見(jiàn) 關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部壓痛，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)受阻,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1、近一個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2、X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)端骨贅形成。 3、關(guān)節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細(xì)胞40歲 5、晨僵15分鐘 6、活動(dòng)時(shí)有骨擦感 1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以確診,髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1.

9、近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛 2.活動(dòng)受限 內(nèi)旋40歲) 4.晨僵60分鐘 5.X片：間隙變窄,骨贅 軟骨下骨硬化/囊型變 符合1,5或1,2,3或1,3,4即可診斷,屈曲攣縮內(nèi)翻畸形,X線表現(xiàn),1、非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄； 2、軟骨下骨硬化和囊性變； 3、關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成； 4、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體； 5、關(guān)節(jié)變形及半脫位 這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù),骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展分期,1,2,3,4,5,骨關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀,骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時(shí)間的增加而加重 到目前為止，還沒(méi)有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法 目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展,目的,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,緩解疼痛 減輕炎癥 延緩軟骨退

10、化,改善功能 矯正畸形 減輕殘疾,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)酸,表面用止痛藥物,Creamer P：Lancet 350：503509，1997,保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度 增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪鈴埩?增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能 減少負(fù)荷 減輕疼痛與僵硬,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,目前的治療方法,非藥物治療 物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動(dòng)、體重控制、輔助支具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換,骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療,病人的教育 適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，減肥 有氧鍛煉 體療、理療 助行工具 職業(yè)訓(xùn)練,病人教育,病人的教育，以及家屬、朋友等的教育是OA治療

11、的重要組成部分。 病因分析（體重，職業(yè)，運(yùn)動(dòng)方式） 自然病程及危害 治療規(guī)劃與預(yù)后 社會(huì)心理,飲食與體重,平衡的飲食： 水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉 減肥： 肥胖增加了關(guān)節(jié)的負(fù)荷，每增加1KG體重，髖、膝關(guān)節(jié)將增加4KG的負(fù)荷。 大劑量Vc可使關(guān)節(jié)炎進(jìn)展減慢3倍。VitD下降時(shí)OA進(jìn)展較快,有氧鍛煉和肌肉訓(xùn)練,股四頭肌的薄弱降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。 持續(xù)參加有氧鍛煉和股四頭肌訓(xùn)練能顯著減輕關(guān)節(jié)炎的疼痛、減少用藥,助行工具,舒適的鞋良好的避震，減少關(guān)節(jié)所受的沖擊力 手杖減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷 楔形鞋墊膝內(nèi)翻,物理治療,手法正骨恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常位置，恢復(fù)韌帶的功能。 中藥熱敷、電

12、療等可緩解軟組織緊張。 小針刀、埋線針刀對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)尺B松解,放射式?jīng)_擊波對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)困難的療效顯著。優(yōu)點(diǎn)具有無(wú)創(chuàng)傷、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)方便。廣泛用于各種疼痛、手術(shù)后粘連、慢性損傷、關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限、骨折延遲愈合、跟痛癥等疾病,注意避免受寒、受風(fēng)濕，夏天不能貪涼，癥狀明顯時(shí)應(yīng)盡可能避免負(fù)重， 避免外傷 不要勉強(qiáng)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng) 肥胖者應(yīng)減肥 使用坐式便器 步行時(shí)盡量使用手杖 膝關(guān)節(jié)功能的減弱首先是從股四頭肌肌力 的減弱開(kāi)始的。所有的病人都有必要作股四頭肌肌力的強(qiáng) 化訓(xùn)練,非藥物治療總結(jié),美國(guó)特種外科醫(yī)院人工膝關(guān)節(jié)置換評(píng)分法（HSS評(píng)分,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)

13、相對(duì)分為五級(jí) 不同級(jí)別確定不同治療方案,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療,一級(jí),根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?疼痛 HSS評(píng)分（80,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,藥物治療,目前常用的藥物治療方法,改善癥狀的藥物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦劑類(lèi)止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結(jié)構(gòu)的藥物 雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素,藥物選擇原則,分類(lèi)： 1、改善疼痛癥狀的藥物： NSAIDS類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥， 不能阻止軟骨破壞的發(fā)生 2、改善病情類(lèi)藥物： 透明質(zhì)酸納，氨基葡萄糖 病情 炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主 炎癥明顯 消炎為主 安全性 有效性 低毒性,慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)

14、范化治療,Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3,疼痛的評(píng)估：簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS,0級(jí)： 無(wú)痛 1級(jí)(輕度)：疼痛可忍受，睡眠不受干擾 2級(jí)(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級(jí)(重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位 關(guān)注中度以上疼痛標(biāo)志：睡眠受到干擾,對(duì)乙酰氨基酚,適用于輕-中度疼痛 日劑量不能超過(guò)4克 安全，不良反應(yīng)少，無(wú)明顯肝、腎功能損害，可用于腎功能不全者。 可延長(zhǎng)華法令的半衰期，使用抗凝劑的病人慎用。 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦 對(duì)乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎止痛的首選藥

15、物,NSAIDs 分類(lèi),水楊酸類(lèi) 阿司匹林,苯胺類(lèi) 對(duì)乙酰氨基酚 非那西林,有機(jī)酸類(lèi),奈基烷酸 奈丁美酮 （瑞力芬,吲哚類(lèi)（酪酸） 消炎痛 舒林酸,昔康類(lèi) 美洛昔康,丙酸、苯乙酸 奈普生 布洛芬(芬必得) 雙氯芬酸,昔布類(lèi) 塞來(lái)西布,NSAIDs,非選擇性NSAIDs,選擇性NSAIDs,洛芬類(lèi) 洛索洛芬鈉,口服藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs,抑制COX-1和COX-2 同功酶，從而抑制 前列腺素生成1,抗炎、止痛1 具有非麻醉品安全性1 有效減輕運(yùn)動(dòng)疼痛1,胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重和抗血小板凝集1 封頂效應(yīng)2 腎功能不全和/或重度脫水患者須謹(jǐn)慎使用2 心臟毒性3,藥物作用機(jī)理 優(yōu)點(diǎn) 注意事項(xiàng),緩解中

16、、重度的疼痛 從小劑量（止痛劑量）開(kāi)始，逐漸增加劑量至足量（抗炎劑量）上消化道不良反應(yīng)與劑量相關(guān) 如有危險(xiǎn)因素，必須家用胃保護(hù)劑 米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑,COX2抑制劑 塞來(lái)西布（西樂(lè)葆,流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，65歲以上因?yàn)橄罎冏≡汉退劳龅牟∪耍?030與服用NSAIDs有關(guān)。 上消化道出血的危險(xiǎn)因素 年齡大于65歲 有消化性潰瘍或上消化道出血病史 使用激素或抗凝劑 吸煙和飲酒,Celecoxib和Rofecoxib在治療OA的止痛效果均NSAIDs相當(dāng)。 較少的上消化道出血 無(wú)血小板凝集抑制可用于術(shù)前止痛 其他胃腸道負(fù)反應(yīng)小,有腎毒性，腎功能不全者慎用，有磺胺過(guò)敏者禁用Celecoxib,N

17、SAIDs藥物止痛無(wú)效的患者,按階梯給藥： 疼痛的評(píng)估：對(duì)按階梯給藥至關(guān)重要！ 不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物： 第一階梯藥物：阿斯匹林、撲熱息痛，NSAIDs 第二階梯藥物：鹽酸曲馬多，氨芬曲馬多等 第三階梯藥物：羥考酮、嗎啡等,軟骨保護(hù)劑,硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺,藥物作用機(jī)理 優(yōu)點(diǎn) 注意事項(xiàng),補(bǔ)充軟骨基質(zhì) 減緩軟骨降解 減少分解代謝酶活性 (如基質(zhì)金屬蛋白酶） 促軟骨特異性型膠原合成 逆轉(zhuǎn)白細(xì)胞介素(IL-1)對(duì)軟骨代謝的不良影響 刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用,可阻止膝OA發(fā)展 不良反應(yīng)少,起效慢，需長(zhǎng)期服用 治療劑量 1500mg/日 遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究 糖尿病患者及糖耐受性

18、差的人應(yīng)慎用,常用藥物： 硫酸氨基葡萄糖 鹽酸氨基葡萄糖 對(duì)乙酰氨基酚氨基葡萄糖,硫酸氨基葡萄糖（維骨力、留普安,刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖維骨力可抑制損傷軟骨的酶 可防止損傷細(xì)胞的超氧化物自由基的產(chǎn)生,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,改善結(jié)構(gòu)的藥物,國(guó)外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對(duì)照組則顯著狹窄；同時(shí)WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會(huì)迅速消失，而是維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。 表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展,Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine s

19、ulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256. Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247,外用藥,辣椒堿 雙氯芬酸鈉乳膠劑,藥理作用 臨床療效 注意事項(xiàng),影響神經(jīng)肽物質(zhì)的釋放、合成和儲(chǔ)藏 鎮(zhèn)痛，抗炎，止癢,關(guān)節(jié)痛1周

20、起效 可減少NSAIDs用量 聯(lián)合康復(fù)和非手術(shù)治療（透熱療法、針灸、經(jīng)皮電刺激、電磁脈沖等,燒灼感 刺痛感 只用于完整皮膚 勿與眼睛粘膜接觸 不建議大面積使用和熱敷,全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì),國(guó)外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法,UMMC Audit research ,2000,口服劑型與外用劑型的比例,多模式鎮(zhèn)痛,降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量 產(chǎn)生協(xié)同作用,增強(qiáng)對(duì)傷害感受的抑制 減輕每種藥物的不良反應(yīng),Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 19

21、91;49:198-203,阿片類(lèi),NSAIDs 對(duì)乙酰氨基酚 辣椒堿 神經(jīng)阻滯,作用增強(qiáng),透明質(zhì)酸（ HA） 透 明 質(zhì) 酸 屬 粘 多 糖 物 質(zhì)， 是 關(guān) 節(jié) 液 及 軟 骨 基 質(zhì) 的 主 要 組 成 成 分 骨 關(guān) 節(jié) 病 患 者 的 滑 液 中 透 明 質(zhì) 酸 的 濃 度、 分 子 量 和 粘 彈 性 均 低 于 正 常 關(guān) 節(jié)， 滑 膜 合 成 透 明 質(zhì) 酸 的 功 能 低 下,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物,潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減少摩擦 保護(hù)軟骨，促進(jìn)修復(fù) 抑制炎癥，減少滲出 緩解疼痛，改善功能 促進(jìn)玻璃酸鈉合成，作用持久,透明質(zhì)酸鹽（HA,生理功能 臨床治療機(jī)制 療效,潤(rùn)滑及緩沖應(yīng)力 充當(dāng)填充劑和

22、擴(kuò)散屏障 清除功能,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨 改善滑液功能 發(fā)揮潤(rùn)滑作用 增加活動(dòng)范圍 緩解關(guān)節(jié)疼痛 保護(hù)性屏障,癥狀緩解數(shù)周至數(shù)月 和病情程度有關(guān) (早期、輕型的骨關(guān)節(jié)炎) 遠(yuǎn)期療效存在爭(zhēng)論,糖皮質(zhì)激素,藥物作用機(jī)理 特點(diǎn) 注意事項(xiàng),抑制炎癥反應(yīng) 減輕紅腫熱痛,注射感染（發(fā)生率1/1.4萬(wàn)-1/5萬(wàn)） 皮膚色素減退 糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎 （注射后潮紅）（發(fā)生率2%） 皮下組織萎縮 骨壞死（罕見(jiàn)） 紅皮病 長(zhǎng)期效應(yīng)和安全性不清楚 1,Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR,因抗炎作用而緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以控制關(guān)節(jié)囊滑膜層的炎癥,常用：得寶松 去炎松 曲安奈德,關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素,膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時(shí)，推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射長(zhǎng)效激素 （小劑量激素可緩解癥狀，并作為NSAIDs起效前的“橋接”作用，或NSAIDs療效不滿(mǎn)意時(shí)的短期措施,關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥 炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解。 關(guān)節(jié)內(nèi)有炎癥時(shí)注射糖皮質(zhì)激素療效最好。 關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)出現(xiàn)的局限性關(guān)節(jié)痛（非炎癥性），對(duì)糖皮質(zhì)激素的療效不佳,關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的指征,消炎鎮(zhèn)痛作用明顯，頻繁注射使軟骨細(xì)胞及關(guān)節(jié)周?chē)M織的代謝活性減弱，易引起骨萎縮、軟骨變性，而且容易引發(fā)