合理應(yīng)用心律失常藥物.ppt

1、1,a,合理應(yīng)用心律失常藥物,杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 李佩璋 2010.12,2,a,抗心律失常,類：鈉通道阻滯藥： A類適度阻滯鈉通道（奎尼丁、普魯卡因酰胺） B類輕度阻滯鈉通道（利多卡因、慢心律） C類明顯阻滯鈉通道（普羅帕酮：用于室上性、室性心律 失常，不建議用于有器質(zhì)性心臟病者） 類：腎上腺素受體阻滯藥（唯一可以改善預(yù)后，減少死亡率） 類：選擇性延長復(fù)極過程的藥物（胺碘酮：廣譜抗心律失常藥，不 良反應(yīng)較多 ） 類：鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓,3,a,上世紀(jì)80年代末,心律失常抑制 試驗(yàn)(CAST)結(jié)果的公布使人們認(rèn)識 到抗心律失常藥物（ADD）的致心律 失常作用,4,a,抗心律失常

2、藥物致心律失常作用,a類、類藥物所致心律失常的特點(diǎn)為: 多伴QT間期延長,但延長程度與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(室速)的發(fā)生似無關(guān)系; 血清電解質(zhì)平衡失調(diào)(低鉀或低鎂)或長期低蛋白飲食易于誘發(fā); 發(fā)作前多伴心率減慢或出現(xiàn)早搏后長間歇; 血藥濃度多在正常范圍; 通常發(fā)生在用藥早期,5,a,抗心律失常藥物致心律失常作用,c類藥物多引起持續(xù)性單形性室速伴以下特點(diǎn): 較易發(fā)生于原有持續(xù)性室速或左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者; 發(fā)生于開始用藥或增加劑量后不久; 持續(xù)性或運(yùn)動(dòng)后誘發(fā); 程序心室刺激或電復(fù)律難以終止或終止后極易復(fù)發(fā); QRS波顯著增寬,且形態(tài)不同于原有的心律失常,6,a,抗心律失常藥物致心律失常作用,

3、類、類藥物多引起竇性停搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯或希氏-浦肯野系統(tǒng)阻滯,嚴(yán)重時(shí)可使心臟停搏。 洋地黃類藥物常引起房性心動(dòng)過速伴房室阻滯、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速等,7,a,1998年美國學(xué)者判斷AAD促心律失常共識,8,a,一旦引起心律失常，應(yīng)停藥，立即測定血漿電解質(zhì)濃度，并按具體心律失常處理,9,a,用藥原則,最重要的是識別心律失常，尤其是惡性心律失常，其次是評估是否應(yīng)該用藥,10,a,良性室性心律失常,多無直接相關(guān)癥狀 一般不必使用抗心律失常藥物或射頻 充分向病人說明預(yù)后，解除心理障礙 癥狀明顯時(shí)首選BBC，也可加用心律平、慢心律、莫雷西嗪 不宜應(yīng)用胺碘酮等有不良反應(yīng)的藥物 治療效果不是心律

4、失常本身，而是癥狀,11,a,惡性室性心律失常,識別惡性室性心律失常:頻率在230次分以上的單形性室速;心室率逐漸加快的室速，有發(fā)展成心室撲動(dòng)和(或)顫動(dòng)的趨勢;室速血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)休克或左心衰竭;多形性室速，發(fā)作時(shí)伴暈厥;特發(fā)性心室撲動(dòng)和(或)顫動(dòng),12,a,用藥原則,在強(qiáng)調(diào)病因治療的基礎(chǔ)上，對于危及生命的心律失常，藥物選擇主要考慮有效性，為改善癥狀用藥則主要考慮藥物安全性,13,a,用藥原則,如在抗心律失常治療中應(yīng)用某一藥物尚 有療效,則應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥 避免同時(shí)應(yīng)用同一類藥物 避免同時(shí)應(yīng)用作用或副作用相似的藥物 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)減少各藥的劑量,14,a,抗心律失常現(xiàn)狀,傳統(tǒng)抗心律失?；?/p>

5、學(xué)藥物的毒副作用明顯，不僅有可能誘發(fā)新的心律失常，甚至還有嚴(yán)重的心臟外毒性,15,a,抗心律失常的現(xiàn)狀,抗心律失?；瘜W(xué)藥物的治療劑量往往也是中毒劑量。多年以來，傳統(tǒng)治療心律失常的西藥如洋地黃、胺碘酮等雖然具有顯著療效，但毒副作用又帶來了很大困擾。著名的卡斯特實(shí)驗(yàn)甚至證明了治療心律失常的化學(xué)藥反而增加了患者死亡率。這讓醫(yī)生不得不非常謹(jǐn)慎地用藥,16,a,抗心律失?，F(xiàn)狀,一方面是心律失常癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至生命安全，另一方面是巨大的用藥風(fēng)險(xiǎn)。心律失常藥物治療的出路在哪里,17,a,歷史性突破,近200年來，抗心律失常領(lǐng)域一直是西藥壟斷的市場，從來沒有一個(gè)對癥的中成藥被接受； 現(xiàn)在，國內(nèi)銷售

6、過億的“穩(wěn)心顆?！币呀?jīng)通過了中、美兩國實(shí)驗(yàn)室論證。 這是中國中成藥在世界醫(yī)學(xué)上的歷史性突破,18,a,歷史性突破,事實(shí)上，穩(wěn)心顆粒的問世，給許多醫(yī)學(xué)專家?guī)砹颂剿餍碌乃幬镏委熜穆墒С５膯⑹尽榱诉M(jìn)一步發(fā)掘穩(wěn)心顆粒療效的真正機(jī)理，他們進(jìn)行了復(fù)雜繁瑣的醫(yī)學(xué)研究,19,a,歷史性突破,武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科唐其柱教授率先利用曾經(jīng)獲得過諾貝爾獎(jiǎng)的全細(xì)胞膜片鉗技術(shù)對步長穩(wěn)心顆粒中主要成分甘松提取物進(jìn)行了動(dòng)物心肌細(xì)胞的離子流機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究,20,a,歷史性突破,北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻教授在他領(lǐng)導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行反復(fù)驗(yàn)證； 西安交通大學(xué)附屬醫(yī)院崔長琮教授采用世界最先進(jìn)的楔型組織塊技術(shù)對步長穩(wěn)心顆粒的離子流機(jī)制進(jìn)

7、行研究,21,a,歷史性突破,實(shí)驗(yàn)結(jié)果完全一樣：步長穩(wěn)心顆粒能調(diào)節(jié)鉀、鈉、鈣等多種離子通道具有治療心律失常的作用，同時(shí)安全性高,22,a,穩(wěn)心顆?？茖W(xué)組方,23,a,穩(wěn)心顆粒與離子通道,甘松提取物,穩(wěn)心顆粒復(fù)合體對離子通道的影響,24,a,穩(wěn)心顆粒與離子通道,調(diào)節(jié)多離子通道（Na+、K+、Ca2+) ，廣譜抗心律失常； 顯著改善心慌、心悸、胸悶等患者自覺癥狀， 有效改善心臟功能； 防治冠心病，活血化瘀 長期服用安全可靠，不會引起新的心律失常 鎮(zhèn)靜安神、改善睡眠,25,a,表1 服用1個(gè)月時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖比較,穩(wěn)心顆粒臨床療效,26,a,nomal vessel,Perivascular fibrosis,Fig 2: Perivascular fibrosis compromises vessel compllance a