常見(jiàn)精神科藥物的副作用及其處理Appt課件

1、常見(jiàn)精神科藥物的副作用及其處理,藥物用于治病,可以產(chǎn)生有利于身體的治療作用； 同時(shí)，也可產(chǎn)生與治療目的無(wú)關(guān)或有害于身體的副作用,一、抗精神病藥： 典型：氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟哌啶醇、舒必利等 非典型：氯氮平、利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮、阿立哌唑、氨璜必利等 二、抗躁狂藥（情感穩(wěn)定劑）： 碳酸鋰、抗癲癇藥 三、抗抑郁藥： 單胺氧化酶抑制劑：使用少 三環(huán)類：丙咪嗪、阿米替林、多塞平 選擇性5-HT再攝取抑制劑：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭,一、抗精神病藥物作用機(jī)制,典型抗精神病藥： 1、減弱多巴胺中腦-邊緣通路的過(guò)度活動(dòng)改善陽(yáng)性癥狀 2、阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺錐體外

2、系反應(yīng)（EPS） 3、拮抗結(jié)節(jié)-漏斗通路多巴胺受體影響催乳素分泌 非典型抗精神病藥： 1、多巴胺2（D2）受體拮抗劑 2、對(duì)5-羥色胺（5-HT）受體有阻斷作用使中腦-皮質(zhì)和黑質(zhì)-紋狀體多巴胺通路中5-HT能活性降低可以增加多巴胺的傳遞從而逆轉(zhuǎn)這些藥物的D2拮抗作用改善陰性癥狀、認(rèn)知損害，EPS較少出現(xiàn),阻斷作用特點(diǎn),一、抗精神病藥物作用機(jī)制,藥物檢測(cè)觀察的十個(gè)副作用,意識(shí)模糊惡心嘔吐皮疹體位性低血壓,口干視力模糊靜坐不能 震顫肌張力增高心動(dòng)過(guò)速,一）藥源性精神癥狀,癥狀與藥物副作用的自我鑒別小技巧,往往在精神病情嚴(yán)重時(shí)，抗精神病藥的副作用顯不出來(lái)。一旦病情好轉(zhuǎn)后，副反應(yīng)就明顯了，病家不必緊張

3、，這些并不是病情惡化。 如果是病情惡化，患者不會(huì)向你訴說(shuō)，不會(huì)要求治療。 如果是患者向你訴述的、或祈求你或醫(yī)生解決的，大多是藥物的副反應(yīng)。 當(dāng)然問(wèn)題是癥狀和藥物副作用還是要由醫(yī)生來(lái)下判斷和處理,處理措施,1)鑒別并明確原因，采用心理治療、安慰及解釋。 (2)出現(xiàn)明顯藥源性精神癥狀時(shí)，應(yīng)采取措施促進(jìn)排泄，足量輸液，給予維生素B、C等治療；必要時(shí)停藥觀察,二）錐體外系癥狀,藥源性帕金森綜合癥 靜坐不能 急性肌張力障礙,用藥數(shù)周至數(shù)月發(fā)生。動(dòng)作遲緩、肌張力增高、面容呆板（面具臉）、肌肉震顫和流涎等,一般1月或第1次用藥后產(chǎn)生。面、頸、唇及舌肌痙攣多見(jiàn)，表現(xiàn)口眼歪斜、斜頸、伸舌、張口和言語(yǔ)障礙等癥狀,

4、煩躁不安，反復(fù)徘徊,二）錐體外系癥狀,處理措施,阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路D2樣受體，紋狀體DA功能減弱而ACh功能增強(qiáng)所致，減量或停藥可減輕或消除。 治療 ,中樞性抗膽堿藥苯海索 東莨菪堿,三）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙,長(zhǎng)期（1年）和大量服藥所致 表現(xiàn)：停藥后長(zhǎng)期不消失 口、舌、腮三聯(lián)癥：不自主的有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)如吸吮、鼓腮、舔舌等以及捻動(dòng) 廣泛性舞蹈樣徐動(dòng)癥 機(jī)制：DA受體超敏，黑質(zhì)紋狀體DA受體長(zhǎng)期受藥物阻滯，使DA受體敏感性增高,處理措施,停用安坦，減藥或換藥，口服或注射非那根，促大腦代謝治療 重在預(yù)防： 盡量避免長(zhǎng)期、大劑量使用錐外反應(yīng)強(qiáng)的藥物 避免長(zhǎng)期服用安坦,四）藥源性癲癇,大發(fā)作（屬較嚴(yán)重的

5、不良反應(yīng)，氯氮平較易誘發(fā)）； 局限性發(fā)作； 癲癇持續(xù)狀態(tài)； 閾下發(fā)作(腦電圖異常,處理措施,1)對(duì)敏感患者宜選用致抽搐作用較弱的藥，緩慢加藥； (2)若發(fā)作頻數(shù)很少，不必停藥，但要合并抗癲癇藥； (3)發(fā)作較重、次數(shù)較多者，應(yīng)及時(shí)停藥或換藥，急性期按癲癇治療原則處理,五）心血管系統(tǒng),體位性低血壓：也稱直立性低血壓，-受體阻斷，逆轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用。抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，反復(fù)用藥產(chǎn)生耐受，減弱降壓作用，不用于治療高血壓。 多見(jiàn)于治療初期、改換藥物或藥量驟增時(shí)，大多在迅速改變體位時(shí)發(fā)生，發(fā)生體位性低血壓時(shí)病人突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑、頭暈、面色蒼白、冷汗，直立暈倒以至于外傷。 剛服藥時(shí)，腿部血管放松。如果突

6、然站起，血管來(lái)不及收縮，血液來(lái)不及供應(yīng)腦部，就有可能出現(xiàn)頭暈、甚至昏倒。服藥久了，就會(huì)適應(yīng),體位性低血壓的處理措施,無(wú)需停藥，出現(xiàn)癥狀時(shí)去枕平臥休息就可。 睡覺(jué)將頭部墊高，可減少體位性低血壓的出現(xiàn)。 鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。平時(shí)養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，均衡的飲食，規(guī)律正常的生活。 體格瘦小者應(yīng)每天多喝水以便增加血容量。 起床時(shí)緩慢地改變體位，起立不能突然，轉(zhuǎn)身緩緩而起，動(dòng)作不要過(guò)猛過(guò)快，做些輕微的四肢準(zhǔn)備活動(dòng)，有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流,體位性低血壓的處理措施,排便后起立動(dòng)作都要慢些。 洗澡水溫度不宜過(guò)熱，因熱可使血管擴(kuò)張而降低血壓。 不在悶熱或缺氧的環(huán)境中站立過(guò)久，以減少發(fā)病。 用藥后，夜間起床大小便最

7、容易引起體位性低血壓，故夜間起床尤其要小心。 大量出汗、熱水浴、腹瀉、感冒、飲酒等都是發(fā)生體位性低血壓的誘因，應(yīng)該注意避免,五）心血管系統(tǒng),心動(dòng)過(guò)速和心電圖異常（STT改變和QT延長(zhǎng),心肌損害時(shí)需予營(yíng)養(yǎng)心肌藥改善心功能，必要時(shí)需停止用藥或換藥，同時(shí)合并抗心律失常藥治療,六）惡性綜合癥,1)肌緊張（強(qiáng)直）； (2)植物神經(jīng)功能紊亂包括：高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓不穩(wěn)； (3)意識(shí)障礙,機(jī)制：可能與DA功能下降；藥物更換過(guò)快、劑量驟增驟減、合并用藥、腦病患者、緊張癥者、酒藥依賴者是發(fā)生NMS的危險(xiǎn)因素。 病程數(shù)小時(shí)至7天。嚴(yán)重死于腎臟、呼吸功能衰竭，死亡率20-30,處理措施,處理原則： 立即停藥

8、； 支持療法和對(duì)癥處理：包括補(bǔ)液、降溫、防感染、抗痙攣、吸氧、糾正水電解質(zhì)平衡、心血管（包括血壓）處理；大劑量胞二磷膽堿可增加DA受體活性，DA激動(dòng)劑溴隱亭； ECT有效，不宜使用膽堿能藥,七）消化系統(tǒng)癥狀,1)胃腸道反應(yīng) 口干、惡心、嘔吐、胃納差、腹瀉、便秘及腸麻痹等； (2)可引起藥源性肝功能損害,處理措施,口干患者囑其多飲水，便秘患者囑其改善飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；持續(xù)3天未解大便需予肥皂水灌腸； 肝功能損害較輕者可予以護(hù)肝藥對(duì)癥處 理，較嚴(yán)重時(shí)需立即停藥,八）血液系統(tǒng)副反應(yīng),1)血小板減少癥 (2)再生障礙性貧血 (3)白細(xì)胞減少及粒細(xì)胞缺乏癥 屬嚴(yán)重不良反應(yīng)，氯氮平引起較為多見(jiàn)，為其他抗

9、精神病藥的10倍，嚴(yán)重者可致死亡,處理措施,白細(xì)胞減少 減藥觀察；控制感染；應(yīng)用促白細(xì)胞生成藥。 粒細(xì)胞缺乏 立即停藥；控制或預(yù)防感染；應(yīng)用促白細(xì)胞生成藥。 與能抑制骨髓的藥（如卡馬西平）不能聯(lián)用 不宜與長(zhǎng)效抗精神病藥聯(lián)用 治療前查白細(xì)胞 治療的前18周每周監(jiān)測(cè)血象，以后2-4周一次,九）代謝及內(nèi)分泌方面副反應(yīng),體重增加、性功能障礙、月經(jīng)紊亂、泌乳、甲狀腺機(jī)能低下等。適當(dāng)調(diào)整藥量或?qū)ΠY處理可恢復(fù),泌乳素增多機(jī)制,抗精神病藥會(huì)阻斷多巴胺受體。 阻斷了有關(guān)精神癥狀部位的多巴胺受體，精神癥狀得以好轉(zhuǎn)。 阻斷了有關(guān)協(xié)調(diào)肌肉活動(dòng)部位的多巴胺受體，便出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)。 阻斷了腦垂體有關(guān)內(nèi)分泌部位的多巴胺

10、受體，腦垂體就停止或減弱指揮卵巢的周期變化，子宮內(nèi)膜就沒(méi)有周期性生長(zhǎng)和萎縮，就出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或停經(jīng)。泌乳素的升高，抑制了雌激素的分泌，引起了一系列雌激素缺乏的后果。泌乳素的升高，會(huì)促使乳腺生長(zhǎng)和乳汁分泌,血清泌乳素增高事件,部分抗精神病藥物能增高血清泌乳素濃度，導(dǎo)致女性患者乳房增大、泌乳、月經(jīng)不規(guī)律(包括無(wú)排卵周期和不孕)、月經(jīng)的黃體期異常、閉經(jīng)或低雌激素血癥。在男性患者可能會(huì)抑制男性睪酮。 降低藥物劑量可緩解因泌乳素升高出現(xiàn)的癥狀。 根據(jù)病情還可以考慮停藥或換藥、合并用藥，必要時(shí)也可給予中藥和性激素治療,抗精神病藥會(huì)不同程度地減少多巴胺，從而產(chǎn)生增加食欲、增加體重的作用。但其中氟哌啶醇、齊拉西

11、酮及五氟利多對(duì)于食欲的影響相對(duì)較輕,肥胖,十）皮膚方面副反應(yīng),1)藥物性皮疹 以氯丙嗪為多見(jiàn)。 (2)光敏性皮炎 多在夏季日照強(qiáng)烈時(shí)發(fā)生，見(jiàn)于軀體暴露部位。 (3)剝脫性皮炎 以氯丙嗪引起為多，常在服藥第1月內(nèi)發(fā)生。往往病情兇險(xiǎn)，死亡率高,處理措施,1)一般藥疹 可先用抗組胺藥物。皮疹瘙癢可外用爐甘石洗劑等。 (2)光敏性皮炎 重點(diǎn)在于避免日曬。可局部用可的松軟膏等。 (3)剝脫性皮炎 立即停藥；局部用藥；預(yù)防感染；維持水、電解質(zhì)平衡；加強(qiáng)護(hù)理,流涎,機(jī)理,1. 激動(dòng)了M膽堿能受體導(dǎo)致唾液腺、 呼吸道腺體及汗腺等的分泌增加 2. 可能是變態(tài)反應(yīng)引起H 2 受體活性增強(qiáng)，腺體分泌增加所致 3.

12、喉蠕動(dòng)減少或吞咽肌反射被抑制,流涎是氯氮平治療早期最常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)，約64.3的患者出現(xiàn)流涎。過(guò)度流涎在睡眠時(shí)最明顯，患者經(jīng)常主訴早晨枕頭被浸濕，建議患者側(cè)臥位，以便于口涎流出，防止吸入氣管，必要時(shí)減量或換藥?；蜃襻t(yī)囑使用拮抗劑,抗抑郁藥的嚴(yán)重副反應(yīng),5-HT綜合征：5-HT能系統(tǒng)過(guò)度興奮，單用SSRIS或合用2種5-HT能藥多見(jiàn)。 臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、顏面潮紅、多汗、心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、激越、震顫、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高。 高熱、呼吸困難、抽搐、酸中毒性橫紋肌溶解、繼發(fā)球蛋白尿、腎衰竭、心血管休克和死亡。 類似惡性綜合征,抗抑郁藥的停藥反應(yīng),突然停藥，特別是T1/2短的帕羅西汀、

13、舍曲林、氟伏沙明等可出現(xiàn)一系列軀體和心理癥狀，如嗜睡、感覺(jué)異常、震顫、失眠、焦慮、激越、活動(dòng)過(guò)多、注意力不集中、多夢(mèng)、心境低落、精神錯(cuò)亂。 驟停藥物后1/3病人可出現(xiàn)停藥反應(yīng)，故停藥需緩,鋰中毒,當(dāng)鋰攝入量大于排出量，血清鋰濃度上升到1.4mmol/L以上，體內(nèi)積蓄過(guò)多鋰時(shí)可出現(xiàn)鋰中毒。 老年人或易感病人血清鋰0.5mmol/L時(shí)也可出現(xiàn)鋰中毒。 低鹽飲食、利尿劑、發(fā)熱、腹瀉、脫水均可誘發(fā)中毒。 輕度：1.4-2.0；中度：2.0-2.5； 重度：2.5-3.0；3.0以上可危及生命,鋰中毒,先兆或早期中毒癥狀：反復(fù)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，雙手細(xì)顫變?yōu)榇诸?，極度無(wú)力，困倦，煩躁不安和輕度意識(shí)障礙。 不良反應(yīng)與中毒之間并無(wú)截然分界,鋰中毒,典型中毒表現(xiàn)：急性器質(zhì)性腦病綜合征 不同程度的意識(shí)模糊、構(gòu)音困難、反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、粗顫、肌陣攣、抽搐。 昏迷、血壓下降、心