醫(yī)師注冊變更執(zhí)業(yè)多機(jī)構(gòu)備案申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填 表 時(shí) 間： 年 月 日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8.申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)填寫表2、申請變更、多機(jī)構(gòu)備案應(yīng)填

2、寫表3。9.填寫欄目內(nèi)聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。10.取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。11.業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果欄目由取得醫(yī)師資格證書兩年后申請首次注冊者、或者是申請變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申請重新注冊的醫(yī)師填寫；考核或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明另紙附上。12.“執(zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫要求：(1)醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)注冊，本人對執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請人填寫的“其他要說明的問題”欄填寫。執(zhí)

3、業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所屬注冊主管部門在審批核準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)將核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍填寫在“擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。(2)因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄中注明。13.申請變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書及復(fù)印件附上，并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊主管部門方可另行注冊。14.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè) 學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說

4、明的問題個人工作經(jīng)歷時(shí)間單位 技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見 申請人簽字： 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章 年 月 日3. 醫(yī)師變更、多機(jī)構(gòu)備案僅申請變更注冊時(shí)填寫擬變更注冊事項(xiàng)申請變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱1機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱2（表格不夠的可加行填寫）機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱1機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱2（表格不夠的可加行填寫）機(jī)構(gòu)登記號單