慢性穩(wěn)定性冠心病長期他汀管理策略

1、行之有據(jù)，超越達(dá)標(biāo)，直擊事件慢性穩(wěn)定性冠心病長期他汀管理策略武警廣西總隊醫(yī)院 洪紹彩,主要內(nèi)容,慢性穩(wěn)定性冠心病長期管理的重要意義 他汀對慢性穩(wěn)定性冠心病的治療價值 臨床中，慢性穩(wěn)定性冠心病患者如何使用他汀,AS進(jìn)展期,穩(wěn)定型 心絞痛,斑塊破裂,ACS 猝死,破裂斑塊修復(fù),ACS后 PCI/CABG術(shù)后,從病理機(jī)制看臨床冠心病患者類型,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,ACS 病房 圍手術(shù)期,慢性穩(wěn)定性CHD 門診長期管理,慢性穩(wěn)定性CHD 門診長期管理,斑塊形成,需門診管理的慢性穩(wěn)定性冠心?。?穩(wěn)定型心絞痛 有心肌梗死病史 PCI/CABG術(shù)

2、后,從單個斑塊來看似乎是穩(wěn)定的,門診管理的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，其實“不穩(wěn)定,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,AS進(jìn)展期,穩(wěn)定型 心絞痛,斑塊破裂,ACS 猝死,破裂斑塊修復(fù),ACS后 PCI/CABG術(shù)后,斑塊形成,如果從患者整個冠脈血管床來看， AS的發(fā)生、進(jìn)展、斑塊形成、破裂及修復(fù)時刻在進(jìn)行,大部分時間在 門診管理,均為冠狀動脈粥樣 硬化性心臟病,階段表現(xiàn)為炎癥的 急性與慢性狀態(tài),慢性CHD,ACS,PC I圍 術(shù) 期,慢性穩(wěn)定性冠心病與ACS經(jīng)?；Q,門診,病房,管理意義:防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少慢性CHD向ACS轉(zhuǎn)換,慢性CHD,A

3、CS,PC I圍 術(shù) 期,門診,病房,慢性”還是“急性”？“穩(wěn)定”與“不穩(wěn)定”可能瞬間改變,除LDL-C外，多種因素影響事件風(fēng)險,Inducement for CHD compared to risk for car accident 超載 =LDL過高 剎車失靈 =內(nèi)皮受損 疲勞駕駛 =炎癥反應(yīng) 超速行駛 = 加劇氧化 路面結(jié)冰 =斑塊活躍,他汀對慢性穩(wěn)定性冠心病的治療價值,NAPLES II 研究(Novel Approaches for Prevention or Limiting Events II,目的:單次高負(fù)荷阿托伐他汀對圍手術(shù)期心梗的影響. 設(shè)計:前瞻性、隨機(jī)、雙組、臨床自發(fā)

4、入選:擇期PCI,未服用他汀,心肌壞死標(biāo)記物陰性 方法:術(shù)前阿托伐他汀80mg不服用 結(jié)果：單次高負(fù)荷阿托伐他汀可減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生,AMYDA-RECAPTURE研究(Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty,目的:評估長期他汀治療患者，術(shù)前負(fù)荷阿托伐他汀治療的療效. 入選:擇期PCI,長期服用他?。ㄌ欤?穩(wěn)定型心絞痛或者 方法:術(shù)前阿托伐他汀80mg（術(shù)前0mg ） 結(jié)果：術(shù)前大劑量阿托伐他汀可改善患者臨床結(jié)局，使患者術(shù)后天主要心血管事件降低,他汀獲益機(jī)制：多效性,降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng) 修復(fù)受損內(nèi)皮

5、 抗血小板聚集 抗氧化 穩(wěn)定斑塊,J Am Coll Cardiol 2009;54:000000,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,USPIO增強(qiáng)型MRI信號強(qiáng)度差值（SI,USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide )增強(qiáng)型MRI 信號強(qiáng)度越高，代表巨噬細(xì)胞活性越低,巨噬細(xì)胞活性,低,高,他汀抗炎作用具有劑量依賴性,P=0.3039,P0.0001,80mg阿托伐他汀顯著抑制巨噬細(xì)胞活性，減少巨噬細(xì)胞浸潤， 10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬細(xì)胞活性,J Am Coll Cardiol 2009;53:00000,他汀的抗血小板作用同樣具有

6、劑量依賴性,J Am Coll Cardiol 2007;49:103542,LDL-C降幅相同情況下，大劑量阿托伐他汀組血小板選擇素 表達(dá)顯著降低，10mg組未顯示降低,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麥布,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麥布,可見的生化指標(biāo)：LDL-C,他汀的深層獲益機(jī)制,短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。 在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長期他汀治療中類似的相對獲益，即使是膽固醇水平“正?！钡幕颊?2006年ESC穩(wěn)定型心絞痛防治指南：充分肯定了他汀的降脂外作用,European Heart Jou

7、rnal 2006;27:1341-1381,中國專家對PCI圍手術(shù)期他汀使用提出新建議,PCI術(shù)前2小時他汀強(qiáng)化 （阿托伐他汀40mg/d,入院立即啟動他汀 （阿托伐他汀80mg/d,術(shù)后維持他汀治療 （阿托伐他汀40mg/d,出院帶藥 （前2個月嚴(yán)格使用阿托伐他汀40mg/d,ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLESII,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,門診長期隨訪 阿托伐他汀20-40mg/d，至少使用2年,PROVE-IT I

8、DEAL-ACS,RCT,劑量與時間 能否利于減少事件,長期使用的安全性是否已證實,有無CHD二級預(yù)防 ACS證據(jù),多維梳理循證，指導(dǎo)臨床實踐,多維梳理冠心病證據(jù)，行之有據(jù),CHD臨床隨機(jī)對照實驗（RCT,類型,人群,劑量,時間,CURVES NASDAC Pediatrics Study,降脂療效,臨床終點(diǎn),替代終點(diǎn),非心血管,亞組分析,ALLIANCE ASCOT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT ARMYDA-1* GREACE* PROVE IT,ASAP BELLES ESTABLISH REVERSAL SAGE TR

9、EADMILL Vascular Basis ARBITER,ADCLT BONES LEADe,糖尿病亞組 ASCOT-LLA TNT PROVE IT* 代謝綜合征亞組 MIRACL TNT 老年患者亞組 CARDS PROVE IT,阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究： 超過400項臨床研究項目 入選患者超過80,000名,循證證據(jù):他汀具有豐富的研究證據(jù),類型,阿托伐VS 瑞舒伐斑塊證據(jù)：阿托伐穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊證據(jù)“多”且“一致,頸動脈超聲 評估CIMT,ASAP：逆轉(zhuǎn) ARBITER：逆轉(zhuǎn),METEOR：未逆轉(zhuǎn),阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,頸動脈內(nèi)膜組化分析,ATROCA

10、P：穩(wěn)定,IVUS評估斑塊體積,GAIN：穩(wěn)定 ESTABLISH：逆轉(zhuǎn) REVERSAL：阻斷 （陽性藥物對照,ASTEROID：逆轉(zhuǎn) (自身對照,類型,主要他汀類藥物針對不同人群的證據(jù)比較,HPS（,人群,他汀研究影響血脂指南更新,六項研究分別是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL， 影響了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新,長期、大劑量他汀治療，更多降低事件,1.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 2.Pedersen TR, et al. JA

11、MA. 2005;294:2437-2445 3.Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-228 4.J Am Coll Cardiol 2004;44:17729 5.Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504 6.Lancet 2002; 360: 722,藥物劑量：阿托伐2080mg；干預(yù)時間：25年,劑量,時間,2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量各他汀的“規(guī)定日劑量”均一致增加,http:/www.whocc.no/atcddd,極低LDL情況下其他安全性指標(biāo)良好,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16,腎功能不全患者使用他汀時的劑量調(diào)整,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Ki