冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療

1、冠心病合并慢性腎臟疾病的介入治療 Percutaneous coronary intervention in pattents with chronic kidney disease,解放軍總醫(yī)院南樓心血管二科 段留法,CKD人群CHD的發(fā)生率及預后 CHD合并CKD的臨床特點 CHD合并CKD的PCI療效 CHD合并CKD的PCI治療存在問題 CHD合并CKD的PCI治療適應癥選擇 CHD合并CKD冠脈病變特點和PCI技術(shù)難點 CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項,CKD人群CHD的發(fā)生率及預后,CHD發(fā)生率高： 全球CKD和終末期腎臟疾病(ESRD)的發(fā)病率呈逐年升趨勢 而CKD患

2、者冠心病的發(fā)生率明顯高于正常人群 且心血管死亡已成為CKD及ESRD患者的最主要死亡原因 預后差： 合并CKD的冠心病患者的遠期存活率比普通人群明顯降低 因此對合并CKD的冠心病患者的治療目前已成為心血管臨床醫(yī)生所面臨的一個巨大挑戰(zhàn),Circulation, 2003, 108 : 2154-2169,CKD患者心血管病發(fā)生率,Patients With CVD (,USRDS 2000 AnnualData Repoot,ESRD患者CHD發(fā)病率,CHD (,Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467,ERSD透析患者AMI發(fā)病率,AMI (,Nephro

3、l Dial Transplant，1995，10：462-467,CHD合并CKD的流行病學 CHD合并CKD的臨床特點 CHD合并CKD的PCI療效 CHD合并CKD的PCI治療存在問題 CHD合并CKD的PCI治療適應癥選擇 CHD合并CKD冠脈病變特點和PCI技術(shù)難點 CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項,臨床特點,與普通人群比較: 年齡更大 女性比例較多 合并高血壓、糖尿病、腦血管及外周血管疾病的幾率顯著增加 臨床癥狀表現(xiàn)為無癥心肌缺血和不典型心絞痛者較多 ESRD患者冠心病診斷的金標準仍然是冠脈造影，既往ESRD患者冠脈造影的指征較嚴格，但是近年來由于介入設備的更新和介入技

4、術(shù)的提高，冠脈造影的指征有所放寬。目前，一次冠脈造影可以做到只需不到50ml的造影劑就能完成,Kidney Blood Press Res, 2005, 28 : 275-279,CHD合并CKD的流行病學 CHD合并CKD的臨床特點 CHD合并CKD的PCI療效 CHD合并CKD的PCI治療存在問題 CHD合并CKD的PCI治療適應癥選擇 CHD合并CKD冠脈病變特點和PCI技術(shù)難點 CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項,PCI療效,依據(jù)小規(guī)模非隨機臨床試驗: PCI有較好療效 Manske等報道一項小樣本研究，26例ESRD患者被隨機分至PCl或CABG血運重建組和藥物治療組，結(jié)果

5、表明2年的心血管事件發(fā)生率在血運重建組為15%，而藥物治療組為76%。 Rubenstein等進行的一項研究表明應用PCI的最新技木如支架和斑塊消除術(shù)治療合并CKD的冠心病患者能夠提高患者近期和遠期的臨床療效,Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514,PCI療效,最近一項回顧性研究提示對于腎小球濾過率60ml/min的急性冠脈綜合征患者，PCI要比藥物和CABG術(shù)的療效好 PCI對于合并CKD 的冠心病患者巳成為一種較好的治療措施，尤其對那些不適合CABG術(shù)和經(jīng)強化藥物冶療仍不能緩解的心絞痛患者是

6、最佳的治療選擇,Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514,CHD合并CKD的流行病學 CHD合并CKD的臨床特點 CHD合并CKD的PCI療效 CHD合并CKD的PCI治療存在問題 CHD合并CKD的PCI治療適應癥選擇 CHD合并CKD冠脈病變特點和PCI技術(shù)難點 CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項,PCI治療存在問題,1、CHD合并CKD的PCI手術(shù)的風險較大，術(shù)后有較高的心血管不良事件發(fā)生率 當血漿肌酐大于1.0mg/dl(88.4uml/L)時，每增加 0.1m/dl， PCI后

7、患者的總死亡率就持續(xù)增加 Gruberb等至研究了CRF患者行PCI后的臨床結(jié)果 10 076 例行PCI的患者 分3組:ESRD透析者占0.9%; CRF占7.8%;腎功能正常占90.6,Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72,研究結(jié)果: 3組患者的PCI成功率均為97% 有腎臟疾病的患者，不論透析與否，住院期間死亡率均較無腎功能障礙的患者明顯增高(6.8% vs.4.2% vs.0.9%.P0.0001)。 隨坊1年， ESRD患者的死亡率是48.8

8、%; CRF患者的死亡率為25.7% ;無腎功能障礙的患者死亡率為5.5% (P0.0001,Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72,CKD患者PCI死亡率,死亡率 (,Circulation. 2003;108:27692775,按首次血管造影后肌酐清除率水平分層1年生存率的 Kaplan-Meier曲線,CADILLAC試驗,2、CHD合并CKD的PCI術(shù)后造影劑腎?。?contrast induced nephropathy, CIN)的發(fā)生率也明

9、顯增加 CIN定義：造影劑腎病通常是指應用造影劑后非其它因素引起的腎功能急性損害或腎功能損壞加重 血清肌酐增加 25% or 血清肌酐 0.5 mg/dL,造影后48小時內(nèi)和血肌酐基線比較,正常腎功能者介入術(shù)后CIN發(fā)生率為1.2%-1.6% CIN發(fā)病率隨血肌酐水平上升而升高。當血肌酐為106.1-256.4 umol/L (1.2-2.9mg/dl)時，CN的發(fā)病率逐漸上升，從4%升至20% 慢性腎功能衰竭(CRF)患者介入術(shù)后急性腎功能不全(ARF)發(fā)生率可高達25%-60%,如CRF伴糖尿病CIN發(fā)病率更高,Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) : 49

10、-58 Mineva Cardioangiol, 2004, 52 (5) : 419-432,糖尿病和腎功能狀態(tài)不同，造影劑腎病的發(fā)生率也不同（n=1196,RI：腎功能受損 DM：糖尿病 Rudnick et al. (1995,0,5,10,15,20,25,RI+DM,RIDM,RI+DM,RIDM,0,5.7,19.7,0.6,慢性腎臟疾病 (CKD) 分期與CIN關系 腎小球濾過率(mL/min/1.73m2) 肌酐清除率 (mL/min,Am J Kidney Dis. 2002;2(Suppl 1):S46S75,130 120 110 100 90 80 70 60 50 4

11、0 30 20 15 10 0,第I階段,輕度腎功能減退,中度腎功能減退,第II階段,第III階段,第IV階段,第V階段,重度腎功能減退,腎衰 ESRD,CKD 危險因素/腎臟損害但保留GFR功能,CiN,PCI術(shù)后造影劑腎病者的院內(nèi)事件發(fā)生率高,N= 8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,J Am Coll Cardiol 2002,PCI術(shù)后造影劑腎病者的長期死亡風險大,N= retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clin

12、ic,Circulation 2002,CHD合并CKD的流行病學 CHD合并CKD的臨床特點 CHD合并CKD的PCI療效 CHD合并CKD的PCI治療存在問題 CHD合并CKD的PCI治療適應癥選擇 CHD合并CKD冠脈病變特點和PCI技術(shù)難點 CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項,PCI治療適應癥選擇,1、評估冠心病情況 由于比一般人群PCI風險大，因此術(shù)前應仔細評估患者行PCI的獲益及風險，當患者行PCI術(shù)獲益大于風險時才考慮行PCI手術(shù) 從2個方面綜合考慮，權(quán)衡利弊，獲益和風險，從而慎重判斷是否有必要行PCI治療 1）、病人:病情及意愿 2）、病變:部位及程度,PCI治療適應

13、癥選擇,2、行 PCI的腎功能指標 目前相關方面還沒有相應的醫(yī)療規(guī)范或?qū)＜夜沧R性文件。 一般情況下，當血清Cr60m1/min 時行PCI比較安全 如果患者血清Cr265.2umol/L, GFR30m/min，發(fā)生CIN的幾率明顯增加，此時行PCI需慎重 如果GFR30m/min，患者又必須行PCI術(shù)，應做好術(shù)前充分準備，術(shù)后密切監(jiān)測尿量及腎功能變化，一旦發(fā)生ARF，應考慮進行透析治療,CHD合并CKD的流行病學 CHD合并CKD的臨床特點 CHD合并CKD的PCI療效 CHD合并CKD的PCI治療存在問題 CHD合并CKD的PCI治療適應癥選擇 CHD合并CKD冠脈病變特點和PCI技術(shù)難點

14、 CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項,冠脈病變特點和PCI技術(shù)難點,1、冠脈病變特點： 隨著肌酐清除率的降低冠脈多支病變、左主病變明顯增加 在GFR重度下降者多支病變可達50%-60.8%、左主干11.0%-23% 冠脈病變常為彌漫性鈣化病變，冠脈CT會高估冠脈病變的程度，而冠脈造影常明顯低估冠脈病變的程度 血管內(nèi)超聲（IVUS）可準確評價冠脈病變情況。IVUS發(fā)現(xiàn)鈣化常位于斑塊的基底部或表面，如果鈣化覆蓋整個斑塊的表面，球囊擴張和支架植入常會導致并發(fā)癥的發(fā)生,Circulation, 2003, 108 :2769-2776,冠脈病變特點和PCI技術(shù)難點,2、 PCI技術(shù)難點 合并

15、CKD的冠心病患者PCI術(shù)中可能會碰到下列困難： 由于病變的嚴重鈣化，即使應用高壓力擴張，球囊也不能完全擴開病變，卻可能導致斑塊和血管的夾層及破裂，甚至球囊的破裂 在扭曲和鈣化的冠脈，導絲很難到達或通過靶病變 嚴重的斑塊夾層和支架擴張不完全可能造成支架內(nèi)亞急性血栓形成甚至血管閉塞,為避免以上困難的發(fā)生，應制定合理的PCI策略： 由于病變鈣化嚴重支架不能完全擴張，因此不應進行primary支架植入 如果預擴張時球囊擴張不完全，應以1.25mm旋磨頭先行旋磨 如果狹窄前血管扭曲，支架不能順利到達靶病變，應用消斑術(shù)能使血管表面變得得平滑，使支架容易通過 支架到位后，應用非順應性球裹進行高壓力擴張使支

16、架充分展開 血管內(nèi)超聲(IVUS)對鈣化的檢出和定位價值很大，對PCI有重要的指導價值。對于斑塊表面鈣化的病變，應用高頻旋切術(shù)(HFRA)十分有效,J Intervent Cardiol, 1998, 11 :557-664,CHD合并CKD的流行病學 CHD合并CKD的臨床特點 CHD合并CKD的PCI療效 CHD合并CKD的PCI治療存在問題 CHD合并CKD的PCI治療適應癥選擇 CHD合并CKD冠脈病變特點和PCI技術(shù)難點 CHD合并CKD的PCI圍手術(shù)期處理注意事項,PCI圍手術(shù)期處理注意事項,1、評估危險因素:并予以正確處理，預防PCI后ARF的發(fā)生 危險因素包括：年齡、糖尿病、低

17、血容量、心衰、感染、腎毒性藥物等,2、評估腎功能 反映腎功能的主要指標： 腎小球濾過功能：內(nèi)生肌酐清除率; 血尿素氮; 血肌酐 腎小管功能：尿比重、尿酚紅排泄試驗、尿滲透壓 血紅蛋白和紅細胞數(shù): 慢性腎衰的貧血是由腎實質(zhì)損傷所導致的，其程度與腎功能的損害程度相平行,New Engl J Med 2003; 348: 491499,3、選擇等滲造影劑：碘克沙醇 NEPHRIC研究:在高危(術(shù)前有慢性腎功能不全或糖尿病)患者中使用等滲造影劑和低滲造影劑對腎臟毒性的隨機雙盲多中心研究 NEPHROTOXICITY IN HIGH-RISK PATIENTSA DOUBLE BLIND RANDOMI

18、SED MULTICENTRE STUDY OF ISO-OSMOLAR AND LOW-OSMOLAR NON-IONIC CONTRAST MEDIA,歐洲的多中心試驗 17個中心，5個國家 1999年1月-2001年9月，共135例接受冠狀動脈血管造影或主動脈股動脈血管造影的病人入選 隨機分組接受碘克沙醇320mgI/mL或碘海醇350mgI/mL,NEPHRIC研究方法,New Engl J Med 2003; 348: 491499,NEPHRIC入選和排除標準,入選標準 患者同時存在糖尿病和腎功能受損 血清肌酐 133 mol/l (male) 115 mol/l (female)

19、 或肌酐清除率60ml/min,排除標準 不穩(wěn)定的糖尿病 血清肌酐308mol/l 應用二甲雙胍、腎毒性藥物、非固醇類抗炎藥 腎移植 透析 術(shù)前7天內(nèi)或研究期間應用造影劑,New Engl J Med 2003; 348: 491499,冠狀動脈或主動脈-股動脈造影同時進行或不進行血管成形術(shù) 充分水化：建議先口服或靜點500毫升鹽水再靜點1000毫升鹽水 測0、2、3、7天的血清肌酐 0、2、7天留取尿樣 所有檢測均在中心實驗室完成,NEPHRIC實驗流程,New Engl J Med 2003; 348: 491499,NEPHRIC主要終點,從基線到術(shù)后3天血清肌酐較基線增加的峰值,3天內(nèi)

20、血清肌酐增加峰值44.2mol/l和88.4mol/l的患者數(shù) 血清肌酐從基線至7天的變化值 基線與2天和7天尿中N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶、堿性磷酸酶、白蛋白的變化 總體安全性 影像學發(fā)現(xiàn)和診斷信息的質(zhì)量,NEPHRIC次要終點,New Engl J Med 2003; 348: 491499,0,Iodixanol 等滲,Iohexol 低滲,血清肌酐增加值（mol/l,p=0.001,11.2,48.2,n=64,n=65,10,20,30,40,50,60,基線至3天血清肌酐增加峰值的平均值,New Engl J Med 2003; 348: 491499,3.1,26.2,0,5,10

21、,15,20,25,30,Iodixanol 等滲,Iohexol 低滲,44.2 mol/l,0,15.4,0,5,10,15,20,25,30,88.4 mol/l,p=0.002,p=0.001,Patients (,基線至3天血清肌酐增加峰值44.2mol/l和88.4mol/l的發(fā)生情況,Iodixanol 等滲,Iohexol 低滲,New Engl J Med 2003; 348: 491499,血清肌酐從基線到7天的平均變化值,6.3,21.4,Iodixanol (n=58,Iohexol (n=58,p=0.003,0,5,10,15,20,25,血清肌酐的增加值（mol/

22、l,New Engl J Med 2003; 348: 491499,應用等滲造影劑碘克沙醇血清肌酐增加的峰值明顯低于低滲碘海醇 使用碘克沙醇發(fā)生CIN的危險性比使用低滲造影劑碘海醇降低11倍 應用碘克沙醇僅治療5例患者就可避免1例造影劑腎病的發(fā)生,NEPHRIC結(jié)論,AmJ Med, 1989 Jun, 86 (6Pt 1) :649-652,4、控制造影劑用量 造影劑用量是引起CN的獨立危險兇素 Cigarroa等進行一項控制造影劑用量預防CRF患者腎功能損害的研究 將Cr159. 1 umol/L的患者隨機分成兩組 一組不限制使用造影劑用量，另一組嚴格限制 結(jié)果發(fā)現(xiàn)限制組CN發(fā)病率為2%，而非限制組發(fā)病率為26,J Invasive Cardiol, 2006 Jun, 18 (6) : EI69-17