多學(xué)科協(xié)作共同應(yīng)對細(xì)菌耐藥參考PPT

1、1,多學(xué)科協(xié)作共同應(yīng)對細(xì)菌耐藥,任 南 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心 湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心 衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地,2,2007年11月27日衛(wèi)生部黃潔夫副部長在北京與WHO代表簽約加入“全球患者安全聯(lián)盟倡議”,3,衛(wèi)生部承諾五項行動預(yù)防和控制醫(yī)院感染,重視預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項工作； 在國家層面開展有利于感染控制的各項活動； 不斷完善并實施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、規(guī)范化； 堅持預(yù)防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預(yù)防措施，在加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫安全、診療和護(hù)理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)

2、院感染的預(yù)防工作； 進(jìn)一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同協(xié)作，分享醫(yī)院感染防控的成功經(jīng)驗和技術(shù),4,世界衛(wèi)生組織于1986 年向全球推薦的五類控制醫(yī)院感染的措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測并通過監(jiān)測進(jìn)行感染控制的效果評價,5,WHO遏制抗生素耐藥的全球戰(zhàn)略(1)(2000年草案,抗生素耐藥是需要緊急采取行動的全球性問題 給健康事業(yè)和經(jīng)濟帶來更大負(fù)擔(dān)，是某些地區(qū)安全和政治穩(wěn)定的一個潛在威脅 WHO遏制耐藥全球戰(zhàn)略 減少耐藥問題對健康事業(yè)及其費用的影響 延長現(xiàn)存藥物使用生命 鼓勵發(fā)展新藥,6,WHO遏制抗生素耐藥的全球戰(zhàn)略(2,執(zhí)行1998年世界衛(wèi)生大會決議

3、 改進(jìn)措施以阻止感染和耐藥病原體傳播 加強立法，禁止生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的偽造抗生素 禁止非正規(guī)市場和無處方出售抗生素 減少抗生素在食用動物中的應(yīng)用 監(jiān)測抗生素使用量和使用模式以及控制措施的效果,7,WHO遏制抗生素耐藥的全球戰(zhàn)略(3,對病人和公眾的教育 醫(yī)師及藥劑師教育與管理 醫(yī)院管理 建立感染控制程序，有效管理抗生素耐藥 建立有效的醫(yī)院感染和藥品管理委員會 制立抗生素指南及醫(yī)院抗生素處方集 監(jiān)測抗生素使用，將結(jié)果反饋給醫(yī)師和診斷實驗室 保證擁有與醫(yī)院水平相當(dāng)?shù)奈⑸飳W(xué)實驗室服務(wù) 保證藥品促銷活動有教育價值,符合WHO臨床用藥促銷準(zhǔn)則(1988年)及國際制藥工業(yè)協(xié)會有關(guān)協(xié)議,8,WHO遏制抗生素耐

4、藥的全球戰(zhàn)略(4,藥品促銷規(guī)則 要求促銷活動符合國家或國際認(rèn)可的規(guī)范語言 保證上述規(guī)范化語言覆蓋包括Intern網(wǎng)在內(nèi)的直接面對消費者的廣告 系統(tǒng)監(jiān)測促銷活動是否與注冊內(nèi)容相符合 區(qū)別并消除那些鼓勵濫用抗生素的經(jīng)濟刺激 醫(yī)生根據(jù)數(shù)據(jù)表進(jìn)行促銷，屬不合理使用抗生素,9,一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 （一）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。 （二）嚴(yán)格實施隔離措施。 （三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 （四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。 四、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用 五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn) 六、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,10,細(xì)菌的主要耐藥

5、機制,外膜的通透性 產(chǎn)生低親和力的受體 產(chǎn)生鈍化酶或滅活酶 主動外排系統(tǒng),11,抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn),敏感細(xì)菌,12,選擇抗菌藥物耐藥菌株,13,抗生素選擇性壓力,反映抗生素使用強度與耐藥菌株之間的宏觀關(guān)系 美國每年抗生素處方1.6億份，用量25000噸，50%為動物、農(nóng)業(yè)和水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)使用 在2.75億人口中，平均每100人處方抗生素30份，用量達(dá)4.1公斤。大約有半數(shù)用藥不合理,14,甲氧西林耐藥金葡菌,萬古霉素耐藥腸球菌,非ICU患者 ICU患者,醫(yī)院感染病原菌的耐藥性,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) S

6、ystem,15,3rd 頭孢菌素耐藥肺炎克雷伯菌,氟喹諾酮類耐藥銅綠假單胞菌,非ICU患者 ICU患者,醫(yī)院感染病原菌的耐藥性,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,16,耐藥菌所致ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率: 1999 vs 1994-98,病原菌 # 株數(shù)% 增加* 氟喹諾酮類耐藥銅綠假單胞菌265749% 3rd 頭孢菌素耐藥大腸埃希菌 155148% 甲氧西林耐藥金葡菌254640% 萬古霉素耐藥腸球菌474440% 亞胺培南耐藥假單胞菌183920,耐藥菌株增加百分比,Source: Nati

7、onal Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,17,抗菌藥物耐藥性: 預(yù)防策略的關(guān)鍵,病原菌,敏感病原菌,18,預(yù)防感染,醫(yī)院內(nèi)肺炎 泌尿道感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 手術(shù)部位感染,19,有效的診斷和治療 一、針對病原體治療 病原菌培養(yǎng) 針對最可能的病原菌及當(dāng)?shù)厮幟糍Y料進(jìn)行經(jīng)驗治療 根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行針對性病原治療,20,重癥監(jiān)護(hù)患者不恰當(dāng)抗菌藥物治療的情況,Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74,社區(qū)感染 醫(yī)院感染 社區(qū)感染并發(fā)醫(yī)院感染,不恰當(dāng)抗菌藥物治療 (n = 655

8、ICU 感染患者,患者分組, 不恰當(dāng)治療,17.1,34.3,45.2,21,48 家臨床微生物實驗室藥敏試驗的準(zhǔn)確性,病原菌準(zhǔn)確性 甲氧西林耐藥金葡菌 100% 萬古霉素耐藥屎腸球菌 100% 氟喹諾酮類耐藥銅綠假單胞菌 100% 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌 97% 碳青霉烯類耐藥粘質(zhì)沙雷菌 75% 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌 42,Source: Steward CD, et al: Diagn Microbiol Infect Dis. 2000;38:59-67,22,有效地診斷和治療感染 二、感染病專家和臨床藥學(xué)專家的參與可改善嚴(yán)重感染的預(yù)后,23,合理應(yīng)用抗菌藥物 一、控制抗菌藥物應(yīng)用

9、,24,改善抗菌藥物應(yīng)用的方法,教育臨床醫(yī)生 標(biāo)準(zhǔn)的抗菌藥物訂單 藥品目錄限制 審批制度 藥房替換或轉(zhuǎn)換 各科室藥物應(yīng)用評估 (DUE) 交互式臨床醫(yī)生教育 實行反饋制度以改善抗菌藥物處方模式 計算機輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng),25,美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)和傳染病學(xué)會預(yù)防耐藥聯(lián)合委員會關(guān)于預(yù)防醫(yī)院抗菌藥物耐藥指導(dǎo)原則(1997) 優(yōu)化抗生素應(yīng)用的戰(zhàn)略目標(biāo) 經(jīng)驗性治療和預(yù)防應(yīng)用要選擇最適宜的抗生素，按最佳療程使用 通過教育和管理手段改進(jìn)抗生素處方規(guī)范 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測耐藥率變化及其影響 制訂和實施單位或衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的指導(dǎo)原則，對重要抗菌藥物的應(yīng)用提供指導(dǎo),26,檢測、報告和預(yù)防耐藥菌傳播的戰(zhàn)略

10、目標(biāo) 開發(fā)耐藥快速檢測和報告系統(tǒng) 開發(fā)能快速識別耐藥傾向的系統(tǒng) 增加政策和操作程序的執(zhí)行力度，特別是洗手、屏障隔離和環(huán)境控制的措施 將耐藥檢測、預(yù)防和控制措施作為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的一部分，為這些計劃提供必要的資源 制訂特殊的耐藥菌攜帶者的鑒定、住院、轉(zhuǎn)院、出院和再入院的管理計劃,27,優(yōu)化抗生素應(yīng)用、降低和預(yù)防耐藥的策略,合理使用所有抗生素 確定和執(zhí)行需要禁用、控制或限制使用的抗生素種類或品種 抗生素輪換或循環(huán)使用(策略性換藥或抗生素干預(yù)策略) 聯(lián)合用藥預(yù)防耐藥性產(chǎn)生,Clin Infect Dis 1997; 25: 584,28,限制抗生素使用減少耐藥菌的研究,研究者國家目標(biāo)病原菌措施結(jié)果 R

11、ahal等美國ESBLs-Kpne全院限制CSESBLs-Kpne Imp用量 耐Imp銅綠假單胞菌 多產(chǎn)耐藥GNB Giamarellou等希臘G-菌限制CS、FQ受限制AB 其他：教育不受限AB 耐藥率 Climo等美國耐克林霉素限制克林霉素艱難梭菌腹瀉 艱難梭菌克林霉素量 克林霉素敏感性,Ann Intern Med 2001; 134: 298,29,Ann Intern Med 2001; 134: 298,抗生素輪換使用減少耐藥菌的研究,研究者國家動機措施結(jié)果 Gerding等美國GNB耐GMGM和KM輪用，GNB對GM敏感性 周期12-51月， 持續(xù)10+年 Dominguez等

12、美國粒細(xì)胞減少患者4種抗生素輪換抗生素藥敏譜(-)，腸球 耐萬古腸球菌 周期4-6月，菌感染，粒細(xì)胞減 多耐藥GNB 持續(xù)19月少患者此策略可以使用 Gruson等法國 GNB對CAZ和限制CAV和CipVAP耐藥GNB Cip 耐藥率 據(jù)每月藥敏資料，不合理AB應(yīng)用 輪換使用不同藥物 作為經(jīng)驗性治療,30,抗生素干預(yù)策略減少耐藥的初步研究(1,報告者耐藥臨床干預(yù)結(jié)果 Rice, LB耐頭孢他啶VA醫(yī)院哌拉西林/9月間耐藥 等(1996)肺炎爆發(fā)三唑巴坦取代率減少75% Quale, J耐糖肽類，VA醫(yī)院減少頭孢噻肟、8月間糞腸球 等(1996)糞腸球菌克林、萬古應(yīng)用菌耐藥率降低 傳播代之以哌

13、拉西林70% /三唑巴坦和 氨芐西林/舒巴坦,31,抗生素干預(yù)策略減少耐藥的初步研究(2,報告者耐藥臨床干預(yù)結(jié)果 Kollef, MH耐藥GNB引起SICU環(huán)丙沙星取代6月間GNB-VAP抗 等(1997)醫(yī)院感染傳播頭孢他啶生素耐藥率降低78% (敗血癥，肺炎) Mebis, J頭孢他啶耐藥的血液科頭孢吡肟+阿3年間腸桿菌屬和枸 等(1998)可誘導(dǎo)的腸桿菌病房米卡星取代頭椽酸桿菌耐藥率減少 傳播孢他啶 80%-100% Struelen, MJ頭孢他啶和環(huán)丙ICU頭孢吡肟代1年間腸桿菌耐藥減 等(1998)耐藥產(chǎn)氣腸桿菌頭孢他啶和少75%， 產(chǎn)氣腸桿菌 傳播環(huán)丙耐藥減少10倍,Clin M

14、icrob Infect 1999; 5:s21,32,抗生素應(yīng)用與耐藥存在因果關(guān)系的證據(jù),抗生素用量的變化與耐藥率的變化平行(有例外) 醫(yī)院內(nèi)菌株耐藥率較社區(qū)獲得菌株的耐藥率高 醫(yī)院感染暴發(fā)流行時， 耐藥菌感染患者先期抗生素應(yīng)用顯著高于對照組 抗生素療程越長，耐藥寄殖菌的可能性越大,Shlaes et al. CID 1997; 25:584,33,Cunha認(rèn)為 抗生素用量與耐藥性僅部分相關(guān)?？股厥褂迷蕉嘣饺菀滓鹉退幍母拍畈⒉煌耆?有些抗生素即使應(yīng)用不多也容易耐藥，如銅綠假單胞菌對CAZ和CIP耐藥即是如此；相反，有些抗生素即使應(yīng)用較廣亦不易引起耐藥，如銅綠假單胞菌對于美羅培南和頭孢吡

15、肟（馬斯平）即是 抗生素使用時間的長短與耐藥率無關(guān)，如呋喃坦啶、多西環(huán)素。一般說一種抗生素廣泛使用后兩年內(nèi)不發(fā)生耐藥，以后即使長期廣泛使用其耐藥的可能性亦很少,Med Clin North Am 2000; 84: 1407 Drag of Today 1998; 34: 107,34,人群抗生素使用強度與選擇耐藥的影響因素,Stuart Levy 提出選擇耐藥“閾值”理論：個人與整個人群不同，不同人群之間也不同 抗生素品種與細(xì)菌耐藥關(guān)系不盡一致。 -高耐藥可能性藥物氨芐西林、慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶 低(無)耐藥可能性藥物呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西環(huán)素、米諾環(huán)素

16、、頭孢吡肟（馬斯平）、美羅培南 結(jié)論：抗生素使用導(dǎo)致耐藥的程度很難確定，不能根據(jù)抗生素的應(yīng)用情況預(yù)測細(xì)菌對特定藥物的耐藥水平,Ann Intern Med 2001; 134: 298 Med Clin North Am 2001; 85: 43,35,醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防抗菌藥物耐藥的策略,通用的健康交流策略 目的 使臨床工作者/患者及其他人員認(rèn)識到問題的嚴(yán)重性 增強醫(yī)療保健機構(gòu)抗菌藥物耐藥性不斷增高問題的意識 激發(fā)其產(chǎn)生興趣并參與預(yù)防耐藥性的干預(yù)計劃,36,計算機輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng),依據(jù)當(dāng)?shù)刭Y料制訂計算機輔助決策系統(tǒng) 7年期間62,759例 患者接受抗菌藥物治療 19881994 病例-綜合指數(shù)1.

17、74812.0520 醫(yī)院病死率3.65%2.65% 每例患者抗生素費用 $122.66$51.90 圍術(shù)期抗生素給藥時機恰當(dāng) 40% 99.1% 抗生素耐藥性穩(wěn)定 藥物不良事件降低 30,Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med 1996;124:884-90,37,合理應(yīng)用抗菌藥物 二、用本單位細(xì)菌耐藥情況指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用,38,不同人群中大腸埃希菌對氟喹諾酮類的耐藥率,患者特征,耐藥率,舊金山總院 1996-1997,39,加強對多重耐藥菌的監(jiān)測,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESB

18、Ls）細(xì)菌 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 多重耐藥的非發(fā)酵菌,40,一）對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。 （二）對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。 （三）對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。 （四）對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用,41,合理應(yīng)用抗菌藥物 三、排除污染和定植,42,解釋血培養(yǎng)“陽性”結(jié)果,敗血癥: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌 肺炎鏈球菌 腸桿菌科細(xì)菌 銅綠假單胞菌 白色念珠菌,棒狀桿菌屬 非-炭疽桿菌 痤瘡丙

19、酸桿菌,凝固酶陰性葡萄球菌,43,合理應(yīng)用抗菌藥物 四、加強特殊抗菌藥物使用的管理,44,一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利； （二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； （三）甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素； （四）糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷； （五）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑,特殊使用”的抗菌藥物嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，專家會診同意，由具有高級職務(wù)醫(yī)師處方,45,抗菌藥物短程療法治療ICU中新的肺

20、部滲出,標(biāo)準(zhǔn)治療組試驗治療組 變量 (n=42) (n = 39) 方案臨床醫(yī)生判斷環(huán)丙沙星 400mg (所有治療; 18 種藥物)(IV bid x 3 days) 療程 3日97%28% 抗菌藥物耐藥 35%15% 住院時間 平均/中位數(shù)14.7 / 9 days9.4 / 4 days 病死率 (30日)31%13% 抗菌藥物費用 平均 /總計l$640 / $16,004$259 / $6484,46,預(yù)防傳播 一、多重耐藥細(xì)菌感染或定植者的隔離,47,預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 隔離,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 額外預(yù)防 接觸隔離 飛沫隔離 空氣隔離,48,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本特點,認(rèn)定病人的血液、體液、

21、分泌物，排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離 既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播 強調(diào)雙向防護(hù) 根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離,49,對確診或可疑感染了多重耐藥菌感染病人，在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播隔離預(yù)防。 1、病人的隔離 1）病人安置在單人隔離房間，無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室。 2）限制病人的活動范圍。 3）減少轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境表面的污染,50,2、防護(hù)隔離 1）進(jìn)入隔離病室接觸病人包括接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套。 2）離開隔離病室前，接觸污染

22、物品后摘除手套，洗手和/或手消毒。 3）進(jìn)入病室，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。 隔離室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入,51,預(yù)防傳播 二、手衛(wèi)生 無菌操作 消毒滅菌,52,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選 耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,53,54,何時需要洗手,接觸血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、有破損的皮膚，及其污染的物品和環(huán)境后 觸摸自己的臉部前 離開病房、醫(yī)院或診室前 脫去手套后 接觸病人前后 如果沒有明顯的污染，可以酒精擦手液替代洗手,55,消毒液浸泡： 錯誤的手消毒方法,56,病區(qū)走廊洗手池的設(shè)置,57,洗手缺點,人員依從性差 手皮膚刺激