心臟性猝死與心肺復蘇412}

1、心臟性猝死與心肺復蘇,2012.04.12,猝死的定義 指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡。WHO規(guī)定，發(fā)病后6h內(nèi)死亡者為猝死。 成人猝死病例中，心臟性猝死占80%。 心肺復蘇就是針對心搏呼吸驟停者所采取的最初急救措施，力爭盡可能挽救患者的生命。 復蘇成功率：院內(nèi)15-25%；社區(qū)4-9,時間就是生命,心跳停止3秒鐘 -黑朦 心跳停止5-10秒鐘-暈厥 心跳停止15秒鐘 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒鐘 -瞳孔散大 心跳停止1-2分鐘 -瞳孔固定 心跳停止4-5分鐘 -大腦細胞不可逆損害,強調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進行心肺復蘇，有32能救活，4分鐘以后再進行心肺復蘇，只有17能救活,歷史回顧,

2、1700年前，我國東漢金匱要略提到對自縊的解救方法 到1974年AHA制定第一個心肺復蘇指南 1992年歐洲心肺復蘇指南頒布 2000年8月份15日第一個國際CPR指南2000國際心肺復蘇與心血管急救指南發(fā)布是心肺復蘇史上又一“里程碑” 2005年再次進行更新 目前使用的是2010年10月版,2010年美國心肺復蘇與心血管急救指南對2005年版進行修訂與發(fā)展；對“生存鏈”由4個早期鏈環(huán)變成5個鏈環(huán)： 1、早期識別和啟動緊急醫(yī)療服務(wù)體系（EMS） 2、早期進行心肺復蘇 3、早期以除顫器進行電除顫 4、有效的高級生命支持（ALS） 5、完整的心臟驟停后處理 其中，早期電除顫是挽救病人生命最關(guān)鍵的環(huán)

3、節(jié),幾個數(shù)字的變化,1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min” 2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” 3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作 用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道 和呼吸 5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR 6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（ PEA）者常規(guī)使用阿托品 7）維持自主循環(huán)恢復 （ROSC）的血氧飽和度在94%-98% 8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強調(diào)應(yīng)避免低血糖 9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不

4、超過5s,整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）程序圖 2010年AHA（美國心臟學會）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重新學習心肺復蘇術(shù),指南推薦變化的理由如下,絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報告所有年齡 心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈 搏性室性心動過速（VT）患者。這些患者CPR早期最 關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫,心搏驟停與心臟性猝死,心搏驟停：指各種原因

5、所致的心臟突然停止有效搏動，泵血功能突然終止，造成全身循環(huán)中斷、呼吸停止和意識喪失，引起全身嚴重缺血、缺氧，是嚴重的心血管病急癥 心臟性猝死：指由于各種心臟原因引起的自然死亡，發(fā)病突然、進展迅速，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi),猝死的分類,1、Hinkel-Thaler分類（目前廣泛使用） 心律失常性猝死（58%） 發(fā)病前無循環(huán)功能受損 發(fā)病前有輕度充血性心衰 發(fā)病前有中、重度充血性心衰 循環(huán)衰竭性猝死 周圍循環(huán)衰竭 心肌衰竭 不可分類的猝死 2、CAPS分類,流行病學,突發(fā)心搏驟停是加拿大和美國患者死亡的首要病因 美國：33萬/年因CHD死亡，占全部心血管病死亡的50%，其中25萬死于院外 北京

6、：心臟性猝死男性10.5/10萬；女性3.6/10萬,病因,1、心血管因素（占80%） 心源性猝死中：冠狀動脈疾病75-80%；器質(zhì)性非缺血性心臟病10-15%；非器質(zhì)性心臟病5-10%；急性機械性因素5% 2、非心血管因素 意外事件、中毒、嚴重休克、酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂、腦血管意外和重癥胰腺炎等 3、手術(shù)及其他臨床診療操作中的心搏驟停 心包和胸腔穿刺、心導管術(shù)、嗜鉻細胞瘤切除術(shù)和心臟手術(shù)中 4、迷走神經(jīng)受刺激致反射性心搏驟停 咽心反射、竇弓反射、胸腹部手術(shù)、其他：膽心反射等 5、麻醉意外,誘因,1、精神因素 2、體力活動 3、外傷 4、飽餐 5、用力排便 6、飲酒 7、吸煙 8、睡眠 可引發(fā)

7、“三低一高”，即血容量自行減低500-800ml,血壓自動下降，血液循環(huán)自行減慢，血液黏度升高 9、藥物 10、電解質(zhì)紊亂,危險因素,心臟性猝死與冠狀動脈粥樣硬化的危險因素大體相同 嚴重心血管事件發(fā)生后6-18個月心臟性猝死的危險性最高 LVEF30%的急性心肌梗死在梗后第1個月的病死率最高,病理生理,在致命性快速心律失常者中，冠狀動脈血管事件、心肌損傷、心肌代謝異常和自主神經(jīng)張力改變等因素相互作用引起的一系列病理生理異常的結(jié)果 嚴重緩慢性心律失常者，次級自律細胞不能承擔心臟的起搏功能 無脈性電活動見于AMI時心室破裂、大面積肺梗死時,臨床表現(xiàn),4個時期： 前驅(qū)期：前數(shù)天至數(shù)月，原發(fā)疾病癥狀加

8、重，有些病人無前驅(qū)期表現(xiàn) 發(fā)病期：心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心搏驟停發(fā)生前的一段時間，通 常不超過1h 心臟停搏期：以意識完全喪失為特征。出現(xiàn)順序：意識喪失或抽搐（10s內(nèi)）、脈搏捫不到血壓測不出、心音消失、呼吸呈嘆息樣（20-30s內(nèi)）、昏迷（30s后）、瞳孔散大（30-60s） 生物學死亡期：時間長短取決于原發(fā)病性質(zhì)及心搏驟停至復蘇開始時間。大部分患者將在4-6min開始發(fā)生不可逆腦損害。因此，心搏驟停發(fā)生后立即實施心肺復蘇和盡早除顫是避免發(fā)生生物學死亡的關(guān)鍵,治療,對心搏驟停或心臟性猝死的處理主要是立即進行心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 包括

9、兩部分： 一、初級心肺復蘇 二、高級心肺復蘇,一、初級心肺復蘇,又稱基礎(chǔ)生命支持（basic life support,BLS） 識別 心肺復蘇（CPR）（ABCCAB） 胸部按壓（C，compression） 開放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除顫,判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動 1、頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。 2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處,胸部按壓： 部位： 胸骨下1/3交界處 或雙乳頭與前正中線交界處 定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中

10、線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起,按壓方法： 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓,頻率：100次/分至少100次/分 按壓幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 壓下后應(yīng)讓胸廓完全回彈 壓下與松開的時間基本相等 每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成 按壓-通氣比值：30：2 （成人、嬰兒和兒童,仰頭-抬頦法 將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直,托頜法 將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放

11、置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用,球囊面罩,體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法中指,無名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手擠壓氣囊 1L球囊的1/22/3,胸廓擴張，超過1s,二、高級心肺復蘇,即高級生命支持（advanced

12、life support,ALS） 是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運循環(huán) 主要包括：氣管插管、除顫、靜脈通路、必要藥物；連續(xù)監(jiān)測呼吸、心電、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳等；必要時有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測等,1、給氧和人工氣道 2、電除顫治療：每延遲除顫1min，復蘇成功率下降7-10% 能量：單相波360J；雙相波150-200J 一次無效，5個周期CPR（約2 min）后再次分析后仍為室顫時再次除顫 3、藥物治療 腎上腺素、血管加壓素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、鎂劑、去甲腎、多巴胺等 其他特殊藥物：硝普鈉、小蘇打、利尿劑、溶栓藥,三、復蘇后支持治療,1、體溫調(diào)節(jié) 2、血糖控制 3、器官特異性評估和支持 4、呼吸系統(tǒng)