肺結(jié)核防治知識

1、結(jié)核病防治知識講座,主要內(nèi)容,一、定義及流行病學(xué) 二、結(jié)核病的發(fā)現(xiàn) 三、肺結(jié)核患者治療管理 四、國家提供的免費政策,一、定義及流行病學(xué),一）基本概念 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌 感染引起的慢性 傳染病。 結(jié)核菌可能侵入 人體全身各種器官， 但主要侵犯肺臟， 稱為肺結(jié)核（80,二）病原學(xué),1882年Kcoh發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌 為結(jié)核病的病菌 。結(jié)核桿 菌為分枝桿菌屬，它是一種 短、細長而微彎曲棒狀桿菌。 特性:它是需養(yǎng)菌，不易染色， 經(jīng)過品紅的加熱染色之后， 即使使用酸性乙醇 沖洗也不容易脫色， 因此也成之為抗桿酸菌 另外它生長緩慢， 在羅氏培養(yǎng)基上6周 左右生長達到高峰， 可在人體里的單核巨 噬細胞中生長和

2、繁殖， 因此治療起來非常困難,三）流行病學(xué),三）流行病學(xué),1、傳染源 只有痰涂片抗酸桿菌陽性的肺結(jié)核病人才具有傳染性，才是結(jié)核病的傳染源。一般認為，大量排菌的病人，即涂片陽性的病人，是最主要的傳染源，而涂片陰性僅培養(yǎng)陽性的病人與培養(yǎng)陰性的病人具有同樣的意義，不是傳染源,2、傳播途徑,1）呼吸道傳播 是肺結(jié)核的主要傳播途徑，飛沫傳染為最常見方式。飛沫核（小于10微米，大于0.01微米），可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出飛沫而感染,2、傳播途徑,2）通過消化道傳播是次要途徑，飲用未經(jīng)嚴格消毒的帶有牛型結(jié)核分枝桿菌的牛乳可引起腸道感染。 （3）偶可經(jīng)破損的皮膚、結(jié)膜、粘膜泌尿生殖

3、道等接觸傳播,3、易感人群,人類對結(jié)核桿菌普遍易感。易感人群指未受結(jié)核桿菌自然感染，也未接種過卡介苗者，對結(jié)核病缺乏特異性免疫力的人群,四）感染與發(fā)病,健康人受到結(jié)核桿菌感染后，不一定都發(fā)生結(jié)核病，是否發(fā)生結(jié)核病要看兩方面：一個是細菌，一個是人體，細菌主要看細菌的數(shù)量以及它毒力的大小，人體主要是依賴于身體抵抗力強弱，看他的抵抗力的水平，受結(jié)核桿菌感染過的人群，一生中大約有10%的人發(fā)病。每一個傳染源每年可以傳播給10到15個健康人。,四）感染與發(fā)病,結(jié)核感染分原發(fā)感染和繼發(fā)感染兩大類。機體第一次受結(jié)核菌侵襲時，即無免疫力也無過敏性，結(jié)核桿菌在著床后便自由繁殖，即為原發(fā)感染，出現(xiàn)臨床癥狀，稱為發(fā)

4、病。絕大多部分初次感染者依靠自身的免疫功能可以自愈，在原發(fā)感染部位形成鈣化灶。但是如果第一次受結(jié)核菌侵襲時的菌量大，毒力強時，則可能發(fā)生重癥結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎，急性血型播散型肺結(jié)核病等,四）感染與發(fā)病,1、初期熱 感染后4-7周左右出現(xiàn)，有時僅有一天，長者可持續(xù)2周。2、結(jié)素試驗反應(yīng)陽轉(zhuǎn) 4-7周出現(xiàn)。3、初感染原發(fā)灶和肺門淋巴結(jié)腫大2-4個月。4、結(jié)腦3-4個月。5、結(jié)核性胸膜炎3-11個月。6、接種過卡介苗者2-3個月可見結(jié)素試驗反應(yīng)增強，4-6個月X可見異常陰影,四）感染與發(fā)病,發(fā)生在成年時期的結(jié)核病感染多為繼發(fā)感染，如發(fā)病，稱為繼性結(jié)核病。繼發(fā)感染分為內(nèi)源性復(fù)燃和外源性再感染兩種，

5、多數(shù)專家認為：導(dǎo)致成人發(fā)病的主要原因為內(nèi)源性復(fù)燃，即原本在宿主體內(nèi)處于休眠狀態(tài)的結(jié)核桿菌，在宿主免疫力下降或因患有其它疾病時，它們開始生長繁殖，導(dǎo)致器官病變，以致出現(xiàn)臨床癥狀，稱為發(fā)病,五）流行狀況,1、 全球情況： 有三分之一人口（約20億）已感染了結(jié)核菌，如不采取措施；近10年內(nèi)還將有3億人受結(jié)核菌感染?，F(xiàn)有結(jié)核病人2000萬，其中95在發(fā)展中國家，每年還會新發(fā)生800-1000萬肺結(jié)核病，其中75的病人年齡在1550歲。如不控制，今后10年還將有9000萬人發(fā)病。結(jié)核病死亡達歷史最高水平：全球每天有8000人死于結(jié)核病。每年有200萬人死于結(jié)核??；其中98的結(jié)核病死亡發(fā)生在發(fā)展中國家,2

6、、中國結(jié)核病疫情嚴重,我國結(jié)核病患病人數(shù)位居世界第二，僅次于印度，被世界衛(wèi)生組織列為全球22個結(jié)核病高負擔國家之一,結(jié)核病負擔在全球結(jié)核病總負擔構(gòu)成中占15。今年召開的第二屆全球遏制結(jié)核病伙伴論壇大會上，將我國列在需要特別引起警示的國家和地區(qū)的第一位。 目前，我國的結(jié)核病疫情狀況概括為以下幾方面： （1）感染多 根據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，全國有近半（5.5億）的人口感染了結(jié)核菌（44.5%），明顯高出全球1/3人口感染的水平,中國結(jié)核病疫情嚴重,2）患病多 活動性肺結(jié)核病和涂陽肺結(jié)核的患病率分別為367/10萬和122/10萬，估算全國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人450萬，其中傳染

7、性肺結(jié)核病人150萬。 （3）死亡多 調(diào)查顯示，我國1999年結(jié)核病死亡率為9.8/10萬，推算每年約有13萬人死于結(jié)核病。值得注意的是在因結(jié)核病死亡的病人中，有21.6%的病人由于經(jīng)濟等原因從沒有接受過結(jié)核病治療，83.8%的病人從未進行過登記報告,中國結(jié)核病疫情嚴重,4) 病人以中西部地區(qū)及農(nóng)村居多 結(jié)核病疫情在經(jīng)濟不發(fā)達的中西部地區(qū)最高，比經(jīng)濟發(fā)達的東部沿海省份高2倍。全國大約80%的結(jié)核病人在農(nóng)村,結(jié)核病是我國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。 （5）耐藥多 我國結(jié)核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達27.8%，其中初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，中國被列為特別引起警

8、示的國家和地區(qū)之一,我國結(jié)核病疫情狀況,6) 遞降速度慢 十多年來，傳染性肺結(jié)核病人數(shù)基本沒有減少，結(jié)核病疫情下降緩慢，根據(jù)按人口構(gòu)成進行標化后，1990-2000年涂陽肺結(jié)核年均遞降率為3.2%（1979-1990年為4.5%），活動性肺結(jié)核年均遞降率為5.4%（1979-1990年為3.9%）,基本處于自然下降狀態(tài)。 按照全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果測算，近10多年來，隨著人口的增加，全國傳染性肺結(jié)核人數(shù)基本沒有減少。2004年全國肺結(jié)核報告發(fā)病率位居甲乙類傳染病的首位,六）影響流行因素,1、自然因素 地理條件、氣候變化、生態(tài)環(huán)境等對結(jié)核病流行的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生一定的影響。在冬季人們集居室內(nèi)，通

9、風條件差，為傳染源與易感者之間傳播結(jié)核菌提供更多機會，自然災(zāi)害、食物不足、營養(yǎng)低下，可降低人的抵抗力，使病人增多。 2、病原生物因素,六）影響流行因素,在一般人群中，感染結(jié)核桿菌的人只有5%-10%發(fā)展為活動性結(jié)核病例。從感染發(fā)展到發(fā)病的間隔個體間差異也很大。感染后是否發(fā)病是各種因素綜合作用的結(jié)果，對于個體病人來說并不排除某一因素起主導(dǎo)作用。在初次感染時，細菌方面的因素更為重要，而已感染者的復(fù)燃中則宿主的因素更為重要,六）影響流行因素,3、社會因素 社會因素一般指社會制度、戰(zhàn)爭、生產(chǎn)生活水平和人口遷移等，它們對結(jié)核病流行有很大影響。不良的社會因素可促進結(jié)核病的流行，當前全球結(jié)核病發(fā)病95%在發(fā)

10、展中國家，全球幾個結(jié)核病高負擔國家均為發(fā)展國家，而發(fā)達國家結(jié)核病在移民、監(jiān)獄和貧困人群中高發(fā),三、肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn),一）發(fā)現(xiàn)對象和方式 1、肺結(jié)核可疑癥狀者 咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等位肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。 2 、發(fā)現(xiàn)對象 活動性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對象，其中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者是主要的發(fā)現(xiàn)對象,二）發(fā)現(xiàn)方式,1、因癥就診 2、因癥推薦 3、轉(zhuǎn)診 4、追蹤 5、接觸者檢查 6、健康人群檢查 7、其它，如流行病學(xué)調(diào)查,肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診與追蹤,1、轉(zhuǎn)診對象 -不需要住院治療的

11、肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，以及出院后仍需治療的肺結(jié)核患者均為轉(zhuǎn)診對象 2、轉(zhuǎn)診程序 -填寫轉(zhuǎn)診單 -及時上報疫情 -轉(zhuǎn)診前健康教育及轉(zhuǎn)診 -轉(zhuǎn)診單的收集 3、轉(zhuǎn)診要求 -患者轉(zhuǎn)診單填寫不能漏項，特別是患者聯(lián)系地址和電話必須填寫清楚,肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診與追蹤,追蹤對象 -醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)報告或轉(zhuǎn)診的非住院肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，在報告后24小時內(nèi)未到當?shù)亟Y(jié)防結(jié)構(gòu)就診者 -在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行住院治療的肺結(jié)核患者，出院后2天內(nèi)未與當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)取得聯(lián)系的患者。 追蹤方法： -電話追蹤 -村衛(wèi)生室醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：對沒有電話或通過電話追蹤3天內(nèi)未到位的患者。 -鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防疫醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：經(jīng)電話和村衛(wèi)生室醫(yī)

12、生追蹤的患者，若5天內(nèi)未到結(jié)防機構(gòu)就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生應(yīng)主動到患者家中了解具體情況，勸導(dǎo)患者到結(jié)防機構(gòu)就診,肺結(jié)核的化學(xué)治療,一、治療對象 -凡被確診為活動性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者是化療的主要對象，尤以新涂陽肺結(jié)核患者為重點 免費化療對象 -初治活動性肺結(jié)核患者 -復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者 二、化療方案 -2H3R3Z3E34H3R3:強化期，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日一次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期，異煙肼、利福平，隔日一次，共4個月，用藥60次。 -2HRZE 4HR:強化期，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日一次，共2個月，用藥60次，繼續(xù)期，異

13、煙肼、利福平，每日一次，共4個月，用藥120次,常用抗結(jié)核藥物的主要不良反應(yīng),抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的處理原則,1、化療前要了解患者的藥品過敏史和肝腎疾病史，對有肝腎功能障礙者，要根據(jù)肝腎功能情況慎用抗結(jié)核藥品。 2、要向患者說明服用抗結(jié)核藥品可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑咐患者一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)生 3、口服抗結(jié)核藥品應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對藥品耐受力較差，可由縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服改為飯后服用、睡前服用或分服。 4、輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)和關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)生觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。 5、如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時報告縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)，并囑咐患者到縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察決定是否停用導(dǎo)致不

14、良反應(yīng)的藥品。不得自行任意更改化療方案。 6、如發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑咐患者到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治，同時要按照不良反應(yīng)報告規(guī)范進行報告,肺結(jié)核患者治療管理,管理方式：全程督導(dǎo)、強化期督導(dǎo)、全程管理和自服藥。 一、全程督導(dǎo)：指在肺結(jié)核患者的治療全過程中，患者每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面視下進行，涂陽患者和含有粟粒、空洞的新涂陽患者，應(yīng)采用全程督導(dǎo)化療的 治療管理方式。 二、強化期督導(dǎo)：指在肺結(jié)核患者治療強化期內(nèi)，患者每次用藥均在督導(dǎo)員直接面視下進行，繼續(xù)期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂陰肺結(jié)核患者及結(jié)核性胸膜炎患者，應(yīng)采用強化期督導(dǎo)的治療管理方式,肺結(jié)核患者治療管理,三、全程管理：指在肺

15、結(jié)核患者治療全過程中，通過對患者加強宣教，定期門診取藥，家庭訪視，復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品、尿液抽檢等），誤期（未復(fù)診或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥,肺結(jié)核患者治療管理,全程管理的具體做法 -做好肺結(jié)核患者初診的宣教，內(nèi)容包括解釋病情，介紹治療方案、藥品劑量、用法和不良反應(yīng)，以及堅持規(guī)則用藥的重要性 -定期門診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，強化期每兩周或一個月取藥1次，繼續(xù)期每月取藥1次。凡誤期取藥者，應(yīng)及時通過電話、家庭訪視等方式追回患者，并加強教育，說服患者堅持按時治療。對誤期者，城鎮(zhèn)要求3天內(nèi)追回，農(nóng)村在5天內(nèi)追回,肺結(jié)核患者治療管理,培訓(xùn)患者和家庭成員，使其能識別

16、抗結(jié)核藥品，了解常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并督促患者規(guī)則用藥。 -全程管理也應(yīng)使用肺結(jié)核患者治療記錄卡，由患者及家庭成員填寫。 -家庭訪視：建立統(tǒng)一的訪視記錄，村衛(wèi)生室醫(yī)生接到新的治療患者的治療患者報告后應(yīng)盡早做家庭訪視，市區(qū)1周內(nèi)，郊區(qū)10天內(nèi)進行初訪，化療開始后至少每月家庭訪視1次，內(nèi)容包括健康教育、核實 服藥情況，核查剩余藥品量，抽查尿液，督促患者按期門診取藥和復(fù)查等。 -做好痰結(jié)核菌的定期檢查工作，治療期間按規(guī)定時間送痰標本進行復(fù)查,肺結(jié)核患者治療管理,村衛(wèi)生室醫(yī)護人員管理職責 -每次督導(dǎo)患者服藥后，按要求填寫“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。 -患者如未按時服藥，應(yīng)及時采取補救措施，防止患者中斷服藥。 -一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。 -督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標本。 -患者完成全程治療后，督促患者將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”送至縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)歸檔保存,國家提供的免費