心房顫動藥物治療規(guī)范化治療課件

1、心房顫動的藥物治療（規(guī)范化建議,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,房 顫 概 述,70發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者 30無可察覺的心臟病和其他病因 孤立性房顫（lone 房顫） 特發(fā)性房顫（idiopathic 房顫）發(fā)病率隨年齡遞增：Framinghan研究20歲以前 罕見5059歲 0.5%8089歲 8.8% 22年累積發(fā)生率男性：2.2% 女性：1.7,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,房 顫 的 后 果,1）心功能不全 較正常順序房室收縮時CO減 少25-30% 2）栓塞 腦栓塞，死亡或致殘 在非風(fēng)濕性房顫年缺血卒中為5%，是非房顫病人的2-7倍 1/6的腦卒中為房顫引起 非瓣膜病房顫栓塞危險性是無房

2、顫者 5-7倍,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,房 顫 的 病 因,心臟本身：MV疾患：MI及MS 高心病 冠心病：冠造證實(shí)的冠心病中，約 0.5- 1% 心肌病：10-15% 肺心?。?-5% 先心?。?0歲的ASD約54% 預(yù)激：20-25% 心肌炎、心包炎,心外疾?。杭卓?心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,房 顫 分 類,一）根據(jù)持續(xù)時間分類：“三P”分類 1.陣發(fā)性（paroxysm）：2-7天 多 24h 可自行復(fù)律 2.持續(xù)性（persistent）：48h 多需藥 物及電復(fù)律治療 半年 3.永久性（permanent）： 多半年，長 期存在，無復(fù)律適應(yīng)癥，不能轉(zhuǎn)復(fù) 二）根據(jù)病因分類：瓣膜性

3、及非瓣膜性,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,房 顫 病 人 的 臨 床 評 價,房顫的全面評價 決定了它的治療策略,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,最 基 本 評 價,病史和查體 用于確定： 房顫的癥狀 臨床類型（陣發(fā)性，持續(xù)性，永久性） 初發(fā)癥狀，房顫的發(fā)病過程 房顫的發(fā)作頻率，持續(xù)時間，促發(fā)因素，終止方式 已經(jīng)治療的藥物反應(yīng) 合并的心臟病史，可逆的病因（甲亢，飲酒等,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,心電圖 用于確定： 節(jié)律（確定房顫） 左室肥厚 P波時限，形態(tài)，或f波 心室預(yù)激 束支傳導(dǎo)阻滯 心肌梗塞 其它房性心律失常 測量和隨訪藥物治療的RR，QRS，QT間期,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,胸部X線檢

4、查 用于確定： 肺實(shí)質(zhì)的異常 肺血管異常 甲狀腺功能 初發(fā)性房顫心率難以控制 或房顫轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā),心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,超聲心動圖 用于確定： 瓣膜性心臟病 左右心房的大小 左心室大小和功能 右室峰值壓力（肺動脈高壓） 左室肥厚 左房血栓（經(jīng)胸超聲敏感性低） 心包疾病,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,其 它 附 加 檢 查,運(yùn)動試驗 心率控制的評價（持續(xù)性房顫） 重復(fù)運(yùn)動誘發(fā)的房顫 使用IC類藥物時排除心肌缺血 Holter監(jiān)測和事件記錄 確定心律失常的類型 評價心率控制效果,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,經(jīng)食道超聲心動圖 評價左房血栓 指導(dǎo)心律轉(zhuǎn)復(fù) 心電生理檢查 評價寬QRS心動過速 鑒別易合

5、并心律失常（房撲，PSVT） 房顫消融或房室結(jié)的阻斷/改良,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,治 療 策 略,轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律控制心室率預(yù)防栓塞性事件,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律,益處： 1.消除癥狀 2.改善血流動力學(xué) 3.減少血栓栓塞性事件 4.消除或減輕心房電重構(gòu),心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,復(fù) 律 條 件,1）明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已消除，如 甲亢治愈 （2）無心房明顯擴(kuò)大及房顫持續(xù)時間不 太長 （3）無栓塞史：無房室內(nèi)附壁血栓,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,不 宜 復(fù) 律,1）左房50mm （2）病竇或房顫室率60次/分 （3）心功能II級 （4）房顫的f波各導(dǎo)聯(lián)都小 （

6、5）血栓及甲亢征象 （6）房顫半年以上,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,藥物復(fù)律與電復(fù)律 (1)二者都有效，電復(fù)律比藥物復(fù)律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與復(fù)律方式無關(guān) (3)電復(fù)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物復(fù)律無需麻醉 (4)通常先選用藥物復(fù)律，它的缺點(diǎn)有促心律 失常作用,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,藥 物 轉(zhuǎn) 復(fù) 心 律,48h內(nèi) 藥物復(fù)律起重要作用 48h 藥物復(fù)律成功率，電復(fù)律成功率較高 藥物選擇： Ia、Ic及III類藥物用于復(fù)律及維持竇律 類藥，胺腆硐使除顫閾值 (defibrillation threshold, DFT) 索他洛爾、洋地黃、類藥DFT 影響維持竇律因素：左房體積、病程

7、、原發(fā)心臟 病、年齡、心功能狀態(tài)及用藥劑量,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù),藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平 有效藥物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或靜脈 a A 依布利特 靜脈 a A 氟尼卡 口服 b B 心律平 口服或靜脈 b B 奎尼丁 口服 b B 效果較差或尚未充分研究 普酰胺 靜脈 b C 索他洛爾 口服或靜脈 A 地搞辛 口服或靜脈 C,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,7天的房顫復(fù)律推薦用藥,藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平 證明為有效藥物 多非利特 口服 I A 氟尼卡 口服或靜脈 I A 依布利特 靜脈 I A 心律平 口服或靜脈 I

8、A 胺碘酮 口服或靜脈 IIa A 奎尼丁 口服 IIb B 效果較差或尚未研究 普酰胺 靜脈 IIb C 地高辛 口服或靜脈 III A 索他洛爾 口服或靜脈 III A,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,推薦用于房顫復(fù)律有效藥物和劑量,藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng) 胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血壓、心動過緩 直到總量10g后0.2-0.4/d QT延長，TdP(少) 維持或30mg/kg，單劑 消化道癥狀 門診病人 0.6-0.8/d，分次 直到總量10g后0.2-0.4/d 靜脈 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 連續(xù)靜滴，或分次口服，到 總量

9、10g，0.2-0.4/d維持,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,胺碘酮的副作用,低血壓、心動過緩。 甲狀腺功能：功能低下或亢進(jìn)占20%。 角膜色素沉著：停藥37個月基本可消失視神 經(jīng)炎停藥視力恢復(fù)。 肺毒性：1015% 肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎 多見于維持量400mg/d 以上者，每6個 月照胸片一次，早期發(fā)現(xiàn)可避免，停 藥激素治療。 皮膚過敏反應(yīng)：光過敏、皮疹,因毒副作用停藥者830,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng) 肌酐清除率 多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延長，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根據(jù)腎功能，體表面積、

10、20-40ml/min 0.125mg Bid 年齡調(diào)整劑量 20ml/min 禁用 氟尼卡 口服 200-300mg 低血壓，房顫L時加快AV 靜脈 1.5-3.0mg/kg 10-20min 傳導(dǎo) 依布利特 靜脈 1mg/10min，必要時可重 QT延長，TdP 復(fù)1mg 心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血壓，房顫L時加快AV 靜脈 1.5-2.0mg/kg 10-20min 傳導(dǎo) 奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延長，TdP、 消化道癥狀、低血壓,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,直 流 電 轉(zhuǎn) 復(fù),體外) 持續(xù)性房顫伴血流動力學(xué)惡化且藥物復(fù)

11、律無效房室旁路前傳并有血流動力學(xué)惡化的房顫 一線治療 *采用R波同步觸發(fā)，避免引起室顫。首次宜用 150-200J遞增(75%成功)，若失敗可用至360J， 一般連續(xù)4次無效 ，不宜再用。 (體內(nèi)) 導(dǎo)管電極 右 心 房 （負(fù)極） 冠狀靜脈竇或左肺動脈 （正極） 20J成功率7089（采用R波同步觸發(fā),心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,成功率：以3天觀察為86%，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除顫為94%；一年和二年的竇律維持率為23%和16%，使用藥物為40%和33%。 對植入心臟起搏器和ICD的病人，除顫很安全；在除顫后應(yīng)立即檢查其功能，電極位置盡可能遠(yuǎn)離起搏器，應(yīng)采取后-前位,心房顫動藥物治療規(guī)范化

12、治療,電復(fù)律并發(fā)癥,1% 栓塞、肺水腫、一過性低血壓、吸入性肺炎，復(fù)律24h內(nèi)，各種心律失?？赡馨l(fā)生：早 搏、室速、室顫。 電復(fù)律禁忌：洋地黃中毒、低鉀、急性 心力衰竭 房顫持續(xù) 華法令3W（INR2.03.0） 藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后 華法令4W 時間不明 或48h TEE 心房無血栓 靜注肝素 轉(zhuǎn)復(fù)為竇律 肝素或華法令（INR2.03.0,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,抗 心 律 失 常 藥 物 用 途,1.轉(zhuǎn)復(fù)心律(新近發(fā)生70% )。 2.降低DFT使房顫較易被電轉(zhuǎn)復(fù)成功(III類)。 3.防止體外電轉(zhuǎn)復(fù)成功后房顫早期復(fù)發(fā)。 4.長期藥物治療以保持竇性心律。 5.和/或使房顫容易轉(zhuǎn)復(fù)為房撲，較

13、易以抗心 動過速或起搏消融技術(shù)來終止或預(yù)防,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,什么時候停用抗心律失常藥,房顫發(fā)生機(jī)制可逆（如酗酒或心臟術(shù)后）誘因去除后停藥,用藥前房顫為陣發(fā)性，無明顯血流動力學(xué)惡化 可考慮停藥（但有復(fù)發(fā)可能）抗凝應(yīng)繼續(xù),發(fā)作時房顫伴血流動力學(xué)惡化，每次需直流電復(fù) 律才成功不宜停藥,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā),目的：竇性心律的維持在陣發(fā)性房顫的預(yù)防，在持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后（藥物或電復(fù)律）維持竇性節(jié)律，以減少房顫的癥狀和預(yù)防房顫誘導(dǎo)的心動過速心肌病。 預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的因素：女性，潛在的心臟病，HP，HF，年齡55歲，房顫發(fā)作持續(xù)3月,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,抗房顫藥物原則

14、,在藥物治療前，必須確定是否有可逆的房顫促發(fā)因素（心源性或心外因素）。 藥物一般不用于初次房顫，很少發(fā)作且病人可以耐受的陣發(fā)性房顫。 B-阻滯劑對運(yùn)動誘發(fā)的房顫有效。 對于特發(fā)性房顫可先用：Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,Amiodarone 和Dofetilide可做為替代治療。 Quinidine， Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone無效或有禁忌證。 抗膽堿能Disopyramide對迷走性房顫有特效。 Propafenone由于它的內(nèi)源性擬交

15、感作用不易用于迷走性房顫,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,交感性房顫首選B-阻滯劑，次選Amiodarone和Sotalol。 在單一藥物治療失敗后，可選用聯(lián)合藥物治療，常用B-阻滯劑，Amiodarone, Sotalol加用IC類藥物。 當(dāng)病人伴有CAD和HF時，要注意藥物的致心律失常作用，必須注意這些病人的癥狀：暈厥，心絞痛，呼吸困難等,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,警惕非心臟藥物引起的QT間期延長。 須根據(jù)不同的藥物進(jìn)行監(jiān)測：IC類藥物QRS的寬度用藥前的150%，運(yùn)動試驗有助于發(fā)現(xiàn)QRS的增寬（頻率依賴性阻滯）；IA或III類藥物應(yīng)在竇性心律下QTc應(yīng)520ms。 同時應(yīng)定期監(jiān)測血K，Mg

16、，和腎功能。 對一些病人（HF）應(yīng)注意監(jiān)測左室功能,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,維持竇性節(jié)律的藥物,Amiodarone: 100-400mg/d（光過敏，肺毒性，多N損害，胃腸反應(yīng)，TDP，肝損害，甲狀腺功能低下）。 Disopyramide: 400-750mg/d（TDP，HF，尿儲留，口干） Dofetilide: 500-1000mg/d（TDP） Procainamide: 1000-4000mg/d（TDP，類狼瘡綜合征，胃腸道癥狀,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,Flecainide: 200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN傳導(dǎo)） Prop房顫enone: 450-900

17、mg/d（VT，CHF，增加AVN傳導(dǎo)） Quinidine: 600-1500mg/d（TDP，胃腸道癥狀，增加AVN傳導(dǎo)） Sotalol: 240-320mg/d（TDP，胃腸道癥狀，CHF，心動過緩，加重COPD,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,院外病人的藥物使用,陣發(fā)性房顫的院外治療目的：終止房顫發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。 持續(xù)性房顫的院外治療目的：轉(zhuǎn)復(fù)房顫，增加電復(fù)律的成功率，預(yù)防房顫的過早復(fù)發(fā)。 因缺少監(jiān)測因更注意監(jiān)測藥物致心律失常作用,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,抗房顫藥物的致心律失常作用,A 致室性心律失常 TDP（IA和III類） 持續(xù)性單形性室速（IC類） 持續(xù)性多形性室速/VF無長Q

18、T（IA， IC，III類） B 致房性心律失常 誘發(fā)房顫復(fù)發(fā)（IA，IC，III類） 房顫轉(zhuǎn)為房撲（IC類） 增加除顫閾值（IC類,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,C 傳導(dǎo)和沖動異常 房顫時加快心室率（IA，IC類） 加速旁路傳導(dǎo)（洋地黃，異博定 地爾硫卓） 竇房結(jié)功能低下和房室傳導(dǎo)阻滯 （所有藥物,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,房顫復(fù)律后的藥物治療,電復(fù)律的效果與時間相關(guān)：即刻100%，2分鐘80%，2周-1年在50-40%。 以下藥物增加房顫轉(zhuǎn)復(fù)的機(jī)會： Amiodarone, Flecainide, Ibutilide, Propafenone or and with Verapamil,

19、Quinidine, Sotalol 轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)注意觀察心率48小時，以確定是否伴隨緩慢性心律失常,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,藥 物 的 監(jiān) 測,PR間期： Flecainide, Propafenone, Sotalol, Amiodarone QRS間期: Flecainide,Propafenone QT間期: Sotalol,Amiodarone,Disopyramide,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,心臟病伴房顫的藥物選擇,CHF：CHF的病人使用抗心律失常藥物易于發(fā)生致心律失常作用，此時使用Amiodarone, Dofetilide較安全，可用于竇性節(jié)律的維持。 CAD：一線藥物：

20、B-阻滯劑，或加用Sotalol, Amiodarone；二線藥物：Dofetilide；三線藥物：Quinidine, Procainamide, Disopyramide。Flecainide, Propafenone不易使用,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,高血壓：LVH可導(dǎo)致心室過早除極引起TDP，在無CAD和LVH時Flecainide, Propafenone可為一線藥物；Amiodarone, Sotalol可做為二線藥物，在LVH時可做為一線藥物；Disopyramide, Quinidine, Procainamide可做為三線藥物。 W-P-W：RFCA為伴房顫時的首選治療，洋

21、地黃禁用，B-阻滯劑不能減低旁路傳導(dǎo)；Amiodarone,Propafenone可以使用,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,房顫病人用于維持竇律藥物劑量,胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纖維化、甲功異常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、 氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo) 普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼瘡樣變 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo) 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (房顫-房撲) 施太可 240-320mg/d 加

22、重哮喘,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,陣發(fā)性、持續(xù)性房顫病人維持竇律,心臟病？ 無 有 氟尼卡 HF CAD HD 普羅帕酮 索他洛爾 胺碘酮 索他洛爾 LVH(+) LVH(-) 多非利特 無效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普羅帕酮 多非利特 雙異丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索他洛爾 雙異丙吡胺 普酰胺 非藥物治療 雙異丙吡胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,控 制 心 室 率,下列情況，控制心室率作為一線治療,1. 無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無癥狀患者,2. 有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年，即使 轉(zhuǎn)復(fù)為竇律也 難以維持,3. 用抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)心

23、律的風(fēng)險大于房顫本身的風(fēng) 險,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,心室率控制的標(biāo)準(zhǔn),靜息時室率6080次/min 運(yùn)動時室率90115次/min 可采用運(yùn)動試驗評定最佳運(yùn)動耐量,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,房顫心室率控制的靜脈使用藥物,Diltiazem:負(fù)荷（0.25mg /kg 2min. )；起效：2-7分；維持量（5-15mg/每小時）；付作用：低血壓，AVB，HF； (I) Esmolol：負(fù)荷（0.5mg/kg 1min) ，起效：5min；維持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血壓，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I） Metroprolol：負(fù)荷2.5mg-5mgIV 2m

24、in,；起效：5min；付作用：同上。(I,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,Propranolol：負(fù)荷：0.15mg/kg IV，起效： 5min；付作用：低血壓、AVB、心動過緩、哮喘、HF。( I ) Verapamil：負(fù)荷：0.075-0.15mg/kg 2min,；起效：3-5min；付作用：低血壓、AVB、HF。( I ) Digaoxin：負(fù)荷：0.25mg IV /2 h 至總量1.5mg；起效：2h ；維持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黃中毒、AVB、心動過緩。( IIb,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,控制心室率靜脈給藥方法(急診,藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要

25、副作用 推薦級別 硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血壓、AVB、HF I 艾司洛爾 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血壓、AVB、SB、HF I 美多洛爾 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I 普萘洛爾 0.15mg/Kg 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I 異搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I 地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb

26、*可給到3劑 NA=not applicable,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,房顫心室率控制的口服藥物,Digaoxin：負(fù)荷： 0.25mg/2h， 2h一次至1.5mg；起效： 2h；維持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I） Diltiazem：負(fù)荷NA；起效：2-4h；維持量：120-360mg/d BID-TID ；付作用：同前；（I） Metroprolol：負(fù)荷 NA；起效： 4- 6h；維持量：25-100mg BID；付作用：同前；（I,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,Propranolol：負(fù)荷NA；起效： 60-90min；維持量： 80-240mg/d，分

27、次；付作用：同前；（I） Verapamil：負(fù)荷NA；起效： 1-2h；維持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前與地高辛交叉；（I） Amiodarone：負(fù)荷：800mg 1wk，600mg 1wk，400mg 4-6wk；起效： 1-3 wk ；維持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮膚著色、甲低、角膜著色、視神經(jīng)損害、華法令交叉反應(yīng)、致心律失常。（IIb,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,房顫控制心室率口服用藥,藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫

28、氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB I 美托洛爾 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB I 普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I 異搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 IIb 400mg/d7天,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,控制心室率的藥物,洋地黃類，鈣拮抗劑，受體阻滯劑等洋地黃控制靜息時的室率有效，對運(yùn)動時室率無效對伴有心衰者作為一線治療鈣拮抗劑中維拉帕米和地爾硫

29、為一線藥維拉帕米可防止心房電重構(gòu)受體阻滯劑可作為一線藥，如普萘洛爾，阿替洛爾等 心功能正常首選 鈣阻劑（維拉帕米）：5mg+20ml水 iv； 可口服 或地爾硫 ：10mg iv 繼之靜滴；可口服 阻劑（倍他樂克）：0.1mg/kg 20ml，iv，可口服 心功能不全首選 西地蘭 0.4mg+20ml水 iv，后改口服地高辛,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,洋地黃對運(yùn)動心率控制不理想，多需聯(lián)合小劑量阻劑或鈣阻劑，以安靜時心室率控制在60-80次/分，活動時心室率90-115次/分左右為宜。 預(yù)激并房顫： 減慢房室傳導(dǎo)的藥物應(yīng)禁用（鈣拮抗劑，洋地黃）室率快者電復(fù)律室率不十分快I類或III類抗心律失常

30、藥(心律平 70mg 或 胺碘酮 150mg iv,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,推薦用于房顫控制心室率的藥物,藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平 地爾硫卓 靜脈 A 艾司洛爾 靜脈 A 異搏定 靜脈/口服 A BBs 靜脈/口服 B 地高辛 靜脈/口服 a B,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,預(yù) 防 栓 塞 事 件,48h房顫中15%經(jīng)食管超聲心動圖檢查（transesophagealechocardiogram,TEE)證實(shí)存在左房內(nèi)血栓，流行病學(xué)研究表明下列危險因素存在時，腦栓塞卒中危險性明顯增高,高齡6575歲 心瓣膜病 既往卒中史，TIA 發(fā)作糖尿病 高血壓 心衰 左房45mm UCG示左

31、室短軸縮短率25% TEE示左房血栓或自發(fā)聲學(xué)顯影(“煙霧”,伴危險因素的反復(fù)發(fā)作房顫及持久房顫者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法令治療,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,非瓣膜病房顫血栓栓塞一級預(yù)防危險分層,資料來源 高危指標(biāo) 中危指標(biāo) 低危指標(biāo) 美國胸部醫(yī)師學(xué)會 年齡 75歲 年齡65-75 年齡160mmHg 無高危指標(biāo) 無高血壓病史 房顫研究 65歲 65歲 高血壓史 無高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,基于栓塞危險分層房顫病人抗血栓治療,病人特征 抗血栓治療 推薦級別 60歲，無心臟病(Lone 房顫)

32、阿司匹林325mg/d，或不治療 60歲，有心臟病，但無危險因素 阿司匹林325mg/d 60歲，無危險因素 阿司匹林325mg/d 60歲，有糖尿病或CAD 口服抗凝劑(INR2.0-3.0) 任選加用或不加用阿司匹林 b 81-162mg/d 75歲，尤其女性 口服抗凝劑 INR2.0 HF 口服抗凝劑INR2.0-3.0,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,EF0.35 甲亢 高血壓 口服抗凝劑 風(fēng)心病(二狹) INR 2.5-3.5或更高 人工瓣膜 以前有過栓塞史 TEE上顯示出心房血栓,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,抗 凝 藥 物,阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、釋放功能，動脈 血栓形成主要與

33、血小板激活有關(guān)，故主要 阻止動脈血栓形成。 華法令：抑制肝臟微粒體內(nèi)Vit K依賴性凝血因子合成 （II、），延長凝血酶原時間，對 靜脈血栓形成有明顯抑制作用。心房內(nèi)血栓 形成機(jī)制大致同靜脈血栓,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,多中心研究里顯示： 華法令可作為抗凝治療預(yù)防腦血管栓塞的一級預(yù)防 對非瓣膜性房顫 INR2.0-3.0 瓣膜病房顫 人工瓣膜 阿斯匹林的抗凝效果與劑量有關(guān) 325mg/d 有肯定、明顯的抗凝作用 對非瓣膜性房顫預(yù)防腦栓塞可作為一級預(yù)防,INR3.0-4.0,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,1、瓣膜?。ㄓ绕涠獍戟M窄）：合并房顫或 已發(fā)生腦栓塞或超聲心動圖示左房明顯增 大（55mm）者，應(yīng)長期口服華法令。 2、非瓣膜病房顫：永久性房顫的長期治療以 及持續(xù)時間超過48小時房顫復(fù)律前后抗凝 （前3周、后4 周）伴上述危險因素時應(yīng)常 規(guī)用華法令抗凝治療，無上述危險因素時 可服阿斯匹林治療 3、換瓣術(shù)后：強(qiáng)烈推薦所有機(jī)械瓣換瓣病人 接受長期口服抗凝藥物治療。合并房顫或 抗凝治療中發(fā)生了血栓栓塞，應(yīng)加用阿斯 匹林,心房顫動藥物治療規(guī)范化治療,歐洲房顫研究發(fā)現(xiàn)： 高危因素 年卒中發(fā)生率 危險性下降 阿斯匹林 華法令 有 10% 4% 6% 無