總量控制下的病種分值結(jié)算簡要介紹

1、總量控制下的病種分值結(jié)算 管理體系情況匯報,不同病種,1設(shè)計思路,基本公式:,某醫(yī)院的 醫(yī)保償付,=,該醫(yī)院的 當(dāng)期分值,該院個人負(fù)擔(dān) 部 分,月結(jié)算公式,該院個人負(fù)擔(dān) 超比例的部分,建立不同等級醫(yī)院的分值系數(shù),（120）,1000,（120,000）,25,000,=,95,000,1、廣泛調(diào)查前三年病種及費用情況 以出院第一診斷為準(zhǔn) 按“國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)”統(tǒng)計 包括醫(yī)保和非醫(yī)保數(shù)據(jù),2、選出常見病種 每年實際發(fā)生10例以上的病種 （剔除兒科、產(chǎn)科） 涵蓋我市病例數(shù)90%以上的 病種500多種,4、專家糾偏后修正分值 將500多個單病種列表印發(fā)定點醫(yī)院 專家填寫經(jīng)驗費用修正分值 得出“擬確定

2、新分值”,3、根據(jù)病種平均費用初步確定分值 各病種三年實際發(fā)生的 平均次均住院費用 除以固定的參數(shù)折合成分值,5、綜合醫(yī)院反饋意見確定病種分值 運用“德爾菲”法廣泛征求信息 再次得出了“醫(yī)院修正后分值,3、病種分值確定流程,4、病種分值確定示意表,分值-代表著： 個體-抽象和模糊了病種與具體費用間的直接對應(yīng)關(guān)系 總體-客觀分配基金總量,其它付費方式,費用,病種分值結(jié)算,分值,病種分值結(jié)算辦法與其它付費方式在形式上的差別,分值不直接代表“錢”，只是用來進(jìn)行加權(quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”分值單價是動態(tài)的.模糊了病種與費用的直接對應(yīng)關(guān)系.醫(yī)生推諉病人和分解住院沒有合適的借口和理由,分值不直接代表“錢”，只是

3、用來進(jìn)行加權(quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”分值單價是動態(tài)的.模糊了病種與費用的直接對應(yīng)關(guān)系.醫(yī)生推諉病人和分解住院沒有合適的借口和理由,抽象了病種與錢的直接對應(yīng)關(guān)系,某醫(yī)院的 醫(yī)保償付,=,該醫(yī)院的 當(dāng)期分值,該院個人負(fù)擔(dān) 超比例的部分,實現(xiàn)總額控制下基金的客觀分配,通過各定點醫(yī)院的實際取得的分值，簡單合理地解決了將其它結(jié)算辦法的下指標(biāo)或下比例實現(xiàn)總額分配的人為問題。,總額一定同一病種醫(yī)療費用低的醫(yī)院得到的費用補償就相對的多各醫(yī)院之間又產(chǎn)生了相互約束、競爭機(jī)制。,促使醫(yī)院自我控制和降低醫(yī)療費用,機(jī)制管理大大減輕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療明細(xì)審核工作量避免醫(yī)療信息不對稱所帶來的矛盾達(dá)到了總量控制下對醫(yī)院的管理應(yīng)淡化

4、“三目錄”的管理要求。 管理上由微觀轉(zhuǎn)宏觀, 醫(yī)保經(jīng)辦工作由被動變主動,某醫(yī)院的 醫(yī)保償付,=,該醫(yī)院的 當(dāng)期分值,該院個人負(fù)擔(dān) 超比例的部分,關(guān)注了患者的利益,對個人支付比例的設(shè)制有效地防止了醫(yī)療費用的轉(zhuǎn)嫁,總量控制下的病種分值結(jié)算辦法 較好地處理了“醫(yī)療服務(wù)管理缺乏規(guī)范，費用控制難，支出壓力只增不減”的矛盾 1. 實現(xiàn)了以收定支，解決了醫(yī)?；鹗罩胶獾拇髥栴} 2. 既保障了參保職工的基本醫(yī)療又使定點醫(yī)院得到了合理的醫(yī)療償付 3. 它是一條保醫(yī)患三方共存、制約、和諧的生態(tài)鏈，是適合我市現(xiàn)實情況的,世界上沒有任何一種支付方式是完美無缺的，各種付費方式各有利弊，費用控制往往伴隨著服務(wù)的不足，控

5、制的減弱往往伴隨著服務(wù)的過度。,需要應(yīng)對的問題,降低入院標(biāo)準(zhǔn)問題 分解住院還不能完全避免 診斷升級問題,病情顯著特殊的，醫(yī)療救治情況復(fù)雜的病例。通過專家會評議合理費用，折合的分值進(jìn)行月結(jié)算。這一操作給重病、特病保留了空間，給可能的推諉病人和分解住院疏通了道路。,建立專家特例單議機(jī)制,建立病種分值對照誠信機(jī)制,出院診斷按主要疾病、合并癥、次要疾病依次填寫，避免和防止人為的診斷升級。 對“診斷升級”和“高套分值”部分，首例首次誤差不扣分；從第二次開始，于實際分值中扣除高出部分的50；當(dāng)月高套率超過20以上的，除按上述扣除計算外，再從當(dāng)月折算后的總分值中每例扣除30分。,年終結(jié)合門診特定項目、住外及

6、轉(zhuǎn)外支付的超支或剩余情況，進(jìn)行年終決算調(diào)整。考慮特殊材料使用、危重病例、長期住院病例、住院人次與人數(shù)之比以及個人支付比例等因素，進(jìn)行年終決算調(diào)整。,年終決算,對查實的“分解住院”和 “掛名住院” 以實際費用（或該病種當(dāng)月分值平均費用）的三倍扣減結(jié)算費用。,加強“分解住院”和 “掛名住院”的管理,對各醫(yī)院超過前三年住院總?cè)舜闻c住院總?cè)藬?shù)比率平均值的指標(biāo)部分，按折合人次和分值，全額扣除多得醫(yī)保統(tǒng)籌基金。,“住院人次與人數(shù)比”控制指標(biāo),于2008年8月 正式實施。利用專業(yè)力量，對醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行監(jiān)督，增強醫(yī)保專業(yè)監(jiān)管力度。四項工作職能： 宣傳醫(yī)保政策、傾聽患者心聲、 溝通管理信息、服務(wù)百姓健康,建立駐醫(yī)院代表