急危重癥搶救給藥途徑教學(xué)課件

1、急危重癥搶救時(shí)的給藥途徑,2021/1/22,1,急危重癥搶救時(shí)藥物應(yīng)用原則,起效快 量效關(guān)系明確 使用劑量準(zhǔn)確無(wú)誤,2021/1/22,2,急危重患者搶救時(shí)給藥途徑,舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片 氣管內(nèi)用藥： 氣管內(nèi)滴入-如腎上腺素、 利多卡因、納絡(luò)酮等 氣 霧 劑-硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑等 外周靜脈給藥 ：最常用 中心靜脈給藥 ：最佳途徑 骨髓輸注：最快最佳途徑,2021/1/22,4,在危急情況下，高達(dá)40%的外周靜脈通路宣告失?。?5. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V,et al. Is the intraosseous access

2、 route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study. Patient Saf Surg. 2009;3(1):1-8.,急危重癥搶救時(shí)建立外周靜脈通路的現(xiàn)狀,Up to 40% of peripheral IV attempts fail during emergenc

3、y situations 5,2021/1/22,4,急危重癥搶救時(shí)中心靜脈置管（CVC）的應(yīng)用,CVC目的 搶救急重危病人時(shí)作為用藥、輸血、補(bǔ)液途徑 通過CVP了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況 對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別,2021/1/22,5,中心靜脈（CVC）的置管途徑,頸內(nèi)靜脈（常用） 頸外靜脈（有凝血功能障礙者） 鎖骨下靜脈 股靜脈,2021/1/22,6,CVC的方法,采用改良的Seldinger穿刺法,2021/1/22,7,2021/1/22,8,CVC的風(fēng)險(xiǎn),在緊急情況下，CVC會(huì)干擾搶救（如：CPR） 存在的風(fēng)險(xiǎn)：如氣胸、空氣栓塞、心律失常、動(dòng)靜脈瘺、損

4、傷胸淋巴導(dǎo)管、血液感染等,2021/1/22,9,建立血管通路的必要性,美國(guó)急診醫(yī)學(xué)服務(wù)中心研究發(fā)現(xiàn)，三級(jí)救護(hù)送來的病人中20沒能建立靜脈通道 野外建立靜脈通道難度較大，為此延誤的時(shí)間將影響病人的及時(shí)運(yùn)送和治療。,2021/1/22,10,2021/1/22,11,對(duì)于搶救來說什么最重要？,黃金4分鐘： 4分鐘 CPR，超過80%患者會(huì)喪生,誰(shuí)能又快又精準(zhǔn)？,心,心跳呼吸驟停是最緊急的情況 70%以上的猝死發(fā)生在院前,2021/1/22,12,血管通路的選擇除了IV我們還有什么？,2021/1/22,13,急危重患者搶救時(shí)給藥途徑（五）,2021/1/22,13,骨髓腔內(nèi)血管通路：最快最佳途徑

5、,AHA、ERC、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì) 美國(guó)急診醫(yī)師委員會(huì)指導(dǎo),在急診中，建立液體靜脈通路時(shí)應(yīng)盡早考慮使用IO（骨髓腔內(nèi)血管通路）。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路；兒科病人首選IO 成人心臟驟停時(shí)，首選骨髓腔內(nèi)血管通路 建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心臟驟停病人的標(biāo)準(zhǔn)方法。,2021/1/22,14,2021/1/22,15,美國(guó)急診醫(yī)師醫(yī)學(xué)會(huì),“骨髓腔通路 (IO) 是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的急診操作并且應(yīng)該在困難血管通路時(shí)應(yīng)用非臨床醫(yī)師也應(yīng)該被盡快允許使用 IO”,美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn),2013年IO納入住院醫(yī)師急診醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn) 在美國(guó)每個(gè)即將畢業(yè)的臨床醫(yī)師通過ACGME（住院醫(yī)師項(xiàng)目的認(rèn)證機(jī)構(gòu)

6、）必須不但要學(xué)會(huì)如何操作IO通路而且要很熟練精通整個(gè)操作流程,2021/1/22,16,2021/1/22,17,推薦骨髓通路的機(jī)構(gòu),美國(guó)心臟協(xié)會(huì) AHA 1988 高級(jí)生命支持 PALS 2005 高級(jí)心血管生命支持 ACLS 2010高級(jí)心血管生命支持 ACLS,歐洲復(fù)蘇委員會(huì) European Resuscitation Council,國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì) International Liaison Committee on Resuscitation,2021/1/22,18,骨髓通路（簡(jiǎn)稱IO）的歷史,1、IO作為IV的安全而有效的的替代方法已有65年的應(yīng)用歷史。 從20世紀(jì)40年代

7、到50年代已經(jīng)有超過4000例成人患者使用了IO 2、使用IO的方法已寫入了AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南及兒科高級(jí)生命支持的有關(guān)文檔。 3、使用IO的方法2010年被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（ERC）寫入復(fù)蘇指南。,心臟驟停期間藥物的給藥途徑,在確定的室顫或無(wú)脈室速開始 CPR 和除顫后，搶救人員可以建立靜脈（IV）或骨內(nèi)（IO）通道。這應(yīng) 在不中斷胸外按壓時(shí)執(zhí)行 心臟驟停期間，靜脈/骨內(nèi)通道的主要目的是給予藥物治療,2021/1/22,19,2021/1/22,20,IO的適應(yīng)癥,骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊急情況下，當(dāng)患者建立血管通路困難時(shí)使用。最長(zhǎng)使用時(shí)間為24小時(shí)。,202

8、1/1/22,21,IO禁忌癥,骨折,缺少足夠解剖標(biāo)志,穿刺骨48小時(shí)接受過IO,局部感染,假肢,2021/1/22,22,使用IO通路受益的臨床疾病,2021/1/22,23,FDA批準(zhǔn)的置管部位？,穿刺部位的選擇基于以下幾個(gè)因素： 患者體格 解剖結(jié)構(gòu) 當(dāng)前病情 能否定位解剖學(xué)標(biāo)志 臨床判斷及操作者經(jīng)驗(yàn),肱骨近端,脛骨近端,脛骨遠(yuǎn)端,脛骨近端如何定位？,如何尋找脛骨粗隆？ 髕骨下緣兩橫指即約3cm處，沿脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2cm處 其內(nèi)側(cè)約2CM沿著脛骨平面,2021/1/22,24,2021/1/22,25,脛骨遠(yuǎn)端如何定位？,成人：內(nèi)踝關(guān)上3cm，約2橫指,嬰幼兒/兒童：內(nèi)踝上1-2cm，約1橫

9、指,2021/1/22,26,脛骨穿刺角度？,脛骨: 與骨成90度角進(jìn)針穿刺,2021/1/22,27,肱骨近端如何定位？,將你的手掌放在患者肩部前面。 你手掌下面感覺像“球”的區(qū)域大致是目標(biāo)區(qū)域。,將兩只手的尺側(cè)在上臂側(cè)面沿中線放置。,從肱骨到外科頸之間深觸診。 穿刺點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)最突出的部分 外科頸上方1-2厘米。,2021/1/22,28,肱骨穿刺角度？,肱骨: 從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件,2021/1/22,29,IO血管通路工作原理？,1、IO導(dǎo)管通常置入在長(zhǎng)骨的近端和遠(yuǎn)端（骨骺），因?yàn)樵撎幟苜|(zhì)骨較薄并且松質(zhì)骨較豐富。 2、骨骺的骨髓腔內(nèi)含有豐富的血管系統(tǒng)。 3、當(dāng)置入

10、IO穿刺針后，血液及液體能夠通過骨髓腔內(nèi)的血管系統(tǒng)進(jìn)入中央循環(huán)。,2021/1/22,30,一項(xiàng)2008年發(fā)表的涉及25名成人患者的臨床研究比較了應(yīng)用植入性IO裝置進(jìn)行IO輸注和靜脈輸注硫酸嗎啡的藥物代謝動(dòng)力學(xué)。研究者發(fā)現(xiàn)在多個(gè)方面IO輸注和靜脈輸注沒有差異，包括最大血藥濃度，達(dá)到最大血藥濃度的時(shí)間，以及血藥濃度-時(shí)間曲線下的面積1。,1 Von Hoff DD, Kuhn JG, Burris HA, Miller LJ. Does intraosseous equal intravenous? A pharmacokinetic study. Amer J Emerg Med 2008;2

11、6:31-8.,IO與IV藥物代謝動(dòng)力學(xué)比較,2021/1/22,31,IO與IV在到達(dá)藥物濃度及時(shí)間的比較,一項(xiàng)臨床前研究測(cè)量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度1。作者得到結(jié)論：肱骨IO輸注與中心靜脈輸注腎上腺素可以達(dá)到相同的血藥濃度1。 在一項(xiàng)2013年5月進(jìn)行的健康成年人志愿者的研究中，對(duì)比劑被注入到肱骨近端，并且在對(duì)比劑進(jìn)入心臟時(shí)拍照。在IO注入對(duì)比劑到可以在上腔靜脈看到對(duì)比劑的平均時(shí)間是2.3秒2。,1 Hoskins SL, Kramer GC, Stephens CT, Zachariah BS. Efficacy of epinephrine delivery via the i

12、ntraosseous humeral head route during CPR. Circulation 2006;114:II_1204.VS 2 Internal study report. Protocol 2013-06: Clinical Studies to Determine the Optimal Technique to Identify the Proximal Humerus Intraosseous Vascular Access Insertion Site. Vidacare Corporation, May 2013.,2021/1/22,32,IO血管通路在

13、心肺復(fù)蘇時(shí)的應(yīng)用？,在一系列臨床前研究中，Hoskins等人評(píng)估了IO輸注與其靜脈通路的效率。在一項(xiàng)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)通過IO輸注的液體能夠在數(shù)秒鐘至2分鐘之內(nèi)進(jìn)入中央循環(huán)，即使是在心肺復(fù)蘇時(shí)5。作者們指出這些結(jié)果表明在心肺復(fù)蘇時(shí)IO輸注與靜脈輸注具有等效性。 一項(xiàng)隨訪研究比較了經(jīng)肱骨和經(jīng)胸骨IO通路，并且得出結(jié)論：經(jīng)肱骨近端的IO通路和經(jīng)胸骨的IO通路在心肺復(fù)蘇過程中，與中心靜脈通路對(duì)藥物輸送具有等效性6。,5 Hoskins S, Nascimento P, Espana J, Kramer G. Pharmacokinetics of intraosseous drug delivery

14、 during CPR. Shock 2005;23:35.VS 6 Hoskins SL, Nascimento P Jr., Lima RM, Espana-Tenorio, JM, Kramer GC. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2012;83(1):107-12,2021/1/22,33,EZ-IO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng),可以用于成人和兒童肱骨大結(jié)節(jié)、脛骨近端和脛骨遠(yuǎn)端的穿刺 有成人和

15、兒童兩種針頭,2021/1/22,34,ARROW EZ-IO 穿刺針有哪些選擇？,應(yīng)基于患者的體重、解剖結(jié)構(gòu)以及穿刺位點(diǎn)上的組織厚度經(jīng)臨床判斷來確定使用合適的穿刺針套件。,15mm 患者體重 3-39 kg 脛骨近端和遠(yuǎn)端,25mm 患者體重 40 kg or over 脛骨近端,45mm 患者體重 40 kg or over (過多的體表組織） 肱骨近端,2021/1/22,35,如何固定EZ-IO？,EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer來固定針頭并且防止意外脫位。 移除穿刺針內(nèi)芯，將EZ-Stabilizer套在針柄上。 隨后將沖洗好的EZ-Connect擴(kuò)展器連接到針柄上；

16、順時(shí)針旋牢。,2021/1/22,36,穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？,在使用IO導(dǎo)管輸液之前需要用注射器沖洗IO骨髓腔。 注射器沖洗有助于去除骨髓腔內(nèi)的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動(dòng)。,2021/1/22,37,經(jīng)IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？,與靜脈輸液一樣，IO輸液通路需要在輸液前后進(jìn)行沖洗以保證所有藥物都進(jìn)入血管。,2021/1/22,38,IO輸液的輸液速度？,在發(fā)表的文獻(xiàn)中，IO輸液速度（壓力下輸注）從200ml每小時(shí)到9900ml每小時(shí)不等。 根據(jù)志愿者研究估算的成人輸液速率大概是經(jīng)肱骨5L每小時(shí)，經(jīng)脛骨1L每小時(shí)；以上速度是在300mmHg的壓力下。

17、 與其他血管通路一樣，IO輸液速度隨患者及解剖位置變化。,2021/1/22,39,如何達(dá)到最佳輸液速度？,為達(dá)到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應(yīng)用注射器沖洗 加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。 只靠重力一般不足以達(dá)到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。 肱骨近端比脛骨能達(dá)到更高的輸液速度。,1 Dubick MA， Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med 2000;165:552-9. 2 Tan BKK， Ch

18、ong S， Koh ZX， et al. EZ-IO in the ED: an observational， prospective study comparing flow rates with proximal and distal tibia intraosseous access in adults. Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS 3 Ong MEH， Chan YH， Oh JJ， Ngo AS-Y. An observational， prospective study comparing tibial and humera

19、l intraosseous access using the EZ-IO. Amer J Emerg Med 2009;27:8-15.VS 4 Philbeck TE， Miller LJ， Montez D， Puga T. Hurts so good; easing IO pain and pressure. JEMS 2010;35(9):58-69.VS,2021/1/22,40,IO應(yīng)用相關(guān)問題,可以輸入哪些藥？ 任何可以安全輸入中心靜脈導(dǎo)管的藥物均可 (發(fā)泡劑禁用、化療藥、高滲液體慎用） 輸入藥物的劑量？ 骨內(nèi)通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的 能否進(jìn)行抽血化驗(yàn)？ 從IO裝置里抽

20、出10-15ml血液，放入帶肝素的注射器中作為實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的樣本,2021/1/22,41,如何移除EZ-IO？,固定導(dǎo)管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導(dǎo)管柄上。 保持軸向?qū)?zhǔn)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器和導(dǎo)管，同時(shí)直接向外拔。 拔除的過程中不要搖動(dòng)或者彎曲針柄。 將銳器放入銳器盒內(nèi)。 根據(jù)需要按壓傷口，敷料覆蓋。,2021/1/22,42,EZ-IO移除,EZ-IO移除后會(huì)有少量出血。 壓迫穿刺點(diǎn)1至2分鐘止血。 在經(jīng)抗凝治療的患者需要壓迫更長(zhǎng)的時(shí)間。 不需要特殊敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可。,2021/1/22,43,為什么在急危重?fù)尵葧r(shí)要選擇IO通路？,低血容量,脫水,肥胖,靜脈塌陷,

21、血管病變,長(zhǎng)期 靜脈輸液,IO通路永不塌陷,IV通路易受病人情況影響,通過IO進(jìn)入中心循環(huán)僅需幾秒鐘,2021/1/22,44,Critical Care Medicine 重癥醫(yī)學(xué),1. Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization and performance during inpatient medical emergencies. Crit Care Med, 201543(6):123338.,Peer-Reviewed,Prospecti

22、ve Study Confirms Intraosseous Access May Provide Faster, More Accurate Vascular Access than Central Venous Catheters for Emergencies Involving Adult Patients,IO和CVC在急診住院病人使用和功能上的比較,前瞻性研究確認(rèn)了骨髓血管通路較之中心靜脈通路，在緊急情況下包括成人患者，可提供更快速，更精準(zhǔn)的血管通路,2021/1/22,45,文章發(fā)布在著名的重癥醫(yī)學(xué)雜志，其是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的官方雜志,此項(xiàng)研究包括了從2012年2月至13年7月接受中心血管通路治療的79名成人患者。79名患者中，31名使用ARROW EZIO骨髓血管通路系統(tǒng)，48名接受CVC治療