雙相情感障礙的護理查房

1、雙 相 情 感 障 礙 的護理查房,內(nèi) 容,1,病因和發(fā)病機制,2,臨床表現(xiàn),3,診斷要點和治療,4,護理診斷和措施,5,護理提問,雙相障礙（bipolar disorder），也稱“雙相情感障礙” 是以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣?，伴相應認知行為改變的一組疾病 可伴有精神病性癥狀，如幻覺和妄想等，但思維及行為的異常均繼發(fā)于情感障礙 雙相障礙具有躁狂和抑郁交替發(fā)作（至少2次）的臨床特征,一、雙相障礙（BPD）的概念,雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，間歇期精神狀態(tài)基本正常 典型的形式為躁狂和抑郁交替出現(xiàn) 也可以混合方式存在 部分病人可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性 日常生活和社會功能受損,一、雙相障礙（

2、BPD）的概念,雙相情感障礙的情緒變化,第一章節(jié),病因和發(fā)病機制,Chapter 1,形式,目前本病的病因及發(fā)病機制尚不清楚，大量研究提示遺傳因素、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌和心理社會因素對雙相障礙的發(fā)生都有影響，是多因素共同作用的結(jié)果。其中遺傳因素是雙相障礙最主要的危險因素，目前多傾向于多基因遺傳，基因的易感性起重要作用,制定計劃的作用,病因,雙相情感障礙,雙相障礙 病因與發(fā)病機制,1、遺傳因素 患者親屬患本病的概率為一般人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率就越高 單卵雙生（MZ）同病率為40%-80%，而雙卵雙生子（DZ）為10%-20% 遺傳方式無定論，多基因遺傳模式早期遺傳現(xiàn)象 分子遺

3、傳學研究：尚無定論,雙相障礙 病因與發(fā)病機制,2、神經(jīng)生化因素 5-羥色胺（5-HT）假說 多巴胺（DA）假說 r-氨基丁酸（GABA）假說 其它,雙相障礙 病因與發(fā)病機制,3、神經(jīng)內(nèi)分泌因素 雙相障礙患者具有神經(jīng)內(nèi)分泌改變 下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）和下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH）的功能異常，其變化能體現(xiàn)對雙相障礙發(fā)生的重要性 研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查雙相障礙患者的垂體較正常對照組增大,雙相障礙 病因與發(fā)病機制,4、心理社會因素 與社會經(jīng)濟地位和負性生活事件無明顯關(guān)系 首次發(fā)作常與患者的應激性生活事件相關(guān)，以后的躁狂或抑郁發(fā)作與外部的生活事件無關(guān) 雙相障礙患者多數(shù)是易變的、不穩(wěn)定的，無

4、躁狂抑郁發(fā)作時可能是新事物的探求者。有學者提出，具有情感旺盛性人格特征（明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要少者易患雙相障礙） 常合并酒精及物質(zhì)濫用,第二章節(jié),臨床表現(xiàn),Chapter 1,雙相障礙 臨床表現(xiàn),起病年齡較早，多為青年期起病 抑郁發(fā)作與躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)，間歇期精神狀態(tài)可完全正常，為復發(fā)性疾病 躁狂或輕躁狂發(fā)作起病較急，自然病程數(shù)周至數(shù)月，平均3個月；抑郁發(fā)作起病相對較緩，自然病程6個月至1年，平均9個月 躁狂發(fā)作與抑郁發(fā)作無固定的順序，間歇期長短不一，可從數(shù)月至數(shù)年不等,1.抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),2.躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn),3.混合發(fā)作的臨床表現(xiàn),4.快速快速循環(huán)型,雙相障礙臨床表現(xiàn),1、

5、抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),抑郁發(fā)作是雙相障礙的一種發(fā)作形式 其特點是以顯著的心境低落、思維遲緩及意志活動減退等“三低”癥狀為主要臨床特征，目前國際公認的抑郁發(fā)作的核心癥狀為心境低落、興趣減退和快感缺乏，可伴有軀體癥狀、自殺觀念和行為、焦慮和活動減少等 抑郁發(fā)作應至少持續(xù)2周，伴有不同程度的社會功能損害，或給本人造成痛苦或不良行為等,15,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),與抑郁障礙相比較 發(fā)病年齡較早，起病較急，發(fā)作更為頻繁，發(fā)作時間更長，常伴有憤怒攻擊行為等 具有非典型特征、激越特征和共病特征，激活的易感性或心境不穩(wěn)定性，易激惹，易沖動，激越，憤怒和攻擊性，注意力不集中，睡眠增加 有雙相障礙家族史,16,抑郁發(fā)

6、作的臨床表現(xiàn),情緒低落 興趣喪失,17,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),情緒低落 興趣缺乏 快感缺失 思維遲緩,晝重夜輕,精神運動遲滯或激越 自責自罪 自殺觀念和行為 精神病性癥狀,18,您認識他們嗎?每天,他們涌向你的門診,19,20,抑郁發(fā)作常見的軀體癥狀,21,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)伴焦慮,抑郁和焦慮被認為是“姐妹癥狀”，尤其是老年患者，焦慮甚至可能完全掩蓋抑郁，但仔細檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的痛苦和抑郁情緒 伴有焦慮者 坐立不安、手指抓握、搓手頓足,22,抑郁發(fā)作患者的世界,過去：無所事事 現(xiàn)在：困難重重 將來：一片黯淡,23,23,老年兒童患者抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),兒童和老年患者的抑郁癥狀常常不典型 兒童患者多

7、表現(xiàn)為不聽話，厭學，不愿意讀書，學習成績下降，興趣減退等 老年患者除心境低落外，常伴有明顯的軀體不適、焦慮、易激惹、甚至敵意等，癥狀多樣化，為混合狀態(tài)，可伴有某些認知障礙，癥狀趨于不典型，病程較長，易發(fā)展為慢性,24,2、躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn),心境高漲：愉快、熱情、樂觀； 憤怒、敵意、攻擊行為 思維奔逸：聯(lián)想加速，隨境轉(zhuǎn)移 意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián) 活動增多,25,躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn),夸大觀念和夸大妄想 睡眠需求減少 食欲增加、性欲亢進 交感神經(jīng)興奮癥狀,26,老年兒童患者躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn),兒童和老年患者的躁狂癥狀常常不典型 兒童患者思維活動相對簡單，情緒行為癥狀單調(diào)，主要表現(xiàn)為活動增多，要求增加

8、老年患者心境高漲少見，多表現(xiàn)為易激惹，言語增多，講話啰嗦，夸大，倚老賣老等癥狀,27,雙相障礙臨床表現(xiàn),主要臨床相 躁狂發(fā)作 抑郁發(fā)作 新三高 三高 三低 新三低 情感高漲 情感高漲 情感低落 情感低落 或易激惹 興趣增多 思維奔逸 思維遲緩 興趣下降或喪失 精力旺盛 活動增多 活動減少 精力減退,典型抑郁常見有“三自癥狀”，即自責、自罪、自殺,28,3、混合性發(fā)作的臨床表現(xiàn),躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現(xiàn) 是在抑郁與躁狂快速轉(zhuǎn)相時發(fā)生，躁狂和抑郁兩類癥狀都很突出，給人予“混合”的感覺 該混合狀態(tài)一般持續(xù)時間較短，多數(shù)很快轉(zhuǎn)入躁狂相或抑郁相 混合發(fā)作時臨床上躁狂和抑郁的癥狀均不典型，容

9、易誤診為分裂情感障礙。臨床較為少見,29,4、快速循環(huán)型的臨床表現(xiàn),雙相障礙者頻繁發(fā)作，發(fā)作可以是躁狂、輕躁狂、抑郁或混合發(fā)作 每年發(fā)作至少4次以上者 可見于雙相I型和雙相II型，處理較為困難，預后一般較差,30,第三章節(jié),診斷要點和治療,Chapter 1,雙相障礙的鑒別診斷,精神分裂癥與雙相障礙的鑒別要點 精神分裂癥后抑郁屬于精神分裂癥的亞型 精神分裂癥精神癥狀是原發(fā)癥狀，抑郁癥的精神癥狀是繼發(fā)癥狀 精神分裂癥病程多數(shù)為發(fā)作進展或持續(xù)發(fā)展，心境障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常,32,雙相障礙的鑒別診斷,抑郁障礙與雙相障礙的鑒別要點 有無躁狂或輕躁狂發(fā)作史 有無明顯的家族史及發(fā)病年齡 對

10、抗抑郁藥物和對情感穩(wěn)定劑反應的不同,33,明確診斷可能需經(jīng)過10年時間 與其他疾病的癥狀重疊可能導致誤診 1/3患者誤診 一些患者得到明確診斷之前至少經(jīng)過4位醫(yī)師就診 患者否認診斷 共病 (例：焦慮障礙, 飲食障礙, 物質(zhì)濫用) 兒童 / 青少年(誤診, 病恥感,雙相情感障礙診斷面臨的挑戰(zhàn),Evans 2000; Hirschfeld 2002, 2003; Citrome 2005,雙相情感障礙: 未識別和未診斷,Hirschfeld 2003,正確診斷為雙相情感障礙,誤診為單相抑郁,誤診為其他疾病,31.2,19.8,49.0,心境障礙問卷陽性率 (美國人群,n=85,358,雙相情感障礙

11、治療目標,終極治療目標 情緒穩(wěn)定,Vieta 2005,短期,控制急性期癥狀,預防復發(fā) - 治療可接受性 / 依從性,長期,鋰鹽 對典型躁狂療效優(yōu)于混合型躁狂及快速循環(huán)型 起效慢,抗驚厥藥 對嚴重躁狂無效 耐受性問題 l 藥物相互作用,抗抑郁藥 可能加重躁狂，甚至轉(zhuǎn)躁,傳統(tǒng)抗精神病藥 對躁狂有效，對抑郁無效 耐受性問題，尤其是錐體外系綜合征,非典型抗精神病藥 對躁狂有效，部分非典型抗精神病藥有數(shù)據(jù)表明對抑郁有效 副反應少于典型抗精神病藥,雙相情感障礙的傳統(tǒng)治療,FDA批準治療方法,Physicians Desk Reference 2007,療效,耐受性,效應,錐體外系綜合征 (包括靜坐不能)

12、 遲發(fā)型運動障礙 高泌乳素血癥 性功能副反應,耐受性多變，包括 錐體外系綜合征 (靜坐不能) 嗜睡 體重增加 高泌乳素血癥 性功能副反應,等同于鋰鹽,即使間斷服用也會增加遲發(fā)型運動障礙的危險率,與傳統(tǒng)抗精神病藥相比耐受性更好，通常作為首選,非典型抗精神病藥,傳統(tǒng)抗精神病藥,Nasrallah et al 1988; Tohen et al 1999, 2000; Keck et al 2003a,b; Paulsson & Huizar 2003,典型和非典型抗精神病藥治療躁狂,與傳統(tǒng)抗精神病藥相類似,與精神分裂癥患者相比，雙相情感障礙患者更易出現(xiàn)錐體外系綜合征 (2040,非典型抗精神病藥治

13、療雙相躁狂的常見副反應a,喹硫平 嗜睡, 口干, 乏力, 便秘, 腹痛, 體位性低血壓, 咽炎, 體重增加 奧氮平 嗜睡, 口干, 眩暈, 乏力, 便秘, 消化不良, 開胃, 震顫,利培酮 嗜睡, 張力障礙, 靜坐不能, 消化不良, 惡心, 震顫麻痹, 視力異常, 口水增多 齊拉西酮 嗜睡, 錐體外系癥狀, 眩暈, 靜坐不能, 視力異常, 乏力, 嘔吐 阿立哌唑 便秘, 靜坐不能, 鎮(zhèn)靜, 震顫, 坐立不安, 錐體外系障礙,各類藥物的美國處方信息,a5%且至少2倍于安慰劑,第四章節(jié),護理診斷和措施,Chapter 1,抑郁發(fā)作 的護理,躁狂發(fā)作 的護理,心境障礙的護理,第二節(jié) 心境障礙的護理,

14、案 例,躁狂發(fā)作患者的護理,護理評估,護理診斷,護理措施,1.健康史 2.生理心理 狀況 3.社會狀況,1. 2. 3. 4. 5,1.安全護理 2.生活護理 3.用藥護理 4.心理護理和健康教育,第二節(jié) 心境障礙的護理,護理評價,1. 2. 3. 4. 5,躁狂發(fā)作護理評估,健康史,生理心理,社會狀況,是否有心境障礙的家族病史 患者生長過程中是否有負性生活事件,評估患者的面容、食欲、體重、心率、性欲及睡眠、認知、情感等。 特別是對患者的傷人、毀物等危險行為進行重點評估,對患者社會參與和可利用的支持系統(tǒng)等情況進行全面分析,第二節(jié) 心境障礙的護理,躁狂發(fā)作的護理診斷,1.有對他人施行暴力的危險

15、與失去正常的行為控 制能力有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與體力過度消耗及 能量攝入不足有關(guān)。 3.不合作 與自知力缺乏有關(guān) 4.睡眠型態(tài)紊亂 與精神運動性興奮有關(guān) 5.社會功能障礙 與思維過程改變有關(guān),躁狂患者發(fā)作的護理措施,1.安全護理 2.生活護理 （1）做好飲食護理 （2）保證患者的休息和睡眠 （3）加強個人衛(wèi)生護理 （4）引導患者參適宜的集體活動 3.用藥護理 4.心理護理和健康教育,第二節(jié) 心境障礙的護理,躁狂發(fā)作患者的護理評價,1患者情緒癥狀是否控制良好，無傷人行為發(fā)生； 2患者體重是否在正常范圍； 3患者能否恰當表達個人的需要，有適宜的應對方式； 4患者自主睡眠是否恢復正

16、常； 5患者能否恰當?shù)嘏c他人交往,案 例,抑郁發(fā)作患者的護理,護理評估,護理診斷,護理措施,1.健康史 2.生理心理 狀況 3.社會狀況,1. 2. 3. 4. 5,1.安全護理 2.生活護理 3.用藥護理 4.心理護理和健康教育,第二節(jié) 心境障礙的護理,護理評價,1. 2. 3. 4. 5,抑郁發(fā)作患者的護理評估,健康史,生理心理,社會狀況,是否曾有過抑郁癥的病史。 是否有影響人格形成的因素。 是否處在某些易感生理階段； 是否長期生活在不愉快的環(huán)境中 最近是否有重大喪失等,評估患者的面容、食欲、體重、性欲及睡眠等情況。 對患者的情感、認知、記憶及意志活動等情況。 特別是對患者的自殺觀念和自殺

17、行為要進行重點評估,對患者社會參與和可利用的支持系統(tǒng)等情況進行全面分析,第二節(jié) 心境障礙的護理,抑郁發(fā)作患者的護理診斷,1. 有自殺的危險 與自責自罪、消極的自我信念有關(guān) 2. 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與食欲減退有關(guān) 3.睡眠型態(tài)紊亂 與嚴重抑郁有關(guān) 4.社交障礙 與興趣喪失有關(guān) 5.自尊紊亂 與消極的自我信念有關(guān),抑郁發(fā)作患者的護理措施,1.安全護理 2.生活護理 （1）做好飲食護理 （2）保證患者的休息和睡眠 （3）協(xié)助患者完成個人照料： （4）鼓勵患者參加集體活動 。 3.用藥護理 4.心理護理和健康教育,第二節(jié) 心境障礙的護理,抑郁發(fā)作患者的護理評價,1住院期間患者是否存在自殺行為。

18、 2患者體重能否恢復正常。 3患者睡眠時間和質(zhì)量是否有所改善。 4患者是否能主動與他人交往。 5患者能否對自我做出正確評價,第二節(jié) 心境障礙的護理,總 結(jié),情感性精神障礙是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M功能性疾病。 躁狂發(fā)作的典型癥狀是心境高漲、思維奔逸、活動增多，即典型的“三高癥狀”。 因患者無法控制自己行為，所以護理時要注意預防和處理患者的暴力行為，防止自傷和傷人事件的發(fā)生，當難以制止沖動時，可隔離或保護約束患者,總 結(jié),抑郁發(fā)作的典型癥狀是心境低落，思維遲緩，意志活動減退，患者自我評價低，伴有自責自罪，嚴重抑郁發(fā)作的患者常伴有消極自殺觀念或行為，在治療早期及癥狀消失后69個月內(nèi)自殺危險性最高?；颊叱Ｓ兴哒系K、食欲減退、體重下降、性欲減退等癥狀。 護理抑郁癥患者必須密切觀察病情，應將有自殺企圖的患者安排在便于觀察的病室內(nèi)，不能使其單獨居住，其活動應控制在工作人員視線范圍內(nèi)，護士