急性腦血管病診療林洪全

1、急性腦血管病診療,概述,血管源性腦部病損總稱； 急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙,急性腦血管病分類,缺血性 出血性,短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死,腦血栓形成 腔隙性腦梗死 腦栓塞,腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,流行病學(xué)特點(diǎn),患病率高： 719/10萬(wàn)，中老年人最主要和 常見疾病原因之一。 發(fā)病率高： 219/10萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）。 死亡率高： 116/10萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)），與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因。 致殘率高： 近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆,腦部血液供應(yīng),前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）供應(yīng)大腦前大部分腦結(jié)構(gòu)組織如：額葉、頂葉、大部分顳葉 后循環(huán)（椎基底動(dòng)

2、脈系統(tǒng)）供應(yīng)大腦后部腦結(jié)構(gòu)組織如：腦干、小腦、枕葉及部分顳葉、部分丘腦,大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈,椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,左右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)又通過(guò)前交通動(dòng)脈溝通,急性腦血管病的臨床癥狀,1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側(cè)肢體無(wú)力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（4）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。（9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。 （10）精神異常,急性腦血管病的重要輔助檢查,頭顱CT掃描檢查：對(duì)出血性卒中特異性高、快速；但對(duì)缺血性卒中在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)或小的梗塞灶不能

3、發(fā)現(xiàn)。 頭顱核磁共振（MRI）檢查：特點(diǎn)是可快速發(fā)現(xiàn)早期或小的缺血性病灶，但對(duì)出血性卒中定性易誤讀,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA,反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過(guò)性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙,臨床特征,好發(fā)中年以后，男：女=2：1 短暫、局限性腦功能障礙 突然發(fā)生消失 數(shù)分鐘數(shù)十分鐘 24小時(shí)緩解、不遺留癥狀和體征 1/4-1/5病人發(fā)展為完全性腦卒中 另外：可逆性缺血性腦損害（RIND,病因及發(fā)病機(jī)制,主要病因： 主動(dòng)脈-腦動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化 發(fā)病機(jī)制： 微栓子學(xué)說(shuō)：栓子進(jìn)入血管引起小血管閉塞，小且易于溶解。 盜血現(xiàn)象：椎基動(dòng)脈系統(tǒng)管腔狹窄閉塞，上肢動(dòng)脈內(nèi)壓力，血液經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈同側(cè)鎖骨下

4、動(dòng)脈流向上肢。 其它病因：血壓低、動(dòng)脈痙攣、血粘度增加、血液高凝、動(dòng)脈炎、頸椎病等,臨床特征性表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙） 一側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙、失語(yǔ) 椎基動(dòng)脈系統(tǒng) 跌到發(fā)作、眩暈、復(fù)視、視野缺損 交叉性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙,防治,檢查并積極治療危險(xiǎn)因素 治療：以抗血小板聚集為主，或抗凝治療 阿斯匹林類藥物 低分子肝素（療效不明確） 干預(yù)處理： 外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)） 神經(jīng)介入治療頸動(dòng)脈狹窄（擴(kuò)張/支架術(shù),腦梗死,由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化,病因及部位,常見病因： 動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見 腦動(dòng)脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）

5、次之 結(jié)締組織病、真性紅細(xì)胞增多癥少見 發(fā)生部位： 常在顱底動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處,病理,閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等。 6-24h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。 24-48h內(nèi)，腦梗死灶中央組織壞死。 以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織水腫和點(diǎn)狀出血。 液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕,病理生理,1)能量耗竭和酸中毒 在缺血缺氧狀態(tài)下，線粒體的能量代謝轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝，所需能量幾乎全依賴無(wú)氧酵解，最終產(chǎn)物是乳酸，嚴(yán)重缺血區(qū)產(chǎn)生過(guò)多的乳酸，可導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重破壞，加重缺血性損害,2)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載 腦缺血是出

6、現(xiàn)嚴(yán)重鈣離子內(nèi)流，神經(jīng)組織內(nèi)大量鈣離子蓄積，誘發(fā)一系列病理反應(yīng)，促發(fā)和加劇缺血性腦損害，是神經(jīng)細(xì)胞死亡的最后共同通路,3)氧自由基損傷: 急性腦梗死時(shí)自由基清除機(jī)制破壞，氧自由基蓄積，引發(fā)瀑布式自由基連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷,4)興奮性氨基酸毒性: 腦缺血引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸如谷氨酸大量釋放，過(guò)度激活興奮性氨基酸受體，使神經(jīng)元過(guò)度興奮、潰變、壞死,5)炎癥細(xì)胞因子損害: 腦梗死可引起炎癥細(xì)胞反應(yīng)。使血腦屏障破壞，血管滲出，組織水腫、壞死,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)： 一側(cè)半球受累，對(duì)側(cè)中樞性偏癱、感覺(jué)障礙、偏盲、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球病變） 椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)： 腦干、小腦受累，交叉性

7、癱瘓、交叉性感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào),院前處理,急性腦梗死治療時(shí)間窗 靜脈溶栓：3小時(shí)內(nèi)，約11%到達(dá) 動(dòng)脈/靜脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)，約21%到達(dá) 院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間 及時(shí)送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員、DSA,卒中的識(shí)別 突然發(fā)作 神經(jīng)功能缺損 - 高級(jí)皮層功能 - 運(yùn)動(dòng)功能 - 感覺(jué)功能,1、一般支持治療：監(jiān)測(cè)和維持生命體征 2、收集有關(guān)診治信息 3、合理控制血壓，避免血壓過(guò)低 除非伴有心肌梗死、心力衰竭、頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 4、腦水腫的控制：20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴,急診科的處置,急診診斷 1、是否為卒中 2、卒中類型及亞型 3、若為急性腦梗死是否有溶栓指征 急診處理

8、1、基本生命支持（生命體征的監(jiān)護(hù)和維持） 2、需緊急處理的情況（嚴(yán)重顱高壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等,腦梗死急性期治療,1.藥物治療 血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纖 維持血容量：血壓、擴(kuò)容 腦保護(hù)劑 其他：血液稀釋、減輕腦水腫等 2.卒中單元：宣教、護(hù)理、康復(fù) 3.血管內(nèi)介入,腦出血,原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙,特點(diǎn),死亡和致殘率極高 主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化 少見病因：血管異常、腫瘤、血液病 主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉 大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈 與主干呈直角分出，承受壓力較大 供應(yīng)深部腦組織的穿透支,臨床特征,發(fā)病年齡：50-7

9、0歲，男女性 起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病 既往史：多有高血壓病史 進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰 局灶癥狀：明顯（偏癱等） 昏迷、顱高壓癥狀突出,藥物治療,脫水治療 甘露醇 糖皮質(zhì)激素 甘油 高滲鹽水 白蛋白 抑肽酶 神經(jīng)保護(hù)劑：鈣離子拮抗劑、GABA激動(dòng)劑、胞二磷膽堿、心鈉素及金屬蛋白酶抑制劑,其它相關(guān)治療措施,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和規(guī)范化治療 亞低溫腦保護(hù)治療 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 血壓控制 ：保持血壓 180100mmHg，降壓不可過(guò)速、過(guò)低 并發(fā)癥的防治 早期康復(fù)治療,手術(shù)治療,手術(shù)方法：開顱血腫清除術(shù)、 各種血腫抽吸術(shù) 手術(shù)適應(yīng)癥 小腦出血直徑3cm，癥狀持續(xù)惡化者應(yīng)盡早手術(shù) 腦葉出血50ml，癥狀持續(xù)惡

10、化年輕者 丘腦出血1530ml，癥狀持續(xù)惡化，但腦干無(wú)嚴(yán)重受壓者 腦出血伴有明確動(dòng)脈瘤、血管畸形等病變，且部位適于手術(shù)者 開顱手術(shù)主要適用于大的腦葉血腫，血腫抽吸術(shù)主要適用于中度腦內(nèi)血腫,手術(shù)禁忌,高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患 血壓過(guò)高、生命體征很不穩(wěn)定 血液病、出血傾向 出血破入腦室系統(tǒng) 出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦內(nèi)血管破裂進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔統(tǒng)稱之,臨床類型及病因,臨床分類： 自發(fā)性SAH 外傷性SAH - 多伴發(fā)于顱腦外傷 繼發(fā)性SAH - 腦實(shí)質(zhì)出血破入 主要病因： 動(dòng)脈瘤 - 占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90% 先天性動(dòng)脈瘤：90% 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：7% 感

11、染性動(dòng)脈瘤：1% 動(dòng)靜脈畸形（AVM）- 次之，額頂區(qū)多見,臨床特征,發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲） 發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)） 起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史 局灶神經(jīng)功能障礙少見 腦膜刺激表現(xiàn)突出* 短暫意識(shí)障礙（一過(guò)性,臨床表現(xiàn),突然發(fā)生頭痛伴嘔吐 一過(guò)性意識(shí)障礙 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernigs 征 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通或小腦上動(dòng)脈） 眼底檢查：玻璃體下出血 腰穿 C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)） 急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血,SAH的危險(xiǎn)性,SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng)。 腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天-1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)。 腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1-2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物,實(shí)驗(yàn)室輔助檢查,CT平掃：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開始轉(zhuǎn)陰 CT血管成像（CTA）：早期、相對(duì)無(wú)創(chuàng)、陽(yáng)性率高 腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險(xiǎn) MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血 DSA：檢查病因的主要手段（