急性胰腺炎病人的護理.ppt

1、急性胰腺炎病人的護理,胰腺解剖,胰腺橫位于胃后方的腹膜后，平第一、二腰椎。長約1520cm，寬3 5cm,重約100g。 頭、頸、體、尾四部:頭部為十二指腸曲所包繞，頭部在腸系膜上靜脈右后方形成一鉤狀突包繞腸系膜血管。頭頸部在脊柱右側(cè)。胰體尾部位于脊柱左側(cè)，與胃大彎、脾門及左腎毗鄰。 主胰管與副胰管:主胰管直徑2-3mm，與膽總管匯合成壺腹， “共同”開口于十二指腸乳頭。副胰管開口于主胰管開口上方約2.5cm處。 胰腺血供來自胰十二指腸上、下動脈及脾動脈，靜脈與動脈伴行匯入門靜脈,胰腺長15-20cm，寬3-5cm，厚1.5-2.5cm 分頭、頸、體、尾四部,膽總管、胰管、共同通道、副胰管,胰

2、腺的神經(jīng),交感神經(jīng)是胰腺痛覺的主要通路 副交感神經(jīng)傳出纖維可控制胰腺的內(nèi)外分泌,胰腺生理,外分泌組織:腺泡、腺管(主胰管和副胰管)細(xì)胞。胰腺外分泌為胰液，每日達(dá)750-1500ml，為無色、無臭、透明的堿性液體。pH值7.88.4，主要成分為水、碳酸氫鈉和消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、膠原酶等）。 內(nèi)分泌來源于胰島。由A、B、D三種細(xì)胞組成，其中以分泌胰島素的B細(xì)胞數(shù)最多，約占整個胰島細(xì)胞的75；A細(xì)胞占20，分泌胰高血糖素；D細(xì)胞分泌生長抑素,外分泌調(diào)節(jié),迷走N興奮，分泌量 酸性食物小腸上段分泌胃泌素胰液量(主要為碳酸氫鹽以中和胃酸) 進食促胰酶素(CCK)、促胰液素 胰液

3、，同時膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，使胰液、膽汁排出消化食物。 藥物:阿托品、普魯本辛、顛茄，654-2、善得定等抑制其分泌,內(nèi)分泌調(diào)節(jié),100萬個胰島多在胰尾部 A細(xì)胞 20% 分泌胰高糖素(glacagon) B細(xì)胞 75% 分泌胰島素(Insulin) D細(xì)胞 5% 分泌生長抑素 調(diào)節(jié): 血糖:胰高糖素肝糖元分解，Insulin； 血糖:Insulin合成肝糖元,一、定義,急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后對胰腺本身所產(chǎn)生自身消化而發(fā)生的炎癥。 主要臨床表現(xiàn)： 1）急性腹痛，惡心、嘔吐。 2）血尿淀粉酶升高。 3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。 是常見病，多發(fā)病，多見于青壯

4、年,病因,梗阻因素:膽源性 暴飲暴食:酒精性 十二指腸液返流： 代謝性:高脂血癥、高鈣血癥 外傷和醫(yī)源性:手術(shù)、ERCP 血管因素:胰腺缺血 其他:藥物、毒性物質(zhì)等,1.膽石和膽道疾病,1.Oddi括約肌 2.膽管胰管共同通路 3.膽管下端結(jié)石嵌頓 4.膽囊結(jié)石,1,2,3,4,胰腺病理機制,A:正常胰腺。箭頭示胰酶流入導(dǎo)管。 B:水腫型胰腺炎。胰酶進入間質(zhì)。 C、D:出血型胰腺炎。 E:壞死型胰腺炎。動脈痙攣，靜脈血栓形成、淋巴管被紅細(xì)胞堵塞，血供不足、壞死,病理,急性水腫型(輕型)胰腺炎 急性出血壞死型(重型)胰腺炎。 輕型:胰腺局限或彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高。鏡下可見

5、腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤，少量散在出血壞死灶。 重型:高度充血水腫，呈深紅、紫黑色。鏡下見胰組織結(jié)構(gòu)破壞，有大片出血壞死灶、大量炎細(xì)胞浸潤。繼發(fā)感染可見膿腫，胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死，可形成皂化斑。胰液漏出至小網(wǎng)膜囊被包裹形成假性胰腺囊腫。腹腔內(nèi)有混濁惡臭液體刺激壁層腹膜，含大量胰酶，吸收入血后淀粉酶增高，具有診斷意義,臨床表現(xiàn),腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽 囊炎膽石癥 部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣 時間：輕癥35天，重癥時間更長 惡心、嘔吐及腹脹 發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱 低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴張、血管抑制因子、感染和出血 水電解

6、質(zhì)及酸堿平衡紊亂 其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病,癥 狀,體征,急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少 急性出血壞死型胰腺炎體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快 并可出現(xiàn)下列情況,腹膜炎三聯(lián)征 麻痹性腸梗阻 腹水征(血性，淀粉酶升高） Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色 Cullen征：臍周圍皮膚青紫 腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫 黃疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭 手足搐搦:（低鈣血癥,Grey-Turner征,Cullen征,并發(fā)癥,局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周 全

7、身并發(fā)癥 多器官功能衰竭 ARDS(急性呼吸窘迫綜合征 )：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴張,通透性增加，微血管血栓形成 急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80 原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙 心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎 消化道出血（急性胃黏膜病變） 敗血癥及真菌感染 DIC 胰型腦病 慢性胰腺炎和糖尿病,實驗室檢查,WBC 1020109 /L。 血、尿淀粉酶(AMS): 血AMS:3-4H24-48H高峰2-5D內(nèi)降至正常 尿AMS:12-24H持續(xù)1-2W 血清脂肪酶:3D開始持續(xù)5-10D 血淀粉酶500U/dL,尿淀粉酶300U/dL,確診

8、淀粉酶與病情不平行 有時腹膜炎、膽道疾病、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸穿孔等，淀粉酶可增高，但多低于500蘇氏單位。 血糖、血脂升高，血鈣降低1.87mmol/L,1.B超：可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水。胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素,影像學(xué)檢查,急性胰腺炎治療原則,急性水腫性,急性壞死性,急性膽源性,急性非膽源性,梗阻型,非梗阻型,已感染,未感染,內(nèi)科治療,急診手術(shù),內(nèi)科治愈后 膽道手術(shù),擇期手術(shù),內(nèi)科治療,非手術(shù)治療的目的 抑制胰腺分泌，降低胰管內(nèi)壓力，通暢引流，減弱自身消化，防止感染和多器官功能障礙綜合癥的發(fā)生,一、水腫胰腺炎治療措施,臥床休息 禁食、胃腸減壓 補液（液體

9、量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素) 止痛 抑制胃酸、胰液分泌 監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血氣和電解質(zhì)，B超，CT,一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護，吸氧 （二）減少胰腺外分泌 禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌 抗膽堿藥 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變（高舒達(dá) 奧美拉唑） 生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物 善寧：100g iv, 2550g/h維持 施他林：250g iv, 250g/h維持 （三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補充

10、適量血漿、白蛋白,二、重癥胰腺炎治療,四）營養(yǎng)支持 （五）抗生素選擇 亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑 （六）改善胰腺的微循環(huán) （七）膽源性胰腺炎： 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST） ERCP治療 （八）血液濾過或透析治療,目的： 清除胰腺內(nèi)、外已感染的壞死組織； 引流小網(wǎng)膜囊及腹膜后毒性物質(zhì)及滲出液； 處理合并的膽系疾病,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥 胰腺壞死繼發(fā)感染； 經(jīng)非手術(shù)治療，癥狀惡化； 膽源性胰腺炎； 重癥胰腺炎經(jīng)過短期非手術(shù)治療，MODS不見好轉(zhuǎn)； 合并腸瘺或胰腺假性囊腫； 可能有其他外科急腹癥,手術(shù)方法,胰包膜切開及引流:用于胰腺腫脹明顯者，切開后在小網(wǎng)膜囊放置腹腔引流或雙腔管引流。 病灶

11、清除術(shù):清除胰腺壞死組織，勿傷及胰管，注意局部止血。發(fā)病710天進行為宜。 胰腺切除:包括部分或全胰切除。 持續(xù)腹腔灌洗:含肝素、抗生素的平衡鹽液。 膽道手術(shù):膽囊切除、膽總管探查、T管引流。 三造瘺:胃造瘺、空腸造瘺、膽囊造瘺。 處理并發(fā)癥:出血、胰瘺、腸瘺,預(yù)后及預(yù)防,急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥 水腫型1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥 壞死型病情重而兇險，病死率高 部分遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?影響預(yù)后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、 低血鈣及各種并發(fā)癥 預(yù)防：積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食,護理診斷,疼痛:與胰腺及周圍組織發(fā)炎腫

12、脹有關(guān)。 有體液不足的危險:與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)。 氣體交換受損:與腹脹、低氧血癥有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量):與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。 體溫過高:與感染及壞死組織吸收有關(guān)。 潛在并發(fā)癥:休克 、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺,護理措施,一）一般護理 (1) 休息與體位：絕對臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動。 (2)禁食、禁飲：禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕劉禁食13天，同時限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液

13、20003000m1，同時補充電解質(zhì)，做好口腔護理。 (3)胃腸減壓：明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適,二）、病情觀察 1、觀察生命體征、意識、尿量的變化。 2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時引流的性質(zhì)和量。 3、觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄 24小時出入液量。 4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動態(tài)變化,三）對癥護理 解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達(dá)到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。 禁用嗎

14、啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。 疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復(fù)使用會成癮。 對發(fā)熱病人進行物理降溫，并觀察降溫效果。 做好口腔護理、皮膚護理,四）用藥護理,遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 1、阿托品：不良反應(yīng)口干、心率加快、青光年加重及排尿困難。 2、西咪替?。红o脈給藥時，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過快。 3、奧曲肽：需繼續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現(xiàn)疼痛或針刺感。 4、抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過敏可能。 5、加貝酯：靜點速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，多次使用時換部位，藥液應(yīng)新鮮配制，對藥物有過敏史及妊娠

15、孕婦和兒童禁用,絕對禁食、胃腸減壓的護理,說明禁食的必要性和重要性。 舉例說明過早進食的危害性。 禁食至少2-3周。待病情穩(wěn)定、淀粉酶正常、腸麻痹消失方可恢復(fù)空腸造瘺營養(yǎng)(TEN)。 保持胃腸減壓通暢，觀察記錄。 注意有無咖啡色或暗紅色引流物，警惕應(yīng)急性潰瘍、DIC。 中藥大承氣湯或硫酸鎂胃管灌注,防治休克，維持水電酸堿平衡,建立兩條靜脈通道，注意調(diào)節(jié)輸液速度，維持血壓90/60mmHg。 休克體位，保暖禁用熱水袋。 嚴(yán)防低鉀、低鈣。 TPN常規(guī)護理(2-3周)。動態(tài)監(jiān)測血糖和尿糖。 按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥、解痙藥、抗生素、抑制胰酶分泌及改善微循環(huán)藥物,腹腔雙套管灌洗引流的護理,妥善固定。保持通暢，

16、避免受壓、扭曲，并經(jīng)常擠捏以防堵塞。維持負(fù)壓，必要時沖洗，無菌操作。 持續(xù)腹腔灌洗:用生理鹽水或加用抗生素灌洗，維持20-30滴/分，4000-20000ml/d，是降低死亡率的關(guān)鍵性治療措施。 觀察記錄引流液的性狀、色澤和量。警惕繼發(fā)出血、膽瘺、胰瘺、腸瘺，必要時再次手術(shù)。 保護引流管周圍皮膚:用氧化鋅軟膏。 動態(tài)監(jiān)測引流液淀粉酶含量并細(xì)菌培養(yǎng)。含量正常、體溫正常10天、WBC正常、引流液5ml/d才拔管,空腸造瘺的護理(TEN,預(yù)防感染:用無菌紗布包扎管口。 防治阻塞:每次開始或結(jié)束均用鹽水沖洗。 營養(yǎng)液宜新鮮配置:調(diào)勻、過濾，用量、濃度宜從小到大，適量加入氯化鉀。 適當(dāng)保溫。 控制滴速:開始2-3天宜慢，一般8-10小時滴完。 觀察:有無腹脹、腹痛、腹瀉，如有應(yīng)暫停。 拔