上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院PPT課件--深靜脈置管術.ppt

1、深靜脈置管術,上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 急診科 趙鋼,輸液、測壓、營養(yǎng),圖1：左鎖骨下靜脈置管,深靜脈穿刺適應癥,嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。 需長期靜脈營養(yǎng)或經靜脈抗生素治療者。 需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者,體外循環(huán)下各種心臟手術。 估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術。 經靜脈放置心臟起搏器者,深靜脈穿刺禁忌癥,局部破損、感染。 有出血傾向者,簡介（中心靜脈置管分類,根據置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類 無隧道式（nontunneled）指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置

2、管。 隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管,簡介,輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。 經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存12年，適用于長期中心靜脈輸液,目前在急診中用的方法,目前在急診中多采用經皮穿刺，放置導管到右心房 或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式 nontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸 內靜

3、脈和股靜脈,五）常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈 鎖骨上路 鎖骨下路 頸內靜脈 前路 中路 后路 股靜脈,1）鎖骨下靜脈,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側緣，成人長約34cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節(jié)處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種,解剖位置,圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位,鎖骨下路,優(yōu)點：臨床應用最廣泛的一種方式 穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備； 穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換； 不影響患者頸部

4、和上肢的活動，敷料對患者是舒適的； 利于置管后護理； 只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的,鎖骨下路,缺點 穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內血腫，甚至假性動脈瘤。 如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能,鎖骨下路,體位 平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburgs position）床腳抬高約1525度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。 在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。 患者面部轉向穿刺

5、者對側，但頭部略偏向術者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內靜脈,鎖骨下路,穿刺點選擇 如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣12cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。 如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側稍偏內，可于左側鎖骨內1/31/4處，沿鎖骨下緣進針,操作方法,圖3：鎖骨下穿刺途徑,鎖骨下路,操作步驟 嚴格遵循無菌操作原則，有條件應在手術室進行。 局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術巾。 局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈3045角向內向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內

6、下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進針邊抽動針筒使管內形成負壓，一般進針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關）。如果以此方向進針已達45cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針,鎖骨下路,試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導針穿刺置管，導針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.10.2cm，使導針的整個斜面在靜脈腔內，并保持斜面向下，以利導管或導絲推進。 令患者吸氣后屏

7、息，取下注射器，以一只手固定導針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。 將導管或導絲自導針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出導針。如用導絲，則將導管引入中心靜脈后再退出導絲。 抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內,鎖骨下路,取下注射器將導管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。 導管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導管的位置。 插管深度：左側不宜超過15cm，右側不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜,鎖骨上路,體位 同鎖骨下路。 穿刺點選擇： 在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針 。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容

8、易損傷胸導管。 進針方法： 穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm左右即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導針由原來的方向變?yōu)樗?，以使導針與靜脈的走向一致,操作方法,圖4：鎖骨上穿刺途徑,鎖骨上路,基本操作： 同鎖骨下路。 利弊： 在穿刺過程中針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。也可以經此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內膜起搏器。 很少

9、發(fā)生導管誤入頸內靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定,2）頸內靜脈,頸內靜脈起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。 一般選用右側頸內靜脈穿刺置管更為方便，因右側無胸導管，右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側胸膜頂部較左側低,解剖位置,圖5：頸內靜脈的解剖部位,穿刺方法,頸內靜脈穿刺的進針點和方向，根據頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分為前路、中路、后路三種,前路,體位： 病人仰臥，頭低位

10、，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉向對側。 穿刺點及進針： 操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針干與皮膚呈3040角，針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內1/3交界處。 此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈,中路,體位： 同前路 穿刺點與進針： 鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約35cm，進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右

11、，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側后緣，常能成功。 一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高,操作方法,圖6：右頸內靜脈穿刺中路途徑,后路,體位： 同前路，穿刺時頭部盡量轉向對側。 穿刺點與進針： 在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點。在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。 針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內,操作方法,頸內靜脈穿刺置管基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺置管。 頸內靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血

12、腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部活動應限制。 置管深度： 左側10cm，右側1315cm,3）股靜脈,在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯合連線的中點即是股靜脈，其內側為股靜脈,解剖位置,操作方法,體位： 取平臥位。 穿刺點與進針： 以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內側約23mm處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚呈30角。 一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同,缺點： 由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓； 由于導管在血管內的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎； 而且處于會陰部，易被污染； 且

13、易發(fā)生局部水腫； 一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術后應盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。 置管深度： 約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜,六）置管物品準備,彎盤（內有碘酒及酒精棉球） 鑷子 無菌紗布 無菌手套 0.9%NS和利多卡因各一支 5ml一次性或玻璃針筒 鋪巾 cvp穿刺包（探針、導絲、cvp管、擴皮器） 薄膜敷貼等,實物,圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管,A,B,置管注意事項,嚴格無菌操作，嚴防感染。 應掌握多種進針穿刺技術，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。 對于低血容量的病人，有時

14、穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。 穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。一般來說，右側穿刺較左側易成功,置管注意事項,中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。 用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開

15、而造成穿刺失敗。 導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。 穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脫出,中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理,滴速的觀察 液體經中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現上述問題。 液體泄漏的觀察 當導管老化，折

16、斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥,敷料及輸液管的更換 穿刺部位的敷料應每天更換12次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出。穿刺部位皮膚應常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現。如發(fā)現固定導管的縫線松動，應及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應或感染繼續(xù)發(fā)展時，則應拔除導管。 另外，有條件者應

17、使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導管敗血癥的發(fā)生，延長導管留置時間。 為防止導管內血液凝固，輸液完畢應用肝素液或生理鹽水10ml注入導管內,中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施,1）插管時并發(fā)癥,肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管

18、后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。 穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內可形成液胸。胸腔內輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現為：測量中心靜脈壓時出現負值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現此現

19、象時應立即拔出置管，必要時行胸穿抽液,1）插管時并發(fā)癥,動脈及靜脈損傷 鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應立即拔除導針或導管，局部加壓515min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。如導管質地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導管，則可證實導管確實在靜脈內，此時可開始輸注高滲液體,1）插管時并發(fā)癥,神經損傷 常見臂從神經損傷，患者可出現同側橈神經、尺神經或正中神經刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或導管。 胸導管損傷 左側鎖

20、骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻,1）插管時并發(fā)癥,空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導管時，在移去導針上的注射器，將要由導針放入導管的瞬間發(fā)生。預防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。 導管栓子 導管栓子是由于回拔導管時導針未同時退出，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內形成的。導管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經靜脈取

21、出,導管栓子,1）插管時并發(fā)癥,導管位置異常 最常見的導管異位是指導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。 心臟并發(fā)癥 如導管插入過深，進入右心房或右心室內，可發(fā)生心律失常，如導管質地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應避免導管插入過深,插管時并發(fā)癥,股靜脈穿刺誤入腹腔內、膀胱內。 股靜脈穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血難以控制、難以判斷,2）導管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，

22、常繼發(fā)于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定,2）導管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h,2）導管留置期并發(fā)癥,折管 多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外23cm，并用膠布加固。股靜脈穿刺最易發(fā)生 ！ 導管阻塞 防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生,3）導管感染后敗血癥,導管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現臨