附表接種率調(diào)查表

1、附表1 :邵陽縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）年免疫規(guī)劃基礎免疫疫苗接種率專題調(diào)查表調(diào)查年齡組：年月曰年月日調(diào)查日期：年月曰 被調(diào)查單位：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村調(diào)查人員:編口 號兒童姓名出生年月日出 生 地 占 八、建證建 卡丿卡 證 相 符L童預防接種信息卡疤免疫規(guī)劃疫苗基礎免疫接種情況（年月日）未接種原因登記表個案錄入個案錄入準確卡介苗口服脊灰疫苗百白破聯(lián)合疫苗麻疹疫苗乙型肝炎疫苗1231231231234567填寫登記說明：1）、岀生地點：1醫(yī)院岀生（指鄉(xiāng)級以上各種醫(yī)療單位）用“ 1”表示、家中岀生用“ 2”表示；2）、有接種證、有接種卡、卡證相符、有兒童預防接種信息登記表、兒童預防接種信息錄入、兒童預防接種

2、信息錄入準確、有卡疤者用+ ”表示；反之用-”表示；3）、免疫規(guī)劃疫苗接種時間均要明確填寫接種“年月日”。4） 、“兒童預防接種信息”內(nèi)容只需調(diào)查2006年后出生兒童時登記，2006年1月1日前出生兒童不予登記此項。5）、“未接種原因”欄只需填寫選項序號：1.不知道要接種；2.不知道接種地點、時間；3.怕接種副反應；4.有人說接種不好；5.接種地點太遠；6.接種時間不合適；7.家中無人帶孩子去接種；8.孩子患病未去接種；9.孩子患病醫(yī)生不予接種；10.接種時無疫苗；11.帶孩子去時無人接種；12.等待時間太長未接種；13.收費太貴，未種；14.孩子無戶口， 不讓接種；15.孩子戶口在外地，不讓

3、種；16.其它；17.說不清楚。邵陽縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查表附表2:調(diào)查年齡組：年月曰年月日調(diào)查日期：年月曰 被調(diào)查單位：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村調(diào)查人員:序 號兒童姓 名出生時 間免疫接種時間（年月日）加強/復種疫苗其他疫苗麻疹疫百 苗耳白破疫1 苗白破疫苗甲肝疫一苗乙乙腦疫苗流A群 流腦疫苗A+C群丿流腦疫苗麻腮風疫苗丿麻風疫苗麻腮疫田風疹疫苗腮腺炎疫 苗含麻疹成分聯(lián)合疫苗可只填寫相應欄目附表3-1 :邵陽縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查情況匯總表調(diào)查基本情況接種點 名稱調(diào)查 人數(shù)住院分娩建卡建證卡證相符卡痕陽性兒童預防接種信息登記表個案錄入個案準確錄 入數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)

4、%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%合計附表3-2:邵陽縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查情況匯總表調(diào)查接種點名稱免疫規(guī)劃基礎免疫疫苗接種情況卡介苗接種脊灰糖丸全程接種百白破全程接種麻疹疫苗接種數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%合計附表3-3 :邵陽縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查情況匯總表調(diào)查乙肝疫苗接種情況接種點在家分娩兒童住院分娩兒童合計名稱調(diào)查數(shù)首針接種全程接種調(diào)查數(shù)首針接種全程接種調(diào)查數(shù)首針接種全程接種數(shù)及時數(shù)%數(shù)及時數(shù)%數(shù)及時數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%合計附表3-4 :邵陽縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查情況匯總表調(diào)查接種占八、名稱調(diào) 查丿 數(shù)免疫接種時間（年月日）加強/復種疫苗其他疫苗麻疹疫苗百白破疫 苗甲肝疫 苗乙腦疫苗A群 流腦疫苗A+C群流腦疫苗麻腮風疫 苗麻風疫苗麻腮疫苗風疹疫苗腮腺炎疫 苗數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%數(shù)%合計附表4:邵陽縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）年免疫規(guī)劃疫苗接種率專題調(diào)查未接種原因統(tǒng)計表調(diào)查調(diào)未接種原因接種點名稱查 人 數(shù)1234567891011121314151617不知 道要 接種不知 道接 種地 點、時 間怕接 種副 反應有人 說接 種不 好接種 地點 太遠接種 時間 不合 適家中 無人 帶孩 子去 接種孩子患 病未去 接種孩子 患病 醫(yī)牛 不予 接種接種 時無