骨質(zhì)疏松與骨折

1、骨質(zhì)疏松與骨折,骨傷科副主任醫(yī)師：陳方慶,關(guān)注骨質(zhì)疏松癥,治療高血脂 預(yù)防心肌梗塞,防治 骨質(zhì)疏松癥 預(yù)防骨折,治療高血壓 預(yù)防中風(fēng),醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置,骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué),全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥- 60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥 - 80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥 約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折 約1/5的50歲以上的男性會(huì)在余生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,什么是骨質(zhì)疏松癥,什么是骨質(zhì)疏松（osteoporosis,OP）,是一種全身代謝性骨病,骨折危險(xiǎn),發(fā)病機(jī)理,正常的骨重建過(guò)程,骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)理,骨質(zhì)疏松分類 原發(fā)性骨質(zhì)疏松

2、 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 老年性骨質(zhì)疏松癥 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（如孕婦） 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,繼發(fā)于其他疾患、藥物、失重、制動(dòng)、廢用,概述,占10,占90,骨質(zhì)疏松癥主要的危險(xiǎn)因素,骨質(zhì)疏松癥有哪些臨床表現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),疼痛: 腰背疼痛或周身疼痛 脊柱變形: 嚴(yán)重者身高縮短和駝背 脆性骨折: 胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見(jiàn)部位，其他部位也可發(fā)生,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17,1.早期多數(shù)無(wú)明顯的癥狀,沉默的殺手,隱蔽性 潛伏性 難治性,2.骨痛,腰背部疼痛，胯骨或者肋骨骨痛，周身疼痛 夜間痛

3、與體位關(guān)系密切，最典型的是翻身痛、起坐痛和某種體位的靜息痛,骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況,58.4,早期無(wú)痛，41.6,骨痛,3.脊柱變形：身高縮短（3cm），駝背,4.骨折（脆性骨折,骨質(zhì)疏松的診斷：骨密度，骨轉(zhuǎn)換，骨折率,臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是: 發(fā)生了脆性骨折 和/或骨密度低下,骨密度測(cè)量方法,定量超聲法（QUS） 不能直接測(cè)量骨礦的含量 不能做為診斷骨質(zhì)疏松癥使用,只能用于篩查和療效監(jiān)測(cè) 準(zhǔn)確性低,誤差大,骨密度測(cè)量方法,雙能X線骨密度測(cè)量（DXA） 輻射劑量小 精確度高、誤差小 骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 能夠用于早期診斷和治療監(jiān)測(cè),骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)人的BMD診斷分類：

4、 骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測(cè)定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。 正常：BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量減少：BMD=（-1SD-2.0SD) 骨質(zhì)疏松：BMD骨峰值-2.0SD 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：BMD骨峰值-2.0SD同時(shí),伴有一處或多處脆性骨折 T值用于絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性的骨密度水平。 對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女和50歲以下的男性，其骨密度水平建議用Z值表示,骨質(zhì)疏松癥的診斷是根據(jù)測(cè)量部位（腰椎、股骨頸、全髖）骨密度最低部位而確立,實(shí)驗(yàn)室檢查：骨轉(zhuǎn)換指標(biāo),骨形成標(biāo)志物（PINP） PINP其特異性好，受生理節(jié)律的影響很小，在室溫下穩(wěn)定，且其循環(huán)濃度

5、不受飲食和腎功能的影響。 骨吸收的標(biāo)記物（-CTX） CTX特異性較好，但受腎臟功能、肝臟功能、進(jìn)食和生理節(jié)律影響較大。 與骨轉(zhuǎn)化有關(guān)的激素：甲狀旁腺激素(PTH)、25-羥基維生素D,骨標(biāo)記物測(cè)定的意義,一、監(jiān)測(cè)療效： 1.治療開(kāi)始后3個(gè)月即可監(jiān)測(cè)療效（BMD則不然） 2.鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者或鑒別療效差的患者 二、可作為提高患者依從性的重要措施之一,脆性骨折骨質(zhì)疏松的最終結(jié)局和嚴(yán)重后果,骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日?；顒?dòng)狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折 常見(jiàn)骨折部位： 脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端 世界范圍內(nèi)，女性每3人中，男性每5人中

6、有1人會(huì)在50歲后發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,IOF：Osteoporosis in the European Union in 2008:Ten years of progress and ongoing challenges Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5 Suppl):505S11S,骨質(zhì)疏松性骨折的機(jī)制1,1. National Osteoporosis Foundation.

7、/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Accessed 1 July 2010,年齡,性腺機(jī)能減退和絕經(jīng),臨床風(fēng)險(xiǎn)因子,高骨轉(zhuǎn)換,峰值骨量不足,骨丟失增加,跌倒傾向,跌倒 力學(xué),骨密度 降低,骨質(zhì)量受損,跌倒,特殊活動(dòng),骨骼脆性增高,過(guò)度的骨負(fù)載,骨折,OSTE-1065521-0000,骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué),椎體骨折最常見(jiàn)的脆性骨折,中國(guó)大陸椎體骨折患病人數(shù)：2006年： 2600萬(wàn) （新發(fā)椎體骨折180萬(wàn)） 2020年預(yù)計(jì)將達(dá)到3670萬(wàn)； 北京地區(qū)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示椎體骨折患病率： 50歲以上婦女為15% 80歲

8、以上婦女為37,Xu L et.al Vertebral Fractures in Beijing,China: The Beijin Osteoporosis Project. J Bone Miner Res,2000,15:2019-2025,IOF，The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,中國(guó)的脆性骨折發(fā)病率將快速增長(zhǎng),預(yù)計(jì)到2050年，全球50%的髖部骨折將出現(xiàn)在亞洲，且大部分來(lái)自于中國(guó)。 2002-2006年，年齡調(diào)整的髖部骨折發(fā)生率在50歲以上女性中上升了58%，而在5

9、0歲以上男性中上升了49,骨質(zhì)疏松性骨折歷程,死亡主要原因：呼吸道感染、褥瘡、血栓、腎衰、癡呆、慢性衰竭等 外科手術(shù)只能讓少數(shù)人能完全恢復(fù)至骨折前水平 25恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量 55殘留不同程度的功能障礙,骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風(fēng)險(xiǎn)高,既往有單次椎骨骨折的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍 既往有2次以上骨折的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍 既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的 風(fēng)險(xiǎn)增加75倍,Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919-23,徐莘香, 王繼萍, 白巖. 骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的治療新概念. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2005;7:1101,骨質(zhì)疏松骨折存

10、在惡性循環(huán),經(jīng)皮椎體成形術(shù),術(shù)后早期病人恢復(fù)圖片,骨質(zhì)疏松性骨折治療原則,單純做手術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的！ 同時(shí)重視骨質(zhì)疏松癥的治療，以防再骨折,抗骨質(zhì)疏松治療,骨質(zhì)疏松的防治策略,基礎(chǔ)措施 鈣, 維生素 D的充足補(bǔ)充 調(diào)整生活方式 (營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，日曬，戒除煙酒不良嗜好，注意藥物使用等) 預(yù)防跌倒 避免骨折后長(zhǎng)期制動(dòng) 藥物干預(yù) 康復(fù)治療,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17,基礎(chǔ)治療,高鈣飲食 糾正不良生活習(xí)慣 運(yùn)動(dòng)， 陽(yáng)光,52,基礎(chǔ)措施Ca與維生素D的攝入,我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦- 元素鈣總攝入量： 成人800mg/天

11、絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天 維生素D攝入量： 成人200IU/天 老年人400-800IU/天 活性維生素D：不僅能增進(jìn)腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成和骨礦化，而且有助于增強(qiáng)肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性,1，25（OH)2D3是維生素D代謝產(chǎn)物中對(duì)骨和鈣代謝最具有生物學(xué)作用，故稱為 D激素,1，25（OH)2D3無(wú)須肝、腎羥化激活，是活性最高的維生素D3,活性維生素D及其類似物,分類及特性： 包括1,25雙羥D3（骨化三醇）和1羥基D3（-骨化醇）。前者不需肝、腎羥化就有活性效應(yīng)，故得名活性維生素D。而1羥基D3需經(jīng)肝臟25羥化酶羥化為1,25雙羥D3后再具活性效應(yīng)。 活性維生素D及其類似物無(wú)法改

12、善維生素D缺乏情況，更適合老年腎功能不健全及1羥化酶缺乏的患者。 NOF、NOGG并未推薦活性維生素D作為抗骨質(zhì)疏松藥物 安全性關(guān)注： 長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17,55,鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！?“維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用?！?-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南,基礎(chǔ)治療重要但不足夠,抗骨質(zhì)疏松藥物治療,57,藥物治療的機(jī)理

13、,58,骨質(zhì)疏松的治療藥物,雌激素（HRT） 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM） 降鈣素 雙膦酸鹽（BP） 阿侖膦酸鈉 利塞膦酸鈉 唑來(lái)膦酸,甲狀旁腺素 (PTH,骨吸收抑制劑,骨形成促進(jìn)劑,骨質(zhì)疏松癥的藥物治療,藥物選擇需要考慮的因素 適應(yīng)證 療效（骨折風(fēng)險(xiǎn)降低、BMD提高、BTM穩(wěn)定） 安全性 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn) 用法及注意事項(xiàng) 臨床關(guān)注問(wèn)題： 關(guān)于聯(lián)合、序貫用藥 關(guān)于療效監(jiān)測(cè),Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17,雙膦酸鹽（Bisphosphonates,作用機(jī)制及特點(diǎn)： 焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，結(jié)構(gòu)特征為含有

14、P-C-P基團(tuán) 與骨骼的羥磷灰石高親和力結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面 口服生物利用度低，骨骼半衰期長(zhǎng) 廣泛用于骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療 安全性關(guān)注： 1.少數(shù)口服患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按服藥說(shuō)明書(shū)服用，有活 動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用； 2.靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過(guò)性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反 應(yīng)，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體類抗炎藥或普通解 熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療； 3.用藥前檢查腎功能，腎功能異常的患者，應(yīng)慎用或酌情減少藥物劑量，尤 其是靜脈輸注的雙膦酸鹽，每次給藥前應(yīng)檢測(cè)患者腎功能，肌酐清除率 35ml/min患者不適用此類藥物,Ada

15、pted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17,4.關(guān)于下頜骨壞死，雙膦酸鹽相關(guān)的下頜骨壞死罕見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量雙膦酸鹽以后，以及存在嚴(yán)重口腔健康問(wèn)題的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等，對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用該類藥物； 5.關(guān)于心房顫及非典型性骨折，目前沒(méi)有大樣本的臨床研究表明其發(fā)生與雙膦酸鹽治療有直接相關(guān)性；為了提高應(yīng)用的安全性，應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期使用者進(jìn)行定期評(píng)估,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-

16、17,雙膦酸鹽（Bisphosphonates,抗骨質(zhì)疏松藥物療效證據(jù),Adapt fromCrandall CC, Newberry SJ, Gellad WG et al. Comparative effectiveness of treatment to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis - update of a 2007 report. AHRQ comparative effectiveness review no. 53. March 2012,降鈣素（Calciton

17、in,作用機(jī)制： 鈣調(diào)節(jié)激素，抑制破骨細(xì)胞的生物活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量 可用于緩解疼痛 安全性關(guān)注： 少數(shù)患者可由面部潮熱、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17,降鈣素的使用應(yīng)限制在可能的最短時(shí)間和最小有效劑量 1 降鈣素治療骨質(zhì)疏松的獲益沒(méi)有超過(guò)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。鼻噴劑型降鈣素唯一的適應(yīng)癥就是治療骨質(zhì)疏松，建議降鈣素鼻噴劑撤市。 2 長(zhǎng)期接受降鈣素治療的患者較安慰劑組發(fā)生各種類型的腫瘤的比例更高。腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增高的程度從0.7%（口服降鈣素）到2.4%（鼻噴劑型降鈣素）。 3 任何劑型的降

18、鈣素都不用于骨質(zhì)疏松的治療，其他適應(yīng)證和療程包括：預(yù)防突發(fā)骨折導(dǎo)致的急性骨量丟失療程不應(yīng)超過(guò)4周；治療Pagets病不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月。EMA并沒(méi)有為治療腫瘤所致高鈣血癥設(shè)定短期治療的時(shí)間窗,降鈣素的安全性增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn),雌激素（Estrogen,作用機(jī)制： 能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失 臨床研究表明可以降低骨質(zhì)疏松性椎體、非 椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn) 安全性關(guān)注： 1.有增加子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn) 2.激素治療輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn) 3.大劑量時(shí)會(huì)有水鈉潴留 4.乳腺癌、血栓為使用禁忌癥,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17,雌激素

19、補(bǔ)充治療原則,1)明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利弊的基礎(chǔ)） (2)絕經(jīng)早期開(kāi)始用（60歲），收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小 (3)應(yīng)用最低有效劑量 (4)治療方案?jìng)€(gè)體化 (5)局部問(wèn)題局部治療 (6)堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮） (7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs,作用機(jī)制： 選擇性地作用雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受 體結(jié)合后，發(fā)揮不同生物效應(yīng)。國(guó)內(nèi)上市的雷洛昔芬與 骨骼上雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素活性，

20、抑制骨 吸收，在乳腺和子宮上表現(xiàn)為抗雌激素活性，不刺激乳 腺和子宮。 安全性關(guān)注： 總體安全性良好，國(guó)外研究輕度增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，有 靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長(zhǎng)期臥床或久坐期間禁 用,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17,鍶鹽（Strontium,作用機(jī)制： 鍶的化學(xué)結(jié)構(gòu)與鈣和鎂相似，是人體必需的微量元素之一。 雷奈酸鍶（Strontium Ranelate）是人工合成的鍶鹽抗骨質(zhì) 疏松藥物。 安全性關(guān)注： 常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹。 偶有超敏反應(yīng)的報(bào)告，多在用藥3-6周出現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)

21、服藥后出現(xiàn)皮疹應(yīng)盡快停藥，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療。 有高靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)者，包括既往有VTE病史者，應(yīng)慎用,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17,鍶鹽（Strontium）安全性官方警示,2012年3月，EMA在發(fā)現(xiàn)關(guān)于靜脈血栓和嚴(yán)重過(guò)敏性皮膚反應(yīng)后，對(duì)于雷奈酸鍶的獲益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了回顧性分析，建議藥物禁用于有血栓性疾病、血栓病史以及短期或長(zhǎng)期制動(dòng)患者；2013年4月，EMA發(fā)布消息，因?yàn)閲?yán)重的心臟風(fēng)險(xiǎn)增加，限制雷奈酸鍶的使用，僅用于治療骨折高危的絕經(jīng)后女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥以及高危的男性骨質(zhì)疏松癥，限制在心臟疾病或循環(huán)疾病患者的應(yīng)用；進(jìn)一步的隨訪發(fā)現(xiàn)，其風(fēng)險(xiǎn)仍然大于效益，建議停用雷奈酸鍶,甲狀旁腺激素（PTH,作用機(jī)制： 是促骨形成藥物的代表，小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨 形成的作用 安全性關(guān)注： 患者對(duì)rhPTH(1-34)治療總體耐受較好，部分出現(xiàn)頭暈 或下肢抽搐的不良反應(yīng)。有動(dòng)物研究報(bào)告，rhPTH(1-34) 可能增加