大咯血的治療進展.ppt

1、大咯血的診療進展,1、概念,咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界）并咯出或吞咽。 大咯血指每次100ml，或24h500ml但部分人出血后將血吞咽入胃，或無力咯出而積存于氣道，數量不足以反應實際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血,2、病因及發(fā)病機理,2.1病原微生物,細菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、結核菌、寄生蟲（肺吸蟲、包蟲、蛔蟲、螺旋體、阿米巴、卡氏肺囊蟲等），支原體、衣原體、囊蟲等及其代謝產物、細菌毒素均可損傷氣道、微血管、甚至大血管、肺泡肺充血、水腫、細胞浸潤、壞死、空洞形成，肺不張大咯血,其中流行性出血熱，鉤端螺旋體，肺阿米巴，肺吸蟲，卡氏肺囊蟲，以及肺結核，肺膿瘍可能

2、以咯血為主要臨床癥狀,2.2風濕類疾病（包括結締組織病,風濕類疾病是一大范疇，引起咯血主要是累及肺，大部分為肺血管炎所致。 “彌漫性肺泡出血（DAH）” ，咯血有可能是疾病首發(fā)或主要癥狀,近年來將這類疾病歸為一大類疾患，即 “肺小血管炎”。 其中韋格納肉芽腫 顯微鏡下多血管炎 肉芽腫性血管炎 肺炎腎出血綜合征 白塞氏綜合征 孤立性肺毛細血管炎 DAH（彌漫性肺泡出血） 發(fā)生咯血較多,2.3肺血管畸形及先天肺結構異常,如 支氣管肺動-靜脈瘺， 原發(fā)性肺動脈高壓（PPH） 遺傳性毛細血管擴張癥 隔離肺 先天性支氣管-肺囊腫，等,2.4肺血管栓塞癥（PTE） 2.5心源性 如二尖瓣狹窄 急性左心衰竭

3、 左房粘液瘤 血管畸形（如冠狀動脈竇與肺動脈溝通）心肺血管相通,2.6肺子宮內膜異位癥 2.7非感染性肺炎 如塵肺 外源性過敏性肺泡炎 過敏性肺炎 肺微石病 支氣管結石病 肺結節(jié)病 DPB，等,2.8肺部良、惡性腫瘤，原發(fā)及轉移 瘤，尤其是并發(fā)空洞時. 2.9血液病，影響出、凝血機制及各 種原因所致DIC. 2.10物理因素：震蕩肺，胸部外傷 肺外科手術及氣管斷裂,3、鑒別診斷,3.1上下氣道，特別是后鼻道，觸摸咽后壁血管瘤。照明,3.2上消化道出血及咯血,3.3心源性、肺源性,3.4 全身性出血性疾病以咯血為主,血液系統(tǒng)病如白血病，各種血小板減少，血友病，嘔血，有時首發(fā)。有時主要出血部位為呼

4、吸道，但從病史、體檢、多處部位出血，復雜等，當易于診斷,某些傳染病，多種原因所致之DIC，遺傳性毛細血管癥等，主要出血部位可為肺，咯血均可首發(fā)。但有其獨特特點。 注意咯血外癥狀（特別是肺外出血），血相及血小板變化，體溫，流行病學史，既往史，會提供重要線索,4、咯血的輔助檢查,4.1出凝血機制檢查。特別伴皮膚、粘 膜、多器官出血，懷疑PTE者， 應作APTT、C-二聚體檢查. 4.2痰。痰性質可疑時有針對性作 痰細菌、結核菌、霉菌、癌細胞 檢查,絕大部分咯血病人需要作此檢查，注意不同體位、多部位，必要時作點片、斷層，注意心影后陰影。CR胸片注意不同條件下顯示病變程度不一,4.3胸透、胸片,4.4

5、CT、MRI,多用在出血停止后病因不明者，而胸片又無陽性所見，或不肯定。 目前除普通CT外，當有HRCT，多層螺旋CT，電子束CT，增強掃描對血管及淋巴結病變更清晰,對支擴的診斷陽性率較高，可大部分取代支氣管造影。 對小腫瘤，縱膈、肺內腫物、心影后腫物、肺栓塞（段以上）、DAH均有較肯定價值。 MRI的“流空現象”有助于血管淋巴結的鑒別及了解血管病變。 但不可認為CT可解決全部診斷問題，部分病例CT正常，咯血診斷仍不明確,4.5纖支鏡檢查,多配合纖支鏡局部止血治療。多用于： 大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為BAE或手術，而了解出血部位. 胸片和CT無明確病灶。 準備局部止血. 外傷咯血，

6、為了解有無支氣管斷裂. 肺術后咯血，了解有無殘端出血,在咯血未止的情況下作此檢查，應作好生理監(jiān)測，搶救準備，充分吸血，吸氧。出血嚴重污染纖支鏡，看不見病灶，可與硬質氣管鏡配合,4.6支氣管造影,主要為了解支氣管擴張情況，目前多由CT部分代替。 一般咯血停止2周后再作，為手術作準備。 目前常用泛影葡胺+纖維素代替碘油，通過纖支鏡，作選擇性支氣管造影，逐葉造影,4.7支氣管動脈造影,為BAE作準備。 可以了解出血的支氣管動脈（溶血未完全停止時作），決定栓塞血管部位。 了解有無血管畸形，特別是頸動脈交髓支，預防截癱,可發(fā)現 支氣管動脈異常擴張 動脈瘤（如結核所致Rasmussen氐動脈瘤） 肺支氣管

7、動脈瘺 發(fā)現體循環(huán)肋間動脈、內乳動脈、膈下動脈異常增粗，均是栓塞的主要依據。 既使病因明確的病，如肺結核，支擴，肺囊腫等，因可了解支氣管動脈損傷，為BAE治療也是必要的,4.8肺動脈造影,大咯血多數為支氣管動脈（體循環(huán)）。 但少數，特別是BAE后再出血，可能有肺動脈出血。 在頑固性咯血者可通過右心導管作肺動脈造影。但畢竟發(fā)病較少。國內開展不多,4.9同位術掃描，包括通氣/灌注掃 描，主要為診斷肺栓塞。 4.10其他檢查 肝腎功能，結核，腫瘤標志物， ANCA，傳染病特異檢查、抗體測 定，僅用于可疑特殊病因咯血,5、治療,5.1防治窒息,大咯血的主要致死原因。注意先兆癥狀，注意年幼、老、弱者。

8、保持氣道通暢，注意體位，吸痰、吸血. 生理監(jiān)測. 建立靜脈通道. 胸部冷敷及適當鎮(zhèn)靜. 絕對臥床. 氣管插管，人工通氣準備. 心肺腦復蘇準備. 輸血準備,5.2止血藥,垂體后葉素：常用5-10u小量入，以及以15-20u加入250ml靜點維持，注意禁忌癥。 擴血管藥：降低肺動脈壓，減少肺血流量，肺血流入擴張的四肢、軀干血管，起到“內放血”作用。與縮血管藥合用可減少其用量。常用有普魯卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼靈，催產素，心痛定等，單用，合用均可。 皮質激素-增加血管能力，減少滲出，降低肝素水平，主要用于結核及炎癥出血,5.2一般止血藥,作用于出、凝血障礙。 依其功能，一般選用一種，

9、配成“止血劑”，應用于大咯血已止住，小量出血者。 如抗纖溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，對羧基芐胺，增加血小板及毛細血管功能的止血敏，安絡血，參與凝血酶原合成的維生素K，對抗肝素的血清蛋白，以及云南白藥，止血粉等,近年來應用蛇毒素制劑，立止血、 凝血酶應用于局部止血,5.2其它,如10%高滲鹽水20ml，1-2次/天靜注，改變晶體滲透壓，反射性引起垂體釋放抗利尿激素而止血。 西米替丁200mg，8h一次，用于肺結核反復出血，認為可拮抗組胺擴血管作用，有助于縮血管。 甲硝唑有對抗肝素作用，500mg靜點2/日。 腫瘤患者并大咯血，局部放射治療，造成局部病變、水腫，壓迫血管閉塞，可考慮,5.2 纖支鏡局

10、部止血,和部位診斷同步進行。 冷鹽水500ml+付腎素4mg分次注入，用于病灶不明確，不作BAE者。 氣囊，充氣或充水堵塞一側氣管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通氣不良，時間長甚至合并肺膨脹不全。必須配合充分吸氧、通氣。故近年應用較少,看到出血灶，局部用藥為有效辦法， 0.1%付腎或腎上腺素0.3-0.5ml， 或麻黃素3mg 或凝血酶2000-6000 溶于鹽水局部注射。 出血量較小，出血灶在纖支鏡視野內可采用。 低功率YAG激光燒灼止血局部冰凍止血均有應用報告,5.2BAE（支氣管動脈栓塞,至200年，國內外文獻仍認為是目前保守治療咯血最有效辦法。 常用的材料有明膠海綿顆粒，氧化纖維素，聚乙烯醇，鋼圈。 有人發(fā)明“夾心”法栓塞，先用明膠海綿微粒，再用高滲鹽水和紅霉素注射，最后再用明膠海綿栓塞,可按出血灶栓塞相應支氣管動脈，為出血不清楚，亦可栓塞支氣管動脈較大分支。 適應于反復咯血，部位不定，不擬手術，診斷不明，肺切除后出血。 合并癥甚少，警惕脊髓橫斷發(fā)生。胸痛、低熱均為一過性，輕微,5.2手術及其它,手術一般是為了根除病因，同時停止