循環(huán)系統(tǒng)疾病[共55頁]

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病,循環(huán)系統(tǒng) 解剖 心臟 血管 神經(jīng)體液裝置 功能 氧 營養(yǎng)物質(zhì) 激素 病變 心臟病 血管?。ㄐ难懿。?死亡率 首位,心血管病的分類,一、病因分類 （一）先心病 1.室缺 2.房缺 3.主動脈畸形 4.動脈導(dǎo)管未閉 5.復(fù)合型畸形,（二）后天性心血管病,1.冠心病 2.風(fēng)心病 3.高血壓病 4.肺心病 5.感染性心臟病 6.內(nèi)分泌病性心臟病 7.血液病性心臟病 8.營養(yǎng)代謝性心臟病 9.心臟神經(jīng)官能癥 10.其它（藥物、腫瘤）,二、病理解剖分類,1. 心內(nèi)膜病 心內(nèi)膜炎 心瓣膜病變（狹窄、 關(guān)閉不全、脫垂、纖維化、鈣化） 2. 心肌病 心肌炎癥、梗死、肥厚、破裂 3. 心包病 心包

2、炎、積液、缺損 4. 血管病 動脈粥樣硬化、動脈病、栓塞 5. 心及血管 先天性畸形,三、病理生理分類,1.心力衰竭 急性 慢性 左心 右心 全心 2.休克 3.冠狀循環(huán)功能不全（心肌缺血） 4.乳頭肌功能不全 5.心律失常 6.高動力循環(huán)狀態(tài) 7.心臟壓塞 8.其它 體循環(huán)-肺循環(huán) 動脈-靜脈血液分流,心血管病的診斷,診斷依據(jù) 病史 臨床癥狀 體征 實驗室檢查 器械檢查,一、常見的臨床癥狀,咳嗽 咯血 心悸 胸痛 少尿 頭痛 嘔吐 暈眩 水腫 昏厥 發(fā)紺 抽搐 呼吸困難 聲音嘶啞,二、常見的體征,心臟增大 槍擊音 心臟雜音 毛細血管搏動 心包摩擦音 靜脈充盈 心音異常 肝大 額外心音 水腫

3、心律失常癥 環(huán)形紅斑 脈搏異常 皮下小結(jié) 發(fā)紺 杵狀指,三、實驗室檢查,生化檢查 血脂 心肌酶 電解質(zhì) 地戈辛濃度 微生物 細菌培養(yǎng) 霉菌培養(yǎng) 免疫學(xué) 康華氏反應(yīng) 心肌抗體 病毒RNA抗體 抗“ 0” 類風(fēng)濕因子,1. 心導(dǎo)管檢查 右心導(dǎo)管 左心導(dǎo)管 冠脈造影 2.電生理檢查 心腔內(nèi)心電圖 希氏束心電圖 心內(nèi)膜和心外膜心電標(biāo)測 3. 其它 心內(nèi)膜活檢 心臟及血管內(nèi)超聲顯像 心血管內(nèi)鏡檢查,四、器械檢查 （一）侵入性檢查,（二） 非侵入性檢查,1.心電圖 遙測、動態(tài)、食管導(dǎo)聯(lián)、 負荷試驗 2. 超聲心動圖 M型、二維、經(jīng)食管、 多普勒 3. X線體層顯像 CT、DSA、MRI、ECT、 PET,

4、心血管病的防治,一、病因治療 （一）感染性心臟病 抗菌治療 （二）貧血性心臟病 糾正貧血 （三）維生素B1缺乏性心臟病 補充VitB1 （四）異位快速心律失常 射頻消融術(shù),二、解剖病變的治療,（一）心瓣膜病 介入性球囊擴張（狹窄） 瓣膜修復(fù)或換瓣 關(guān)閉不全 （二）先心病 手術(shù)糾治 （三）冠心病 PTCA 斑塊超聲消融或 旋切、支架 （四）其它 心臟移植，人工心臟,三、病理生理的治療,1.心力衰竭 強心、利尿、擴血管 2.心源性休克 抗休克 3.心律失常 抗心律失常藥物、電復(fù)律、 電除顫 4.急性心梗 溶栓治療 5.高血壓 藥物降壓治療,四、康復(fù)治療,（一）勞逸結(jié)合 （二）清淡飲食 （三）堅持服

5、藥 （四）定期復(fù)查,心血管病的預(yù)后,病種不同、預(yù)后不一 預(yù)防為主、早治為佳 堅持服藥、選擇手術(shù),心血管病的進展,一、分子和細胞生物學(xué)的進展 （一）腎素血管緊張素系統(tǒng) （二）內(nèi)皮素和NO （三）受體與心梗和心衰 （四）離子通道 （五）氧自由基和脂質(zhì)過氧化與心肌損害 （六）心血管的基因缺陷和基因治療 （七）心肌重構(gòu)和血管重構(gòu),二、生物物理學(xué)的進展,（一）醫(yī)學(xué)物理學(xué)的進展 1.多普勒超聲顯像 2.心血管內(nèi)超聲顯像 3.核素體層顯像 4.磁共振顯像 5.血管鏡檢查 6.動態(tài)血壓監(jiān)測 7.心率變異性測定,（二）生物化學(xué)的進展,1. 肌鈣蛋白測定 2. 肌球蛋白重鏈和輕鏈測定 3.病毒和細菌的DNA和RN

6、A測定,三、心血管病治療的進展,（一）藥物治療 1.溶栓治療 tPA 2.調(diào)酯藥物 他汀類 3.降血壓藥物 ACEI 鈣拮抗劑 4.擴血管藥物 5.抗心律失常 6.抗血小板藥物,（二）介入性治療,1. 心律失常 射頻消融術(shù) 自動起搏 除顫器 2. 瓣膜或畸形 球囊擴張術(shù) 導(dǎo)管修復(fù),心力衰竭,概述 心力衰竭 （心功能不全） 收縮性心力衰竭 舒張性心力衰竭 肺循環(huán)、體循環(huán)被動性充血 充血性心力衰竭,病 因,一、基本病因 （一）原發(fā)性心肌損害 1.缺血性心肌損害 冠心病 心肌梗死 2.心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎 擴張型心肌病 肥厚型心肌病 3.心肌代謝障礙性疾病 糖尿病心肌病 心肌淀粉樣變性 Vi

7、tB1缺乏,（二）心臟負荷過重,1.壓力負荷（后負荷）過重 高血壓 主動脈狹窄 肺動脈高壓 肺動脈瓣狹窄 左、右心室射血阻力增加 心室肥厚失代償 心力衰竭,（三）容量負荷（前負荷）過重,1.心臟瓣膜關(guān)閉不全 2.左、右心或動靜脈分流 主動脈瓣 房、室間隔缺損 二尖瓣 動脈導(dǎo)管未閉 慢性貧血 甲亢 容量負荷 心臟擴大失代償 心力衰竭,二、誘因,1. 感染 感染性心內(nèi)膜炎 2.心律失常 3.血容量增加 鹽過多 輸液過多,過快 4.過度體力勞累或情緒激動 妊娠后期 分娩 暴怒 5.治療不當(dāng) 洋地黃或降壓藥停用不當(dāng) 6.原有心臟病加重 心肌梗死,病理生理,一、代償機制 （一）Frank-Starlin

8、g機制 （二）心肌肥厚 （三）神經(jīng)體液的代償機制 1.交感性神經(jīng)興奮性增強 血中去甲腎上腺素 心肌1腎上腺素受體 （心率 心收縮力 心排量 周圍血管收縮 ） 心肌耗氧 心力衰竭,2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS),心力衰竭 心排血量 腎血流量 RAS被激活 ATII 心肌收縮力 醛固酮分泌 周圍血管收縮 水、鈉潴留 細胞及組織重構(gòu) 調(diào)節(jié)血液分布(心腦) 體液總量，心臟前負荷 心肌間質(zhì)纖維化 心力衰竭失代償 心力衰竭惡化,二.心力衰竭時各種體液因子的改變,(一)心鈉素(ANF) 心房合成和分泌 心力衰竭 ANF(早期) 慢性HF 利尿 (代償) ANF 水、鈉潴留 HF惡化,（二血管加壓素（抗利

9、尿激素下丘腦分泌 心力衰竭 心排血量 血管加壓素分泌 縮血管、抗利尿 血容量 心負荷 水、鈉潴留、HF,（三 緩激肽 心力衰竭 緩激肽 （RAS激活） 一氧化氮（NO） 擴血管 心力衰竭調(diào)節(jié)失代償 HF,三、舒張功能不全,冠心病心肌缺血 高血壓肥厚性心肌病 肌漿網(wǎng)攝取Ca2+ 左室舒張末壓 Ca泵出細胞外 肺循環(huán)壓 主動舒張功能障礙 舒張性心功能不全 舒張功能不全,四.心肌損害和心室重構(gòu),原發(fā)性心肌損害 心臟負荷過重 心腔擴大,心室肥厚 心室重構(gòu)(心肌纖維化) 代償（無心力衰竭） 失代償（心肌細胞壞死） 纖維化 心室順應(yīng)性 心力衰竭,心力衰竭的類型,一. 解剖類型 左心衰 肺循環(huán)瘀血 冠心病

10、高心病 主A瓣病變 右心衰 體循環(huán)瘀血 肺心病 先心病 全心衰 左心衰 肺動脈壓 右心衰 全心衰,二.病程類型,急性心衰 嚴(yán)重心肌損害,突然加重負荷 （急性左心衰 表現(xiàn)為急性肺水腫） 慢性心衰 （心臟病變） 心臟擴大,肥厚,代償機制失代償 慢性心衰（左心衰,右心衰,全心衰）,三.病理生理類型,心臟病變 心臟病變 風(fēng)心病 （高血壓,冠心 ?。?冠心病 心肌炎 收縮期射血功能正常 收縮功能障礙 舒張功能障礙 左室充盈壓 心排血量下降 阻性充血 肺阻塞充血 收縮性心衰 舒張性心衰（心衰癥狀較輕）,四.心功能分級（美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)1928年）,1級 活動量不受限 2級 體力活動輕度受限

11、3級 體力活動明顯受限 4級 不能從事任何體力活動,慢性心力衰竭,流行病學(xué) 慢性心力衰竭（慢性充血性心力衰竭） 死亡率 臨床表現(xiàn) 左心衰竭 右心衰竭 全心衰,一.左心衰竭（肺淤血及心排血量 ）,（一）癥狀 1.呼吸困難 （1）勞力性呼吸困難; （2）端坐呼吸 （3）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （4）急性肺水腫 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.乏力、疲倦、頭昏、心慌 4.少尿、腎功能,（二）體征 1.肺部濕性羅音 2.心臟體征 （1）基礎(chǔ)心臟病的固有體征 （2）心臟擴大 （3）P2亢進 （4）舒張期奔馬律,二.右心衰竭,(一)癥狀 1.消化道癥狀 腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐 2.勞力性呼吸困難 (二)體征 1

12、.水腫 下肢對稱性、壓陷性 胸腔積液（右側(cè) ） 2.頸靜脈征 頸靜脈搏動，充盈，怒張 肝頸靜脈反流征陽性 3.肝大 4.心臟體征 (1)基礎(chǔ)心臟病的固有體征 (2)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,三. 全心衰,左心衰 右心衰 全心衰 肺部濕羅音 頸部脈怒張 胸腔積液 下肢水腫 肝臟腫大,實驗室檢查,一.X線檢查 1.心影大小，外形 病因診斷 2.肺淤血 心功能 肺門血管影 肺紋理 肺野模糊 Kerley B線 二.超聲心動圖 1.收縮功能 正常EF值50%，運動時增加5% 2.舒張功能 正常E/A1.2 三.有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查 正常CI2.5L/min*m2,PCWP12mmHg,診斷及鑒別診斷

13、,一、診 斷 病 因 病 史 癥 狀 體 征 客 觀 檢 查,二、鑒別診斷,1.支氣管哮喘 2.心包積液 3.縮窄性心包炎 4.肝硬化 （非心源性肝硬化無頸靜脈怒張）,治療,一、病因治療 （一）基本病因治療 1.高血壓 降壓 2.心瓣膜 換瓣 3.先心病 糾正畸形 （二）消除誘因 1.感染（呼吸道） 2.心律失常,二、減輕心臟負荷,1. 休息 2. 限鹽 3. 利尿劑的應(yīng)用 (1)噻嗪類 雙克 (2)利尿劑 速尿 (3)保鉀利尿劑 安體舒通 4. 血管擴張劑的應(yīng)用 (1)小靜脈擴張劑 硝酸鹽類 (2)小動脈擴張劑 1受體阻斷劑 哌唑嗪 硝酸鹽類 鈣通道阻滯劑 ACEI,三、增加心排量,1.洋地

14、黃 靜脈用藥（西地蘭,毒毛花甙K） 口服用藥（地戈辛） 洋地黃中毒表現(xiàn) A.消化道癥狀 惡心 嘔吐 B.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 色視 C.嚴(yán)重心律失常 室早 AVB 洋地黃中毒的處理 1.停用洋地黃 2.補鉀 3.利多卡因 苯妥因鈉,2. 非洋地黃類正性肌力藥,（1） 腎上腺能受體興奮劑 多巴胺 多巴酚丁胺（2ug/Kg.min） （2）磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng),四、抗腎素血管緊張素系統(tǒng)藥物,1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （1）擴血管作用 （2）抑制醛固酮 （3）抑制交感神經(jīng)興奮性 （4）改善心室及血管重構(gòu) 2.抗醛固酮制劑 安體舒通 五、受體阻滯劑 倍他樂克,六、舒張性心力衰竭的治療,1. 受體阻滯劑 2. 鈣通道阻滯劑 3. ACE抑制劑 4. 硝酸鹽類 5. 無收縮功能障礙時 禁用正性肌力藥物,七、頑固性心力衰竭的治療,1. 努力尋找誘因 風(fēng)濕活動 感染性心內(nèi)膜炎 貧血 甲亢 電解質(zhì)紊亂 洋地黃過量 肺栓塞 2. 心臟移植 擴張型心肌病 晚期缺血性心肌病,急性心力衰竭,病因和發(fā)病機制 （1）急性廣泛前壁心肌梗塞 乳頭肌梗死斷裂 室間隔破裂穿孔 感染性心內(nèi)膜炎（瓣膜穿孔,索斷裂） 高血壓心臟病血壓 快速型心律失常