血培養(yǎng)對(duì)菌血癥診斷和管理的臨床重要價(jià)值

1、血培養(yǎng)對(duì)菌血癥診斷和管理的臨床重要價(jià)值,王 輝 Email：,病史及檢查,患者林，女，73歲，發(fā)熱伴頭暈、惡心2月，2013年4月8日入院；右上腹輕壓痛，Murphy征（+），肝區(qū)扣痛（+）；CT示先天性膽管擴(kuò)張癥。 25/4，膽囊切除、膽總管囊腫切除，肝總管空腸吻合術(shù)； 26/4，發(fā)熱，體溫38.5，腹脹腹痛，超聲提示腹腔積液 28/4，開腹探查術(shù)，未見吻合口瘺，無出血，腹水約1000ml，考慮為腹腔感染，腹腔沖洗引流術(shù)，置左右肝下、盆腔引流管；術(shù)后入ICU； 診斷為腹腔感染，感染性休克，舒普深抗感染,診治經(jīng)過,29/4，發(fā)熱，體溫38.8； WBC：6.73109/L，N：90.2%，PC

2、T：8.02ng/mL； 更換抗生素為泰能加穩(wěn)可信； 1/5，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，體溫下降，脫機(jī)，拔除氣管插管； 2/5，呼吸困難，SpO2下降，再次插管，呼吸機(jī)輔助通氣 3-5/5，體溫37.0-38.0，去甲腎上腺素0.2g/kg/min，PCT：0.3ng/L； 6/5，高熱，體溫38.5-39.0，行氣管切開術(shù)； 7/5，體溫38.6，伴寒戰(zhàn)，HR：160bpm，去甲腎上腺素0.3g/kg/min；,化驗(yàn)檢查,診治經(jīng)過,8/5，外周血培養(yǎng)報(bào)警G-桿菌生長(zhǎng)； 8/5，導(dǎo)管血培養(yǎng)報(bào)警G-桿菌生長(zhǎng)； 拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，尖端送培養(yǎng)； 9/5，血培養(yǎng)回報(bào)為綠膿桿菌 停用泰能，改為哌拉西林/他唑巴坦+

3、左氧氟沙星 10/5，體溫36.9，PCT：2.28ng/mL，停用去甲腎上腺素，脫呼吸機(jī)；,Definitions,SIRS：systemic inflammatory response syndrome, two or more symptoms： T 38.3oC，or 90/min Respiratory rate 30/min White blood cell 12,000； 10% SEPSIS：infectionSIRS Severe sepsis：sepsisdamage of organ function Septic shock：hypoinfusion,Severe Se

4、psis,Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55.,Trauma,Infection,Sepsis,Other,Pancreatitis,Burns,SIRS,VIREMIA,PARASITEMIA,BACTEREMIA,FUNGEMIA,SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE (SIRS),Blood Culture: gold standard for Diagnosis of Septicemia,Septicemia is a very serious problem. Organisms in the blood reach

5、 every organ within 3 minutes. Organisms or their products in the blood causing disease Of those who die from septicemia, one-fourth die with 10 or fewer microbes per cc circulating in their blood, despite proper treatment with antibiotics.,薈萃分析：PCT的敏感性和特異性,2013， Lance Infect Dis，May,薈萃分析：PCT的敏感性和特異

6、性,2013， Lance Infect Dis，May,PCT診斷Sepsis的價(jià)值,2013， Lance Infect Dis，May,PCT: 在粒缺發(fā)熱患者中,2013, Modern Chemotherapy,現(xiàn)狀是什么？,微生物學(xué)結(jié)果對(duì)BSI管理的重要性,菌血癥的類型：,CID，2009，48:S283,血培養(yǎng)送檢指征（須100%送檢率）,（1）發(fā)熱38.5 C伴下列一項(xiàng) 寒戰(zhàn)； 肺炎； 留置深靜脈導(dǎo)管超過5天； 白細(xì)胞1.8萬/mm3； 感染性心內(nèi)膜炎； 收縮壓低于90mmHg； 無其他原因可以解釋的感染。 （2）發(fā)熱39.5 C須抽血培養(yǎng),16,指南中強(qiáng)調(diào)：血培養(yǎng)至少送2套,

7、在發(fā)熱開始的24 h內(nèi)進(jìn)行血培養(yǎng)。 盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標(biāo)本。 同時(shí)經(jīng)2個(gè)獨(dú)立部位抽取血標(biāo)本，此結(jié)果比單一部位的血培養(yǎng)更有臨床意義。除外新生兒外，不建議只進(jìn)行單套血培養(yǎng)（級(jí)）。 48-96 h后評(píng)估治療效果，再次血培養(yǎng)不能單取1套，必須同時(shí)抽取2套標(biāo)本（級(jí)）。 但對(duì)懷疑血管內(nèi)的感染，則應(yīng)該間隔一段時(shí)間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷持續(xù)性菌血癥（級(jí)）。 成人：任何時(shí)候，絕對(duì)不能只送一瓶！,Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4；CLSI指南；英國(guó)指南,Cockerill, CID 2004,血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（）,65,80,96,99,18

8、,為何要送厭氧血培養(yǎng)瓶？,In this study, use of paired aerobic/anaerobic blood culture bottles yielded more staphylococci, members of the family Enterobacteriaceae, and anaerobes when compared to paired aerobic blood culture bottles.50 it is recommended that routine blood cultures include paired aerobic/anaerobi

9、c blood culture bottles.50-52 When less than the recommended volume of blood is drawn for culture, the blood should be inoculated into the aerobic vial first; any remaining blood should then be inoculated into the anaerobic vial.,這些研究中，使用“配對(duì)需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個(gè)需氧血培養(yǎng)瓶”復(fù)現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。 推薦常規(guī)血培養(yǎng)包括配對(duì)的需氧/厭

10、氧血培養(yǎng)瓶。 當(dāng)抽得的血少于推薦血量時(shí)，應(yīng)該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。,CLSI 2007 M47-A,病例啟示：血培養(yǎng)的重要性,58y，F(xiàn)，糖尿病、高血壓；發(fā)熱1d，百服寧無效。390C，畏寒、寒戰(zhàn)、兩肋痛,革蘭染色：陽性桿菌,菌落呈雙溶血環(huán) “產(chǎn)氣莢膜梭菌” （Clostridium perfrigens）,文獻(xiàn)報(bào)道：死亡率70%； 從入院到死亡：336h,厭氧瓶平均報(bào)陽時(shí)間快于需氧瓶,h,2012年8月-2013年4月連續(xù)400例血培養(yǎng)陽性報(bào)陽情況,厭氧瓶、需氧瓶互相補(bǔ)充：提高檢出率,23,“雙抽四瓶”，每瓶8-10ml，最低5ml 醫(yī)囑單標(biāo)示“左側(cè)”、“右側(cè)”,手 冊(cè) 宣 講

11、,24,血培養(yǎng)的時(shí)機(jī),體溫高峰、寒戰(zhàn)時(shí)采集最好。但是錯(cuò)過了沒關(guān)系 體溫峰值采血，并不顯著增加陽性率 對(duì)粒缺菌血癥患者，超過1/3可以在癥狀出現(xiàn)前的標(biāo)本中分離出病原 AEIOP建議，不必考慮體溫峰值，經(jīng)驗(yàn)治療前15min采集標(biāo)本 J Clin Microbiol. 2008;46(4):1381-5. Ann Oncol. 2007，18(11):1870-4.Pediatr Rep. 2011，3(1):e4.,至少兩套血培養(yǎng) 1. CVC；外周血 2. 2個(gè)獨(dú)立部位外周血 40kg：1%的總血量,CID，2011,利用血培養(yǎng)優(yōu)化血液病患者的診療,Epidemiology,Up to 60%

12、febrile neutropenia episodes = infection (microbiological or clinical) 20% patients with ANC 100 cells/mm with febrile neutropenia episodes have bacteremias.,血液系統(tǒng)疾病患者感染高危因素,因疾病本身（多為惡性腫瘤）或化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞長(zhǎng)期缺乏 藥物治療相關(guān)因素：血液系統(tǒng)疾病患者接受化療、免疫抑制劑、 糖皮質(zhì)激素治療或所致白細(xì)胞減低，特別是中性粒細(xì)胞減低，是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要因素。 導(dǎo)管介入治療：血液科患者治療中主要涉及的中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿

13、管以及血液透析單針雙腔管等手段，都是血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素,年血液系統(tǒng)疾病院內(nèi)感染流行病學(xué)及耐藥性變遷;中華血液學(xué)雜志年月第卷第期,2005-2011年天津血研所全院及血液科化療、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用患者院內(nèi)感染的發(fā)生率（%）,血液科感染的高危因素,在出現(xiàn)臨床癥狀之前，監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)優(yōu)化血流感染的診療,血流感染是血液惡性腫瘤及強(qiáng)化化療藥物治療致的粒細(xì)胞減少癥患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 標(biāo)準(zhǔn)的血流感染診斷流程是在開始發(fā)熱時(shí)采集血培養(yǎng)，在宿主具有足夠的免疫能力時(shí)，發(fā)熱是血流感染的臨床標(biāo)志 但發(fā)熱在集中化療或造血干細(xì)胞移植（HSCT)時(shí)的免疫系統(tǒng)無活性狀態(tài)時(shí)往往是缺乏的。 早期對(duì)血流感染病原菌的檢測(cè)和藥

14、敏試驗(yàn)?zāi)軆?yōu)化抗生素的治療。,Annals of Oncology 18: 18701874, 2007,血培養(yǎng)是診斷血流感染的標(biāo)準(zhǔn)方法，按照國(guó)際指南應(yīng)該在體溫快速升高和/或發(fā)生寒戰(zhàn)或其他血流感染的體征時(shí)采集數(shù)套血培養(yǎng)。 但是這些血流感染主觀或客觀的體征可能會(huì)因采用皮質(zhì)類固醇類藥物而被掩蓋： 1.皮質(zhì)類固醇藥物可以通過抑制磷脂酶A2而減少前列腺素E2的產(chǎn)生 （機(jī)制類似環(huán)氧酶抑制劑）； 2.其次該類藥物可以抑制致熱細(xì)胞因子mRNA的合成； 3.很多血液科病人是中性粒細(xì)胞減少患者，這妨礙了利用白細(xì)胞 增多作為感染/炎癥的評(píng)估；,在出現(xiàn)臨床癥狀之前，監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)，優(yōu)化血流感染的診療,有效抗感染治療的延遲

15、，會(huì)增加嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥患者患者的死亡率,方法及結(jié)果： 對(duì)醫(yī)院1523例單一細(xì)菌血流感染患者進(jìn)行回顧性評(píng)估： 983例（64.5%)根據(jù)血培養(yǎng)指標(biāo)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行有效的抗生素治療，其余540例（35.5%）有效抗感染治療存在延遲； 非ICU患者中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）500 cells/l)或ANCs 為100 - 500 cells/l 延誤與增加的死亡率不相關(guān) 提示： 具有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥的患者更容易受攻擊，需要根據(jù)病原微生物結(jié)果盡早開展有效抗感染治療。,Delay of Active Antimicrobial Therapy and Mortality among Pati

16、ents with Bacteremia: Impact of Severe Neutropenia; Antimicrob Agents Chemother. 2008 Sep;52(9):3188-94,周一、三、五 CVC 一套血培養(yǎng),監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)，在出現(xiàn)臨床癥狀之前，優(yōu)化血流感染的診療,Annals of Oncology 18: 18701874, 2007,方法： 100名中性粒細(xì)胞減少癥患者每周采集3次血培養(yǎng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)性血培養(yǎng)； 在開始發(fā)熱時(shí)采集作為診斷性血培養(yǎng)，進(jìn)行比較。,監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)，在出現(xiàn)臨床癥狀之前，優(yōu)化血流感染的診療,Annals of Oncology 18: 187018

17、74, 2007,超過1/3的BSI病原在出現(xiàn)臨床癥狀前通過監(jiān)測(cè)性血培養(yǎng)被檢出。 監(jiān)測(cè)陽性血培養(yǎng)調(diào)整臨床治療（如 采用特定的抗生素治療，CVC拔除），較短 的退燒時(shí)間（1.5 d VS 3.5 d，P=0.004）,方法及結(jié)論： 為期3年，215名患者共采集3812瓶血培養(yǎng)，4.9%為陽性。 監(jiān)測(cè)性血培養(yǎng)（每天采集）可以對(duì)24%患者判斷血流感染 75%患者在檢出病原微生物時(shí)尚未出現(xiàn)發(fā)熱 主要的風(fēng)險(xiǎn)人群是經(jīng)歷緩解的誘導(dǎo)化學(xué)療法的急性淋巴細(xì)胞白血病人 培養(yǎng)出的病原菌最主要為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌.,對(duì)接受皮質(zhì)類固醇治療的血液病患者進(jìn)行血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)， 可檢測(cè)到血流感染的

18、高發(fā)生率,High incidence of bloodstream infection detected by surveillance blood cultures in hematology patients on corticosteroid therapy; Support Care Cancer. 2012 Nov;20(11):3013-7,37,導(dǎo)管血：兩瓶 外周血：兩瓶,導(dǎo)管撥出后：導(dǎo)管尖端無菌小瓶 做培養(yǎng),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷推薦意見（2009）,Leonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;4

19、9:1-45.,Leonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45.,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷推薦意見,Leonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45.,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷推薦意見,多科、多人、多次的臨床溝通培訓(xùn),2012-2014年北京大學(xué)人民醫(yī)院血培養(yǎng)增長(zhǎng)情況 床位數(shù)：1500,臨床宣講后“質(zhì)”的提高,Epidemiology,Changing etiology of bacteremia IATG-EORTC

20、 1973-2000 trials of febrile neutropenia,Gram positive dominant since mid 1980s 1) More intensive chemoTx 2) In-dwelling catheters Cutaneous-IV portal 3) Selective antiBx pressure Fluoroquinolones Co-trimoxazole 4) Antacids Promote oro-oesophageal colonisation with GPC,Viscoli et al, Clin Inf Dis;40

21、:S240-5,Gram negative resurgence,Common Microbes,Gram-positive Staph. aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus faecalis/faecium Corynebacterium species,Gram-negative Escherichia coli Klebsiella species Pseudomonas aeruginosa FUNGI Candida- Non albicans emerging Aspergillus in HSCT,兒科血培養(yǎng)推薦,新生兒：

22、 1個(gè)兒童瓶 0.51.5ml 813kg： 1個(gè)兒童瓶 35ml 1327kg：2個(gè)兒童瓶 5ml/瓶 2736kg：2個(gè)成人瓶 8ml/瓶 36kg: 雙抽4瓶 8ml/瓶,BSI感染的來源,病例2,64歲，女性，2005年8月因反復(fù)發(fā)熱（過去3年每周3次以上體溫39.5 ）門診入院 既往史： 吸煙、COPD、外周動(dòng)脈疾病，行主髂動(dòng)脈旁路移植手術(shù) 右腿未知原因膿腫 初步診斷：血培養(yǎng)（8套中的1個(gè)）報(bào)警：5天 咽峽炎鏈球菌 入院后檢查： 腹部超聲、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：未見異常 血培養(yǎng)：前五天陰性，出院前一日血培養(yǎng)咽峽炎鏈球菌陽性 治療：青霉素G，10mIU，3次/日，靜注，4周 患者痊愈，血培

23、養(yǎng)陰性,Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,單擊添加,影像學(xué)檢查-尋找感染原發(fā)病灶,鑒于未找到病因，出院延遲 痊愈背后的潛在危險(xiǎn)？,Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,某些病例，BSI和潛在原發(fā)灶診斷需要2-3套以上血培養(yǎng),感染來源：主髂動(dòng)脈旁路移植物相關(guān)慢性感染 病因：十二指腸后壓迫性潰瘍，導(dǎo)致十二指腸瘺 人造血管替換，未見其他并發(fā)癥,移植物感染：黃綠色,正電子發(fā)射層掃描圖,血管手術(shù),Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,血液分離的細(xì)菌應(yīng)鑒定到種，即使最初顯示可能為污染,Seifert H. CID, 2009

24、,48:S238-45,充分認(rèn)識(shí)病原菌，能夠拓寬治療方案，提供診斷和預(yù)后線索,病例3,男性，64歲 既往史： 心肌梗死2次 嚴(yán)重的充血性心力衰竭，行雙側(cè)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù) 心臟移植（植入式心臟復(fù)律除顫器） 癥狀：呼吸困難、干咳、低熱 初步診斷： 支氣管肺泡灌洗：無致病菌， 正常菌群（真菌和分枝桿菌） 胸片：右下肺局限性密度影,肺癌？,Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,手術(shù)， 抗菌藥物 患者治愈,血培養(yǎng)： 初次：類白喉?xiàng)U菌（皮膚污染） 第二次：馬紅球菌 （免疫缺陷宿主的條件致病菌） 最終診斷：細(xì)菌性肺炎 治療：紅霉素，3個(gè)月，治愈,微生物結(jié)果條件致病菌感染診斷關(guān)鍵,肺內(nèi)腫塊基本吸收,Seifert H. CID, 2009,48:S238-45,病例4,男性，63歲，2006年10月，因視力模糊眼科就醫(yī) 現(xiàn)病史：體重8周下降10kg，疲乏，低熱（37.9） 檢查： 血培養(yǎng)：牛鏈球菌S.bovis （IE典型致病菌） 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：可見心臟瓣膜小贅生物 治療