鹿角形結(jié)石指南解讀（醫(yī)藥參考）

1、鹿角形結(jié)石的診治進(jìn)展,1,醫(yī)藥參考,傳統(tǒng)定義:結(jié)石位于腎盂內(nèi)并伸到至少兩 個(gè)腎盞內(nèi)。指南定義：位于腎盂其分支進(jìn)入腎盞。,分類：分為完全型和部分型 完全型：伸到所有腎盞內(nèi)，占據(jù)80%的集合系統(tǒng)。 部分型：結(jié)石延伸到至少兩個(gè)腎盞內(nèi),2,醫(yī)藥參考,結(jié)石大小的測定：目前較不規(guī)范。需一種可重復(fù)性和定量的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鹿角形結(jié)石進(jìn)行分類。由于鹿角形結(jié)石的不規(guī)則性、多發(fā)性的特點(diǎn)，準(zhǔn)確性較差 一般以最大結(jié)石的長度和直徑確定 結(jié)石面積、容積 目前測量方法中 CT三維重建是估計(jì)結(jié)石含量的最準(zhǔn)確的方法,3,醫(yī)藥參考,流行病學(xué),發(fā)病率： 我國尿路結(jié)石總的發(fā)病率為1%-5%。 與患者的性別、年齡、種族、體重指數(shù)、職業(yè)、水的攝入

2、量、水質(zhì)、氣候和地理位置有關(guān)。 多發(fā)生于中年男性，男女比例為（2-3）：1。男性的高發(fā)年齡為30-35歲，女性有兩個(gè)發(fā)病高峰：35歲和55歲左右。 因女性尿路感染的易感性高于男性，女性鹿角形。腎結(jié)石發(fā)生率明顯高于男性,4,醫(yī)藥參考,病因,鹿角形結(jié)石的病因非常復(fù)雜，包括四個(gè)方面： 1、外界環(huán)境：氣候、地理位置、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、飲食文化。 2、個(gè)體因素：種族和遺傳、飲食習(xí)慣、代謝性疾病和藥物 3、泌尿系統(tǒng)因素：泌尿系統(tǒng)梗阻及畸形、感染、異物 4、尿液的成石因素：各種成分過度飽和，抑制因素的降低。,5,醫(yī)藥參考,結(jié)石成分,鹿角形腎結(jié)石絕大多數(shù)為磷酸鎂銨(鳥糞石)和 (或)含鈣的混合性結(jié)石，屬于感染性結(jié)

3、石的疇。 其他的如單純性或混和性的胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石和一水草酸鈣結(jié)石也可形成鹿角形結(jié)石。 草酸鈣或磷酸鈣成份極少形成鹿角形結(jié)石。,6,醫(yī)藥參考,結(jié)石成分：1、含鈣結(jié)石較少形成鹿角形結(jié)石,1）、草酸鈣： 一水草酸鈣呈褐色，鑄型或桑葚狀，質(zhì)地堅(jiān)硬；二水草酸鈣結(jié)石呈白色，表面結(jié)晶，質(zhì)地松脆。 2）磷酸鈣、磷酸氫鈣結(jié)石 淺灰色，堅(jiān)硬，可有同心層。,7,醫(yī)藥參考,結(jié)石成分：2、感染性結(jié)石鹿角形結(jié)石的主要成分,1）、碳酸磷灰石 深灰色或灰白色，鹿角形，松散易碎。 2）、磷酸鎂銨 3）磷酸氫鎂,8,醫(yī)藥參考,結(jié)石成分：3、尿酸結(jié)石,尿酸結(jié)石 ：尿酸、尿酸鹽結(jié)石。黃色或者磚紅色，圓形光滑，結(jié)構(gòu)致密，稍硬。,

4、9,醫(yī)藥參考,結(jié)石成分：4、胱氨酸結(jié)石,胱氨酸結(jié)石、黃嘌呤 土黃色，蠟樣外觀，表面光滑，可呈鹿角形。,10,醫(yī)藥參考,結(jié)石成分：5、藥物性結(jié)石極少形成鹿角形結(jié)石，臨床上少見。,1）氨苯蝶啶-保鉀利尿劑，少見的結(jié)石成分 2）茚地那韋-一種蛋白酶抑制劑，用于治療HIV，肝臟代謝，一半以原型在尿中排泄，于水中相對(duì)不溶解。 3）愈創(chuàng)甘油、麻黃堿、硅酸鹽 大量使用可導(dǎo)致由它們的代謝物組成的結(jié)石。,11,醫(yī)藥參考,鹿角形結(jié)石之危害,未治療的鳥糞石鹿角形結(jié)石最終會(huì)破壞腎臟并威脅到患者的生命 2005年發(fā)表的美國泌尿外科（AUA）腎結(jié)石臨床指南推薦：其他方面健康的人，在開始診斷為鳥糞石鹿角形結(jié)石時(shí)就應(yīng)該接受手

5、術(shù)治療，而且鳥糞石結(jié)石必須完全取出，將能持續(xù)性分解尿素的菌尿的危險(xiǎn)性減到最低。 2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南指出新確診的鹿角形腎結(jié)石均應(yīng)該積極地處理。,12,醫(yī)藥參考,鹿角形結(jié)石之危害,Blandy和Singh將60例未接受治療的鹿角形結(jié)石患者和125例手術(shù)移除鹿角形結(jié)石的患者進(jìn)行了對(duì)比。 未治療組的10年死亡率是28%，手術(shù)治療組的10年死亡率是7%。 koga等研究表明，7.8年后36%的患者發(fā)生了慢性腎功能衰竭。 用于鹿角形結(jié)石的傳統(tǒng)治療方式會(huì)使患者腎臟丟失的危險(xiǎn)增加，死亡率高達(dá)30%，（Kogaetal）。,13,醫(yī)藥參考,診斷方法進(jìn)展,B超：CUA尿路結(jié)石診療指南推薦檢查項(xiàng)

6、目。 優(yōu)勢：簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，對(duì)結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性高，可發(fā)現(xiàn)2mm以上的結(jié)石，包括透X線的尿酸結(jié)石，可了解腎積水、腎盂擴(kuò)張情況、腎皮質(zhì)厚度等。 缺點(diǎn)：對(duì)于輸尿管的診斷存在盲區(qū)，對(duì)腎功能的判斷不準(zhǔn)確，難以鑒別腎臟的鈣化和結(jié)石。 可重復(fù)性差,14,醫(yī)藥參考,KUB：CUA尿路結(jié)石診療指南推薦檢查項(xiàng)目。,范圍：從11胸椎至恥骨聯(lián)合。 可初步判斷結(jié)石的位置、數(shù)目、形態(tài)和大小。并且初步提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。 結(jié)石顯影程度依據(jù)其含鈣量的多少依次為：草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、胱氨酸、含鈣尿酸結(jié)鹽石。 純尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石為透X線結(jié)石，稱為陰性結(jié)石。 鹿角形結(jié)石由于含礦物質(zhì)較少，KUB片上顯示較淡陰影,1

7、5,醫(yī)藥參考,16,醫(yī)藥參考,靜脈腎盂造影：CUA尿路結(jié)石診療指南推薦檢查項(xiàng)目。,優(yōu)勢：在非腎絞痛發(fā)作期，KUB/IVP是診斷尿路結(jié)石的基本檢查?？闪私饽I盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu)，確定結(jié)石在集合系統(tǒng)的位置，了解分腎功能、積水情況。 鹿角形結(jié)石大多為X線陽性結(jié)石，大的鹿角形結(jié)石可充填整個(gè)腎盂腎盞；陰性結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損。 注意事項(xiàng)：腎絞痛急性期患腎往往不顯影，應(yīng)盡量避免急性期行IVP。 未控制病情的甲亢患者，禁用含碘造影劑。,17,醫(yī)藥參考,CT: CUA尿路結(jié)石診療指南推薦檢查項(xiàng)目。,CT平掃對(duì)腎結(jié)石的診斷準(zhǔn)確、迅速，其準(zhǔn)確率在95%以上，能夠檢查出其他檢查遺漏的小結(jié)石，而且不需要腸道準(zhǔn)備，不必使用

8、造影劑，不受呼吸的影響。CT值可以反映結(jié)石的成分、硬度及脆性，為體外碎石提供等治療方法提供參考。 增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的情況、測算腎臟實(shí)質(zhì)的體積，從而反映腎臟的形態(tài)和功能。明確解剖、結(jié)石的空間分布及周圍器官的解剖關(guān)系，指導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡皮腎通道的建立。 螺旋CT掃描時(shí)當(dāng)患者沿著掃描儀快速移動(dòng)時(shí)能夠產(chǎn)生連續(xù)的圖像。除了節(jié)省時(shí)間外，還可以根據(jù)需要產(chǎn)生許多圖像并進(jìn)行重建，可利用最大密度投影（MIP)、多平面重建（MPR）、容積重建（VR）技術(shù)形成3D圖像，可任意方向旋轉(zhuǎn)觀察。,18,醫(yī)藥參考,CT三維重建,CT增強(qiáng)劑三維重建可以進(jìn)行CT尿路顯象（CT Urography，CTU ），可以代替IVU，由

9、于CT的諸多優(yōu)勢，有逐步代替KUB/IVU成為尿路結(jié)石的首選檢查方法的趨勢。 右圖：鹿角形腎結(jié)石的三維重建,19,醫(yī)藥參考,腎結(jié)石,20,醫(yī)藥參考,21,醫(yī)藥參考,22,醫(yī)藥參考,23,醫(yī)藥參考,可選檢查項(xiàng)目,逆行尿路造影 同位素掃描 核磁共振及尿路水成像,24,醫(yī)藥參考,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液分析： 腎功能、鈣、血清/血漿鈣、尿酸等 尿液分析： 常規(guī)（PH、白細(xì)胞）、24h尿液分析（鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、胱氨酸等） 病原體檢查：尿菌、尿培養(yǎng)(細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等),25,醫(yī)藥參考,結(jié)石成分分析及代謝異常的確定,盡管結(jié)石組成分析并不總是可行或滿意，但從此研究中可獲得對(duì)預(yù)防及治療鹿角形結(jié)石有

10、益的信息。 常見的代謝異常包括：甲旁亢、近端腎小管性酸中毒、痛風(fēng)、長期臥床、高鈣血癥、高鈣尿癥、乳-堿綜合征等均可導(dǎo)致鹿角形結(jié)石。代謝治療對(duì)于預(yù)防鹿角形結(jié)石的復(fù)發(fā)至關(guān)重要。,26,醫(yī)藥參考,需要開刀嗎？,鹿角型結(jié)石的治療,27,醫(yī)藥參考,1,2,3,手術(shù)完全 移除結(jié)石,查明代謝異常原因并合理治療,糾正解剖 異常因素,鹿角形結(jié)石的理想治療,28,醫(yī)藥參考,治療方法進(jìn)展開放手術(shù),1、腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)：由Gil-Vernet首創(chuàng)，后由Clishoolm、Spore，蘇澤軒等基于腎竇的解剖加以改良。 手術(shù)核心-腎竇脂肪包膜：即從輸尿管上端開始有一層致密的纖維脂肪包膜，直到腎乳頭為止。其與腎盂外膜之

11、間有一間隙，稱為腎盂外間隙，內(nèi)為疏松結(jié)締組織，未見血管結(jié)構(gòu)。手術(shù)由此層次進(jìn)入。 適合于部分鹿角形結(jié)石及有積水的腎結(jié)石,29,醫(yī)藥參考,解剖關(guān)鍵點(diǎn),30,醫(yī)藥參考,2、腎切開取石術(shù)及腎盞整形術(shù)（無萎縮腎切開術(shù)）,腎切開取石術(shù)的基礎(chǔ)：brodel線。 其實(shí)這并不是真正的無血管平面。在這個(gè)平面常會(huì)遇到腎動(dòng)脈前支的后分支。Boyce設(shè)計(jì)的無萎縮性腎切開取石術(shù)是根據(jù)腎段血管分段及其腎盂腎盞的解剖概念而設(shè)計(jì)的手術(shù)方法。,31,醫(yī)藥參考,腎切開取石及腎盞整形,在腎動(dòng)脈前、后支血管交界處即為末梢分支稱為相對(duì)無血管區(qū)。在此做腎切開不會(huì)引起腎臟萎縮。 適用于復(fù)雜的腎鹿角形結(jié)石，及腎內(nèi)型腎盂結(jié)石或因結(jié)石分支嵌頓于腎

12、盞內(nèi)，無法經(jīng)腎竇內(nèi)腎盂腎盞切口取出，難以經(jīng)腎盂切口通過狹窄的腎盂漏斗部取出時(shí) 無萎縮性腎切開取石術(shù)治療，既能最大程度地保護(hù)腎功能，又能作腎盞整形，糾正腎內(nèi)異常及改善引流，,32,醫(yī)藥參考,左圖：取石鉗夾住結(jié)石，刀柄撥開腎盞漏斗部分，將結(jié)石分支翹出 右圖：腎盞漏斗部狹窄剪開,33,醫(yī)藥參考,腎盞成形,將剪開的腎小盞沿著創(chuàng)緣剪開，使腎盞展開，從解剖上糾正結(jié)石易發(fā)因素。,34,醫(yī)藥參考,腎臟體外手術(shù)+腎臟自體移植術(shù),曾風(fēng)行一時(shí), 但對(duì)預(yù)防殘留結(jié)石及復(fù)發(fā)能起多大作用, 仍然是眾說紛紜 能完成在原位無法進(jìn)行的復(fù)雜手術(shù)操作。 按同種腎移植要求, 切下后迅速灌洗和降溫, 放置工作臺(tái)上, 對(duì)腎臟作精細(xì)的手術(shù),

13、 最后再行自體移植。 優(yōu)點(diǎn)：無血狀態(tài)下切開腎盂、腎盞及腎實(shí)質(zhì)，暴露充 分 體外x 線攝片, 清晰顯示微細(xì)的殘余結(jié)石; 降溫理想, 熱缺血時(shí)間較短, 手術(shù)時(shí)間可適當(dāng)?shù)匮?長, 為徹底取盡結(jié)石保護(hù)腎功能創(chuàng)造了條件,35,醫(yī)藥參考,EswL-尿路結(jié)石治療的革命,1972年，Dornier實(shí)驗(yàn)室與Munich大學(xué)泌尿外科主任Egbert達(dá)成協(xié)議，深入研究沖擊波技術(shù)的潛在治療用途。 沖擊波能通過活體組織（除肺以外）并對(duì)組織不產(chǎn)生任何可察覺的損害，而那些在沖擊波通過的路徑上易碎的物質(zhì)卻被粉碎了。 Dornier碎石機(jī)最終在1982年2月首次應(yīng)用于人體。迄今為止，有超過30000臺(tái)的各種碎石機(jī)在全球應(yīng)用，每

14、年大約有1百萬名患者接受體外沖擊波碎石技術(shù)的治療。,36,醫(yī)藥參考,1982年EswL的發(fā)明使尿路結(jié)石的治療發(fā)生革命性的改變。 三種方式各有利弊，簡而言之，液電式對(duì)腎結(jié)石效果最好，但電極壽命短。電磁式主要為疼痛小、效率高，缺點(diǎn)是增加包膜下血腫的發(fā)生幾率。壓電式優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，使用壽命長，進(jìn)入皮膚的接觸點(diǎn)的能量低。,37,醫(yī)藥參考,ESWL的適應(yīng)癥,Murshidi等研究不同鹿角形結(jié)石的大小、結(jié)構(gòu)、密度等放射學(xué)指標(biāo)對(duì)ESWL療效的影響 結(jié)果發(fā)現(xiàn)長徑小于4 cm、異質(zhì)性、密度與骨接近或稍高的鹿角形結(jié)石對(duì)ESwL效果最好。 ElAssmy等研究發(fā)現(xiàn) 單一ESWL治療部分性鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率與結(jié)

15、石的表面積有顯著的相關(guān)性， 1000 mm2的結(jié)石清除率分別可達(dá)709、517、125。 ESwL結(jié)石清除率也與結(jié)石的成份有關(guān) 鳥糞石、含鈣的混和性結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的結(jié)石清除率分別為533、548、416、O,38,醫(yī)藥參考,AUA指南,AUA的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果表明 單一ESWL治療鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率平均為54(45一64_)左右， ESWL治療小體積和部分性鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率顯著高于大體積和完全性鹿角形腎結(jié)石。 EswL治療后較高的結(jié)石殘留率、需多次反復(fù)治療給病人帶來的不便、較高的費(fèi)用等，限制了EsWL在鹿角形腎結(jié)石治療中的應(yīng)用。 AUA尿石癥臨床治療指南認(rèn)為絕大部分

16、鹿角形腎結(jié)石患者都不能用單純ESWL治療；如果結(jié)石體積小(表面積500 mm2)、腎臟集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常、無分離或輕度分離的鹿角形腎結(jié)石，可考慮用單一EswL治療。,39,醫(yī)藥參考,CUA指南,直徑2cm可采用單一ESWL治療 直徑2-3cm或表面積500mm2 ESWL為可選擇治療方法 其他及完全性鹿角形結(jié)石 ESWL與PCN聯(lián)合治療,40,醫(yī)藥參考,Eswl治療鹿角形結(jié)石,1、腎臟集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常、無分離或輕度分離的鹿角形腎結(jié)石，可考慮用單一EswL治療。 2、單一Eswl對(duì)兒童鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率高達(dá)80，比較安全、有效的。 3、胱氨酸結(jié)石定位困難、結(jié)石清除率非常低，不宜采取單

17、一EswL治療。 4、碎石順序：先沖擊腎盂輸尿管交界處，然后依次沖擊下盞、中盞、上盞部位；若腎盂無積水，可從靠近腎下盞或有積水之腎盞處開始沖擊，再沿著沖擊形成的腔隙治療其余部位的結(jié)石，治療時(shí)力爭徹底粉碎結(jié)石，使結(jié)石碎片3 mm。 5、需術(shù)前先置人輸尿管支架管或經(jīng)皮腎造瘺管，防止“石街”形成或發(fā)生感染。,41,醫(yī)藥參考,Eswl 并發(fā)癥,盡管EsWL為非侵入性治療，并發(fā)癥發(fā)生率為1319。 常見并發(fā)癥“石街”、腎絞痛、血尿、腎周血腫 即使在采用合適抗生素的保護(hù)下敗血癥等并發(fā)癥仍然會(huì)發(fā)生， 但相對(duì)其他治療而言，仍比較輕微。,42,醫(yī)藥參考,目前認(rèn)為ESwL治療鹿角形腎結(jié)石次數(shù)不宜超過35次，沖擊次

18、數(shù)不宜超過3000次，治療間隔時(shí)間為1014天。,43,醫(yī)藥參考,PCN的歷史回顧,Indianapolis的Rupel和Brown（1941）首次描述了經(jīng)皮取石術(shù)（經(jīng)腎造瘺管）。 1976年Fernstrom和Johannson首次報(bào)道他們建立了經(jīng)皮專一用于取石的方法。 此后，內(nèi)鏡、影像設(shè)備和體內(nèi)碎石方法的進(jìn)步，泌尿外科學(xué)家和放射學(xué)家在20世紀(jì)70年代后期到80年代早期進(jìn)一步改進(jìn)經(jīng)皮技術(shù)，使其成為一個(gè)上尿路結(jié)石取石的常規(guī)方法。,44,醫(yī)藥參考,45,醫(yī)藥參考,46,醫(yī)藥參考,標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL,PCNL徹底改變了以往對(duì)鹿角形腎結(jié)石治療唯有開放手術(shù)的觀點(diǎn) PCNL治療完全性鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除

19、率優(yōu)于開放手術(shù)，而出血、胸膜損傷、尿瘺等并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于開放手術(shù) AUA總結(jié)PCNL治療鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率為78(7483)，在各種方法中最高的，推薦作為鹿角形腎結(jié)石的首選治療方法。,47,醫(yī)藥參考,設(shè)備的推進(jìn),48,醫(yī)藥參考,氣壓彈道碎石取石或超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石,49,醫(yī)藥參考,PCNL+氣壓彈道,EMS第三、四、五代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，將氣壓彈道碎石、超聲碎石與負(fù)壓吸附系統(tǒng)三位一體。 大多數(shù)結(jié)石超聲即可、較硬結(jié)石采用彈道碎石。 EMS的主要優(yōu)勢是主動(dòng)負(fù)壓吸引清石功能，大大地縮短了尋找結(jié)石的時(shí)間，提高了手術(shù)效率。 標(biāo)準(zhǔn)通道腎鏡大視野清晰，可縮短手術(shù)時(shí)間，

20、顯著提高單位時(shí)問內(nèi)結(jié)石清除率 標(biāo)準(zhǔn)通道與EMS聯(lián)合，可控制灌注壓，減少腎盂內(nèi)壓，預(yù)防腎實(shí)質(zhì)反流，特別是感染性結(jié)石粉碎時(shí)釋放的細(xì)菌、內(nèi)毒素隨灌洗液吸收入血引起的寒戰(zhàn)、高熱，甚至感染性休克。,50,醫(yī)藥參考,51,醫(yī)藥參考,鈥激光碎石術(shù),52,醫(yī)藥參考,鈥激光的優(yōu)勢,鈥激光主要通過光熱效應(yīng)引起結(jié)石粉碎。 激光消融有關(guān)的熱損傷區(qū)域約0.5-1.0mm。 鈥激光產(chǎn)生的結(jié)石碎片小，更易于沖出，減少對(duì)套石籃或者其他取石器械的需要。 鈥激光可粉碎各種成分的結(jié)石，鈥激光是最安全、最有效、用途最多的腔內(nèi)碎石器之一。 可以用于其它多種軟組織，如BPH、尿路狹窄、尿路腫瘤等。,53,醫(yī)藥參考,鈥激光的缺點(diǎn),在PCN

21、手術(shù)中，鈥激光對(duì)清楚2cm結(jié)石時(shí)十分有用（Wollin and Densdt）；.2cm結(jié)石要粉沫化耗時(shí)較長 鈥激光需要保護(hù)眼睛，但并不影響在輸尿管鏡中觀察結(jié)石和激光纖維 主要缺點(diǎn)是設(shè)備的高投入和激光纖維的高消費(fèi) 潛在副作用：處理尿酸鹽結(jié)石時(shí)產(chǎn)生氰化物，已在體外研究中報(bào)道，但在臨床經(jīng)驗(yàn)綜述中未提示有意義的氰化物中毒。,54,醫(yī)藥參考,55,醫(yī)藥參考,聯(lián)合治療（PCN+ESWL）,聯(lián)合治療：PCN快速清除較大的結(jié)石，然后用ESWL清除腎鏡不能到達(dá)的腎盞殘石。1994年尿石癥臨床指南推薦采用“PCNLESWLPCNL聯(lián)合治療”治療鹿角形腎結(jié)石。 PCNL應(yīng)該是聯(lián)合治療鹿角形腎結(jié)石中大多數(shù)病人最后的

22、操作步驟驟。 行PCNL時(shí)，應(yīng)盡可能的清除所有結(jié)石，而不應(yīng)等待ESWL后排出碎石，其目的是盡快取盡結(jié)石，縮短排石時(shí)間， 隨著內(nèi)鏡和體內(nèi)碎石技術(shù)的發(fā)展，這種聯(lián)合治療將越來越少。,56,醫(yī)藥參考,PCN+軟鏡,術(shù)中軟鏡（包括電子腎盂鏡和輸尿管鏡）和PcNL的聯(lián)合應(yīng)用，可減少或避免患者再次手術(shù)清除殘石的需要。 術(shù)后輸尿管軟鏡的使用：鏡體末端可上下彎曲角度分別為180。160。，可以觀察和處理硬鏡不能到達(dá)的腎盞殘余結(jié)石結(jié)石。 但軟鏡的工作通道小，視野不清，限制體內(nèi)碎石器械發(fā)揮的效果，且操作需要一定的技巧。,57,醫(yī)藥參考,左圖：軟腎鏡可提高清石率，但角度也有瓶頸，在設(shè)備難以與國際接軌的時(shí)候，唯以在穿刺

23、技術(shù)上趕超：單皮膚孔道的Y形穿刺。 右圖：穿刺針穿刺并注入亞甲藍(lán)或置入導(dǎo)絲定位目標(biāo)腎盞。,58,醫(yī)藥參考,PCN之核心技術(shù)：皮腎通道的建立,1、選擇合適的皮腎通道是PCNL治療鹿角形腎結(jié)石成功的關(guān)鍵-brodel區(qū)、后盞穿刺。 2、需根據(jù)結(jié)石的位置、大小、集合系統(tǒng)的解剖和腎積水的程度來選擇穿刺徑路， 3、鹿角形腎結(jié)石的集合系統(tǒng)解剖比較復(fù)雜，可以建立第二、第三條等多條皮腎通道。 大量數(shù)據(jù)提示多通道在術(shù)后并發(fā)癥方面與單通道相仿。,59,醫(yī)藥參考,國內(nèi)與國際的分歧,Netto等報(bào)道經(jīng)上盞組單通道、多通道、中(或)下盞組單通道PcNL治療鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率分別為875、848、80O；且上盞組單通道的手術(shù)時(shí)間明顯低于多通道和中(或)下盞單通道，而并發(fā)癥、輸血量也顯著低于多通道，認(rèn)為可作為鹿角形腎結(jié)石的首選人路選擇方案。 國內(nèi)李遜等一1認(rèn)為，大部分復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮穿刺首選從后中組盞人路，可充分發(fā)揮纖細(xì)輸尿管鏡鏡體擺動(dòng)角