腎性高血壓治療的專家共識(shí)[僅供參考]

1、解放軍總醫(yī)院腎臟病?？漆t(yī)院 全軍腎臟病研究所暨重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 陳香美,中國腎性高血壓治療的專家共識(shí),1,醫(yī)療模板,高血壓與腎臟的相互作用,高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷良性高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥 腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制(容積、阻力）導(dǎo)致高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓,高 血 壓,腎 損 傷,2,醫(yī)療模板,高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素 5075的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一,3,醫(yī)療模板,內(nèi) 容,高血

2、壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí) 我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r 中國腎性高血壓治療的專家共識(shí),4,醫(yī)療模板,ESRD累計(jì)發(fā)生率與血壓的關(guān)系,UpToDate. Redrawn from Klag, MJ, et al, N Engl J Med 1996; 334:13,RR 1.9,RR 3.1,RR 6.0,RR 11.2,5,醫(yī)療模板,臨床對照試驗(yàn)研究中血壓控制與GFR下降,Hart PD, Bakris GL:, in Egan BM, Basile JN, Lackland DT (eds): Hot Topics in Hypertension. 2004, pp 249-2

3、52,6,醫(yī)療模板,高血壓相關(guān)腎臟疾病是ESRD的主要原因,United States Renal Data System (USRDS) 2000,Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis,USRDS 2008,7,醫(yī)療模板,單純臨床判斷的局限性,臨床上對良性高血壓性腎硬化的診斷可能有誤 Zucchelli和Zuccala通過腎活檢發(fā)現(xiàn)臨床診斷為高血壓腎硬化的白人患者中，僅48屬于真正的高血壓腎硬化。 Fogo等報(bào)道，非裔美國人關(guān)于高血壓腎損害臨床及病理診斷符合率也僅為85。 國內(nèi)長海醫(yī)院，HN診斷符合率為77.7。,中華腎臟病雜志

4、,2006,8,醫(yī)療模板,腎臟小血管病變,myointimal thickening,9,醫(yī)療模板,arteriolar hyalinosis,腎臟微血管病變,10,醫(yī)療模板,高血壓腎病的病理表現(xiàn),Kidney Int. 2003 Mar;63(3):1027-36.,11,醫(yī)療模板,球性硬化,1 - Obsolescent glomerulosclerosis.,2 - Solidified glomerulosclerosis,Marcantoni C and Fogo A. J NEPHROL 2007; 20: 518-524,12,醫(yī)療模板,腎臟對血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié),13,醫(yī)療模板,高血

5、壓腎病的臨床診斷,必需條件： 原發(fā)性高血壓 有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形 成分少 蛋白尿前有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg） 有動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變 除外各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病,14,醫(yī)療模板,高血壓腎病發(fā)病特點(diǎn),發(fā)生率為40。 影響因素： 1）男性 2）低出生體重 3）老年 4）黑人 5）合并的代謝異常 如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥,15,醫(yī)療模板,內(nèi) 容,高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí) 我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r 中國腎性高血壓治療的專家共識(shí),16,醫(yī)療模板,2009年中華腎臟病學(xué)會(huì)的工作,17,醫(yī)療模板,腎科住院患者疾病構(gòu)成,

6、原發(fā)性腎小球疾病 （IgA腎病等）,53.6%,12.5%,6.2%,4.4%,糖尿病代謝性疾病腎損害,狼瘡性腎炎,高血壓性腎損害,其它,開展全國CKD流行病學(xué)調(diào)查， 明確CKD發(fā)病、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,已經(jīng)完成全國31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市、61家醫(yī)療單位參加的全國腎科住院患者CKD調(diào)查。共計(jì)獲得11644名住院患者的資料，并已經(jīng)建立網(wǎng)絡(luò)登記隨訪體系。,18,醫(yī)療模板,人口學(xué)情況,參加調(diào)查患者的人口學(xué)分布情況,19,醫(yī)療模板,腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱闹獣月屎腿朐呵爸委熉瘦^高，但入院時(shí)仍有72.2%的患者有高血壓(140/90mmHg)。,腎臟病專科住院患者高血壓的患病與治療情況,140/90 m

7、mHg,130/80 mmHg,高血壓的患病率高達(dá)66%,20,醫(yī)療模板,圖2.不同性別患者的高血壓患病率,圖3.不同年齡段患者的高血壓患病率,不同特征患者的高血壓患病率,此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同性別腎臟病患者的高血壓患病率有明顯差別，男性多于女性。 隨著年齡增長，腎臟病患者的高血壓患病率增加。,21,醫(yī)療模板,隨著腎小球?yàn)V過率下降，慢性腎臟病患者的高血壓患病率增加。,不同分期CKD患者高血壓患病率,22,醫(yī)療模板,內(nèi) 容,高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí) 我國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吒哐獕旱幕疾∏闆r 中國腎性高血壓治療的專家共識(shí),23,醫(yī)療模板,MDRD（Modification of Diet in

8、Renal disease)研究： 1996年美國對1795例慢性腎疾病高血壓發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查。,CRF的黑人人群中，高血壓發(fā)病率為93% CRF的白人人群中，高血壓發(fā)病率為81% 由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為85% 由小管間質(zhì)性疾病引起的CRF人群，高血壓發(fā)病率63% GFR5080ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為65% GFR1020ml/min/1.73m2CRF人群，高血壓發(fā)病率為90%,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查,24,醫(yī)療模板,解放軍總醫(yī)院腎臟病專科醫(yī)院,2239例IgA腎病CKD分期與高血壓發(fā)生率的關(guān)系,25.2,38.0,64.4,80

9、.7,90.5,CKD分期,百分比,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查,25,醫(yī)療模板,慢性腎病患者高血壓控制情況,加拿大 金士頓 CKD 2-4期, n=317,低清除率，臨床CKD 4-5期; n=329,糖尿病CKD 2-4期, n=73,注：控制不佳 = BP130/80 mmHg,Banerjee JASN 2004,75%,控制不佳,控制理想,71%,56%,44%,29%,25%,26,醫(yī)療模板,2001例透析病人病因分布,中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組. 中國血液凈化雜志.2005,4:235-238,27,醫(yī)療模板,間斷透析患者血壓控制情況,英國 Brighton地方研究 2000

10、, n=182,美國Gambro，2001, n=33799,英國 SGH醫(yī)院 2004, n=97,Banerjee D et al AJKD 2000;35:583,Banerjee JASN 2003,75%,63%,57%,注：控制不佳 = BP140/90 mmHg,控制不佳,控制理想,25%,43%,37%,28,醫(yī)療模板,靶目標(biāo)值,血液透析患者高血壓的治療,（KDOQI透析患者心血管病臨床實(shí)踐指南）,透析前和透析后血壓目標(biāo)值分別應(yīng)為140/90 mmHg和130/80 mmHg,雖然KDOQI2002年指南提出降壓的靶目標(biāo)值,但推薦級(jí)別為C級(jí),在2006年透析充分性指南中不在提這

11、一靶目標(biāo)值.,29,醫(yī)療模板,良好的血壓控制可以有效降低腎衰事件,SBP降低 腎衰事件的降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,結(jié)論：對患有腎臟疾病且伴高血壓的個(gè)體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比。,30,醫(yī)療模板,更多的降壓，更多的獲益,JNC7,2007ESC/ESH高血壓指南,K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,嚴(yán)格控制血壓 目標(biāo)血壓：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天：目標(biāo)血壓則更低 保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展 降低心血管疾病危險(xiǎn),JNC 7. Am

12、J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,31,醫(yī)療模板,大部分高血壓患者需要使用2種以上的降壓藥物,6種降壓藥, 0.4%,11.2%,22.9%,22.9%,26.4%,3.9%,12.4%,Debasish Banerjee. St Georges Hospital,不用降壓藥,1種降壓藥,2種降壓藥,3種降壓藥,4種降壓藥,5種降壓藥,32,醫(yī)療模板,AASKMAP 92,目標(biāo)BP(mm Hg),平均抗高血壓藥物數(shù)量,1,UKPDSDBP 85,ABCDDBP 7

13、5,MDRDMAP 92,HOTDBP 80,試驗(yàn),2,3,4,IDNT SBP/DBP 135/85,血壓控制達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study

14、 of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,33,醫(yī)療模板,如何選擇理想的降壓方案？,2007版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略：,ACE抑制劑,受體阻滯劑,利尿劑,CCB（拜新同）,受體阻滯劑,ARB,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,保護(hù)靶器官是高血

15、壓治療的核心,34,醫(yī)療模板,中國腎性高血壓治療的專家共識(shí),長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí) ARB類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用 受體阻滯劑在慢性腎臟病高血壓治療中的應(yīng)用共識(shí),35,醫(yī)療模板,長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性 腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家建議,(2006年制訂),中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì),36,醫(yī)療模板,在眾多臨床證明ACEI/ARB優(yōu)于對照組的試驗(yàn)中，試驗(yàn)組實(shí)際上是與CCB合并使用,RENNAL 77.9% MICROHOPE 44% HOPE 68%,CCB：腎病患者降壓治療的理想聯(lián)合選擇,37,醫(yī)療模板

16、,stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Jamerson KA,et al.Am J Hypertens. 2004;17:793-801 kaplan NM.In:Braunwald E,ed.Heart Disease.5th ed philadelphia. PA:WB Saunders Company;1997,CCB與ACEI聯(lián)合使用的機(jī)制,高血壓= 外周血管收縮,CCB,外周血管舒張引起血壓下降,醛固酮水平增高,Angll增高,血壓下降刺激壓力感受器激活RAAS和SNS,ACEI降低Angll水平,ACEI,外周血管阻力降低=

17、聯(lián)合用藥有效降低血壓,抑制外周血管平滑肌收縮,38,醫(yī)療模板,嚴(yán)格控制血壓 保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展 降低心血管疾病危險(xiǎn),CCB在腎臟內(nèi)科高血壓治療中的應(yīng)用,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,39,醫(yī)療模板,CCB在CKD患者降壓作用的再認(rèn)識(shí),J Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005,40,醫(yī)療模板,長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí),長效CCB 是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一 如果存

18、在ACEI或ARB使用禁忌時(shí)，應(yīng)該選用CCB 長效CCB 降壓明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位,Chinese General Practice, 2006. 20.,41,醫(yī)療模板,（2002年制訂,2004年修訂）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì),42,醫(yī)療模板,ACEI全面保護(hù)腎臟事件鏈,43,醫(yī)療模板,ACEI的適應(yīng)癥,1. 降低系統(tǒng)高血壓 2. 減少尿蛋白排泄 3. 延緩腎損害進(jìn)展,44,醫(yī)療模板,ACEI適應(yīng)癥： 降低系統(tǒng)高血壓,腎臟病合并高血壓治療的目標(biāo)血壓 尿蛋白1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)130/80mmHg （平均動(dòng)脈壓97mm

19、Hg） 尿蛋白1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)125/75mmHg （平均動(dòng)脈壓92mmHg）,45,醫(yī)療模板,ACEI延緩腎損害的機(jī)制 1）改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過 2）改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 3）減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn) 生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化 及腎間質(zhì)纖維化,ACEI適應(yīng)癥 ：延緩腎損害進(jìn)展,46,醫(yī)療模板,ACEI的使用方法,1）ACEI類藥均需從小量開始應(yīng)用 2）然后逐漸加量至起效,對可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人 更應(yīng)如此，以免降血壓過度,47,醫(yī)療模板,ACEI副作用,咳嗽 血清肌酐增高 血鉀升高 其它 偶有過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）及血像異常（白細(xì)胞減少等

20、），出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用ACEI。,48,醫(yī)療模板,ARB類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用（草稿）,（2010年制訂）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì),49,醫(yī)療模板,腎小球?yàn)V過率（GFR） 蛋白尿 醛固酮釋放 腎小球硬化,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum

21、Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Di

22、s 2000; 35(2):179188,A II AT1 受體,動(dòng)脈粥樣硬化* 血管收縮 血管肥大 內(nèi)皮功能紊亂,左心室肥大（LVH） 纖維化 重塑 凋亡,卒中,死亡,臨床前期資料,高血壓,心衰 心梗（MI）,腎衰,AII 在器官損害中的作用,50,醫(yī)療模板,ARB與ACEI的區(qū)別,ARB,ACEI,作用機(jī)理,與,AT1,受體結(jié)合,具有高度的選擇性,抑制,ACE,的作用,AII,的生成存在非,ACE,的,途徑,選擇性,高度的選擇性,副作用小,選擇性低,同時(shí)抑制緩激肽的降解,降壓作用,明確,明確,副作用,發(fā)生率低,同安慰劑相似,咳嗽發(fā)生率, 2030%,血,K,+,的影響,很少發(fā)生高鉀血癥,易

23、引起高鉀血癥,對,GFR,的影響,較小,引起,GFR,下降,對尿酸的影響,其中科素亞有降尿酸,不明確,對,AT,2,的作用,刺激,AT,2,的作用,-,51,醫(yī)療模板,ARB的降壓作用特點(diǎn),安全有效 可長期使用 可與多種降壓藥合用達(dá)到理想降壓目標(biāo) 可對靶器官起保護(hù)作用 無不良代謝作用,52,醫(yī)療模板,使用方法,ARB類藥物用于降壓治療的常規(guī)劑量為每日1-2片 （如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，纈沙坦80-160mg， 厄貝沙坦150-300mg等） ARB類藥物用于降蛋白尿的治療劑量一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量。 此劑量到底要用到多大，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，可視患者具體情況， 通?？捎玫狡浣祲簞┝康?倍。,53,醫(yī)療模板,使用方法,ARB類藥物用于降蛋白尿治療時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓過低（90/60mmHg）的情況。如起始治療時(shí)患者基礎(chǔ)血壓90/60mmHg，可從小劑量開始（如半片或隔日服用1片）逐漸增加到患者可耐受的劑量 對于經(jīng)2周治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者可增加ARB用量或聯(lián)用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑等其他降壓藥。 使用ARB后血肌酐上升超過30%患者應(yīng)減量，超過50%應(yīng)停藥。,54,醫(yī)療模板,禁忌癥,嚴(yán)重腎功能不全 腎動(dòng)脈狹窄 有效血容量不足 妊娠和哺乳期婦女禁用或慎用 不推薦與保鉀利尿劑合用,55,醫(yī)療模板