急診內(nèi)科常見病教學(xué)課件

1、急診內(nèi)科常見病的急診處理,一、發(fā)熱,1 定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各 種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情 形。 按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38，中等發(fā)熱：38.1- 39；高熱：39.1-41；超高熱：41以上。 熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī) 則熱。,2 伴隨癥狀 發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、 瘧疾、大葉性肺炎等 伴頭痛、嘔吐：感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者 伴咳嗽、胸痛：流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感 染 伴肝脾腫大：傷寒、病毒性肝炎、肝膿

2、腫、瘧疾、血吸蟲病、亞急性 感染性心內(nèi)膜炎。 伴出血傾向者：可見于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性 溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細(xì)胞病、急性白血病等 伴腹痛者：應(yīng)問清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等 伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等 伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊 髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類 中毒等.,3 相關(guān)檢查 （1）常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī) （2）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇B超、X線拍片等 4 急診處理 （1）一般處理 （2）降溫 （3）病因治療 （4）防止并發(fā)癥,注意： （1）必須詳細(xì)詢問病史

3、（包括流行病史）、細(xì)致全面但有重點的體格檢 查、必要的實驗室檢查或其他檢查之盡可能明確診斷，作出恰當(dāng)處理 （2）一時難以明確診斷時，應(yīng)根據(jù)臨床特點、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出 “傾向”性處理 （3）合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱 （4）根據(jù)臨床特征進行處理，應(yīng)嚴(yán)密并動態(tài)觀察 5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎 等對癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。,二、咯血,1 定義：喉部以下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，伴隨咳嗽。經(jīng) 口腔咳出者稱咯血，是一種臨床常見癥狀。 2 診斷 結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因 （

4、1）病史 性質(zhì)：經(jīng)口腔吐出血液并非都是咯血，應(yīng)與口腔、鼻腔出血及上消 化道嘔血相鑒別。 年齡和性別：青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結(jié)核，年齡大 者首先考慮肺癌。 咯血量：如肺癌多為血痰或小量咯血，中大量咯血見于肺結(jié)核空洞 、支擴、肺膿腫、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。 既往史：幼年患麻疹或百日咳后有長期反復(fù)咳嗽、咯血、咳膿痰的 病人多為支氣管擴張；有生食螃蟹與喇蛄者應(yīng)首先考慮肺吸蟲病。,（2）伴隨癥狀和體征 咯血伴有急性發(fā)熱、胸痛常為肺部炎癥引起，如細(xì)菌性肺炎、干酪性肺炎。 咯血伴發(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰者多見于肺膿腫。 反復(fù)咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)熱者多見于支氣管擴張。 原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然

5、咯血，伴有胸痛、休克者應(yīng)考慮肺梗死。 有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。 肺部聽到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤引起。 慢性肺膿腫、支氣管擴張常伴有杵狀指（趾）。,3 相關(guān)檢查 （1）血液學(xué)檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能） （2）病原學(xué)檢查（痰液檢查） （3） X線胸片：多數(shù)肺疾病常規(guī)胸片可見病變 （4） CT及MRI （5）支氣管鏡檢查： （6）肺血管造影 （7）其他（心電圖、肺核素掃描等）,4 急診處理 （1）內(nèi)科治療 藥物治療： 止血藥治療（抗纖溶及加強凝血、卡絡(luò)磺鈉） 非止血藥物治療（垂體后葉素、催產(chǎn)素、生長抑素等） 亞冬眠療法 經(jīng)纖支鏡止血 基礎(chǔ)治療 對癥治療

6、及原發(fā)病治療 （2）介入治療 支氣管動脈栓塞 （3）外科治療 肺段、肺葉或一側(cè)肺全肺切除術(shù)，肺動脈結(jié)扎術(shù)及萎陷療法,舉例 支氣管擴張,1 定義：指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性 組織破壞引起的異常擴張。 2 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為慢性咳嗽，咳大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血并 反復(fù)肺部感染。 3 輔助檢查： （1）X線胸片：典型表現(xiàn)是軌道征，系增厚的支氣管壁影；囊狀擴張?zhí)?征性改變?yōu)榫戆l(fā)樣陰影，表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透 亮陰影，感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。 （2）必要時行胸部CT檢查或支氣管造影 4 急診處理 （1）保持呼吸道引流通暢（祛痰藥、支氣管舒張藥及體位引流

7、） （2）控制感染 （3）咯血等對癥處理,X線表現(xiàn) 無異常發(fā)現(xiàn) 肺紋理改變：增多，增厚，紊亂，模糊，可呈網(wǎng)狀、杵狀、卷發(fā)狀 肺炎：呈小斑片狀，常不易治愈，或于同一地方反復(fù)發(fā)作 肺不張 支氣管造影：柱狀、囊狀、或混合型 HRCT：支氣管壁增厚呈雙軌狀，并粗細(xì)不均。軸位呈戒環(huán)狀，大于并行的血管。囊狀、葡萄狀，其中充滿粘液時呈杵狀或結(jié)節(jié)狀,支氣管擴張Bronchiectasis,左中下肺野肺紋理增粗，紊亂，模糊；有圓形透光區(qū)，壁薄，邊緣尚清楚。,左中下肺野肺紋理增粗，紊亂，模糊；有圓形透光區(qū)，壁薄，邊緣尚清楚，周邊有條索狀陰影。,右下肺支擴,同一患者 平片 造影片,囊狀支氣管擴張 左側(cè)支氣管增粗伴粗

8、細(xì)不均勻遠(yuǎn)端支氣管擴張呈囊狀，似葡萄。,左肺下葉支氣管擴張,左肺下葉支氣管擴張,右下肺支擴,雙側(cè)支氣管呈囊狀，柱狀擴張，管壁增厚,三、急性呼吸困難,1 定義及分類：通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼吸困難?；颊?主觀上感到呼吸時空氣不足或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律 或深度的改變，嚴(yán)重時鼻翼扇動、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫 紺，伴有或不伴有因輔助呼吸肌參與活動加強而出現(xiàn)收腹動作，或“三凹 癥”。呼吸困難的發(fā)生主要是由于同期需要與通氣能力失調(diào)所致，應(yīng)與呼 吸衰竭相區(qū)別。 按病因分為：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神經(jīng)-精神性和心 因性。 按呼吸周期分為：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困

9、難及混合性呼吸 苦難。,2 臨床特征 （1） 低氧血癥 （2）高碳酸血癥 （3）其他伴隨癥狀 3相關(guān)檢查 （1）仔細(xì)體檢 （2）實驗室或輔助檢查：包括血、尿常規(guī)，血氣分析、二氧化碳結(jié)合力、血電解質(zhì)測定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。,4 急診處理 （1）基礎(chǔ)治療 （2）氧療 （3） 綜合治療 （4） 對癥處理 （5） 加強護理 5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無 緩解，應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治。,3 輔助檢查 （1）肺功能檢查 （2）胸部X線檢查 （3）胸部CT檢查 （4）血氣檢查 （5）其他：痰培養(yǎng)、血常規(guī)等 4 急診處理

10、 （1）確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最常見的急性加重原因 是細(xì)菌或病毒感染。 （2） 支氣管舒張藥 （3） 控制性吸氧 （4） 抗生素 （5） 糖皮質(zhì)激素,四、快速心律失常,成人心率超過100次/分（兒童超過120次/分。嬰兒超過150次/分） 稱為心動過速。 1 常見類型：竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動于心房顫 動、預(yù)激癥候群、室性心動過速、心室撲動與顫動、期前收縮（早 搏）。 2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：常見癥狀有心悸（心慌）、胸悶、呼吸困難、頭暈、乏力、心情緊張感，甚至瀕死感。若有基礎(chǔ)疾病可有伴隨癥狀。 （2）體征：心率常在100次/分以上，節(jié)律齊或不齊，第一心音增強、減弱

11、或消失，血壓下降10-20mmHg,甚至不能測到。,3 相關(guān)檢查 （1）心電圖：非常重要， （2）實驗室檢查：血、尿常規(guī)，血糖（空腹定量），電解質(zhì)，血尿素 氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶學(xué)檢查（LDH、CPK、ALT、AST 等）。必要時做超聲心動圖。 4 急診處理 （1）盡早作出正確診斷 （2）正確選擇抗心律失常的藥物和治療方法，并進行心電監(jiān)護 （3）對于重度或危險性心律失常應(yīng)盡早糾正。注意抗心律失常藥的不 良反應(yīng)及相互作用，防止并發(fā)癥。 （4）經(jīng)緊急處理病情穩(wěn)定后，應(yīng)加強原發(fā)病治療及適當(dāng)?shù)木S持治療， 盡可能減少再發(fā)。,五、急性心肌梗塞,1 定義： 指冠狀動脈支急性閉塞引起部分心肌因嚴(yán)重持久的

12、缺血而發(fā) 生損傷及壞死。主要基礎(chǔ)是冠狀動脈硬化，臨床上表現(xiàn)為胸骨后持續(xù) 性劇烈疼痛，含服硝酸甘油難以緩解。此時血清酶譜及心電圖呈現(xiàn)特異 性變化，常伴有心律失常，可并發(fā)休克、心力衰竭或心源性猝死。 2 臨床表現(xiàn) 與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)。 （1）前驅(qū)癥狀 50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、心 急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀,（2）癥狀 疼痛：最早出現(xiàn) 全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等 胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。 心律失常：以室性心律失常最多 低血壓和休克 心力衰竭：主要是急性左心衰 （3）體征 心臟體征：心臟濁音界，心率

13、，第一心音，奔馬律，心包摩擦音，收縮 期雜音，心率失常 血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。 其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,3 實驗室及相關(guān)檢查 （1）心電圖：很重要，具有特征性改變（ST 段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波及T波倒置）和動態(tài)性改變 （2）放射性核素掃描 （3）超聲心動圖 （4）實驗室檢查：酶學(xué)檢測（如CK-MB、CK、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白-I等） 4 急診處理 （1）加強監(jiān)測 （2）一般治療：吸氧、臥床休息、飲食及胃腸道處理、輸液等 （3）解除疼痛和精神恐懼 （4）溶栓療法 （5）介入療法,5 轉(zhuǎn)診要求 心電圖及心肌酶譜檢查高度

14、懷疑心梗者，應(yīng)盡快給予吸氧、臥床休 息、緩解疼痛等一般治療，在生命體征平穩(wěn)的條件下迅速轉(zhuǎn)診到上級醫(yī) 院接受進一步診治。,六、高血壓病,1 定義及分類：高血壓病指以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜 合征，要求至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg或僅舒張壓達(dá) 到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為有高血壓。長期高血壓可以影響重要臟器尤其是心、 腦、腎的功能，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。 根據(jù)病因是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。 2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項強直、疲勞、心悸等 （2）體征：聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音，少數(shù)患者可在頸部或腹部聽到血管雜音。,3 相關(guān)

15、檢查 （1） 常規(guī)檢查：尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂及心電 （2） 進一步檢查：眼底檢查，心臟X線，動脈、雙腎及腎上腺多普勒 超聲 4 急診處理 （1） 選用降壓藥物 （2） 使用抑制血小板藥阿司匹林 （3） 根據(jù)心、腎、腦等靶器官的情況調(diào)整用藥 （4） 健康教育：戒煙，調(diào)整生活方式，減肥，低鹽、低脂飲食，將血壓控制在理想水平，終身服藥治療,高血壓及動脈粥樣硬化性心臟病高冠心,流出道改變 主動脈增寬，主動脈結(jié)突出； 左心室增大，心尖向左向下移； 心腰相對縮小； 靴形心 晚期可出現(xiàn)左心衰，表現(xiàn)肺瘀血,5 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)降壓等對癥處理后癥狀不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的前提下轉(zhuǎn)入 上級醫(yī)院進一步診

16、治。,七、上消化道出血,1 定義：指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃、十二指腸、膽道、胰腺和胃空腸吻合口部的出血。 2 臨床表現(xiàn) （1）嘔血與黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭 （3）貧血和血象變化 （4）發(fā)熱 （5）氮質(zhì)血癥 注意:胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍、門脈高壓、胃癌等,3 相關(guān)檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī)，大便潛血試驗 （2） 病史和體檢： 注意“五史”（上腹疼痛、飲酒、肝炎、血吸蟲病、 藥物）、“五征”（上腹壓痛、黃疸、脾大、腹水癥、貧血或紫癜）， 體檢時注意神志、血壓、心率、腸鳴音、腹部壓痛、皮膚狀況等 （3） 急診胃鏡檢查：確診病因的首選方法 4 急診處理 （1） 一般急救措施：臥位

17、休息，保持呼吸道通暢，吸氧等 （2） 積極補充血容量、維持循環(huán) （3） 積極止血：藥物與器械 （4） 維持內(nèi)環(huán)境 （5） 必要時外科手術(shù)治療：剖腹探查+急診手術(shù),5 轉(zhuǎn)診要求 積極治療后癥狀不緩解，應(yīng)通過繼續(xù)補液、止血等措施保證生命體 征平穩(wěn)的前提下迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進一步診療。,1、胃潰瘍 直接征象：龕影 （腔外龕影） 間接征象： 粘膜水腫造成的透明帶 粘膜線 項圈征 狹頸征 粘膜糾集 功能改變,八、急腹癥,1 定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理 的腹部疾病。特點：發(fā)病急、進展快、變化多、病情重 2 病史資料的收集 （1） 腹痛的性質(zhì) （2） 腹痛的體位 （3） 腹痛的起

18、病狀況 （4） 腹痛的過去史 3 仔細(xì)的體格檢查：視、觸、叩、聽及直腸、盆腔檢查,4 輔助檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī) （2） B超檢查 （3） X線檢查 （4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù) （5） CT、MRI及介入性診斷檢查 5定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。 6 定位診斷： （1） 腹痛部位 （2） 典型壓痛點 （3） 腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴展、延及放射,7 全面的、動態(tài)的、變化的和辯證的觀點 8 急診處理 先急后緩、先輕后重、先主要后次要、先救命后施治 9 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)積極處理尚不能改善癥狀和明確病因，有惡化趨勢，應(yīng)在盡量 保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進一步診

19、療。,腸梗阻：,一般分為機械性、動力性和絞窄性3類。 X線表現(xiàn) （一）單純性小腸梗阻：可見階梯狀排列液氣平面，腸腔擴大，環(huán)狀黏膜。 （二）結(jié)腸梗阻：袋形變淺消失。腸腔充氣，擴張。,腹部平片：腸梗阻,胃腸道穿孔,X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡單、最有效的方法，其主要線征象為膈下游離氣體，表現(xiàn)為雙側(cè)膈下線條狀或新月狀透光影，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。,胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體。,九、急性有機磷農(nóng)藥中毒,1 概述：有機磷農(nóng)藥對人體的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引 起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的 一

20、系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。 2 臨床表現(xiàn) （1）急性中毒：毒蕈堿樣表現(xiàn)、煙堿樣表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng) （2） 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 （3） 中間期綜合征 （4） 局部損害 3 實驗室檢查 （1） 全血膽堿酯酶活力測定：70%有診斷意義 （2） 尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定：有助于確診,4 急診處理 （1）立即停止毒物接觸：如離開現(xiàn)場、洗澡、換衣服等 （2） 清楚體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等 （3） 促進已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液凈化等 （4） 特殊解毒藥的應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥 膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定、碘解磷定等 抗膽堿藥：阿托品 （5）對癥處理 （6

21、）支持治療 5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)積極搶救癥狀不能緩解，在繼續(xù)解毒和對癥、支持治療維持生命體 征穩(wěn)定的同時迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院處理。,十、中暑,1 定義：指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機體失去對熱適應(yīng)的能 力，使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生障礙所引起的臨床綜合征。 2 臨床表現(xiàn) （1） 熱痙攣 （2） 熱衰竭 （3） 熱射病 3 實驗室檢查 緊急血生化檢查及動脈血氣分析，肝、腎功能，尿液分析或凝血功能 等,4 急診處理 （1）降溫治療：迅速降溫，降溫速度決定患者預(yù)后。體外物理降溫，體內(nèi)冰鹽水灌腸或灌胃。 （2）維持循環(huán) （3）防止并發(fā)癥：腦水腫、肝腎損害及凝血障礙 5 轉(zhuǎn)診處理 必須在降溫和維持生命體征的同時迅速轉(zhuǎn)入

22、上級醫(yī)院。,十一、腦血管意外（腦出血）,1 定義：指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血并引起腦功能障礙。多發(fā)生 于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓合并動脈硬化病史，大多數(shù)在白 天情緒激動或體力或腦力勞動緊張時發(fā)病，男略多于女。 2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血 量，意識障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。 （1）基底節(jié)區(qū)出血：最常見，分為輕重兩型。輕型一般出血量少，患者 突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐，意識清楚或輕度障礙及三偏癥。重型 多因出血量多侵入丘腦或破入腦室。發(fā)病突然，意識障礙較重，鼾聲明 顯，頻繁嘔吐，可伴中樞性高熱或過低，兩眼向病灶側(cè)凝視或居中。,（

23、2）小腦出血：多發(fā)生于一側(cè)半球的齒狀核部位，發(fā)病突然、眩暈、頻 繁嘔吐，枕部疼痛，病變側(cè)共濟失調(diào)，眼球震顫。同側(cè)周圍性面癱，頸 項強直。 （3）丘腦出血 （4）腦葉出血 （5）腦室出血 （6） 橋腦出血 3 相關(guān)檢查 （1） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查 （2） CT：臨床疑診時的首選檢查 （3） MRI：腦干出血 （4）腰穿腦脊液檢查 （5）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等，必要時行數(shù)字減影腦血管造影,4 急診處理 （1）一般處理：如保持安靜、絕對臥床休息、清除嘔吐物、呼吸道通暢、吸氧等 （2）調(diào)整血壓 （3）積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓 （4）使用止血藥，防止繼續(xù)出血 （5）防治并發(fā)癥,十二、腦血管意外 （蛛網(wǎng)膜下腔出血）,