腰痛與骨質(zhì)疏松淺識(shí)ppt課件.ppt

1、腰痛與骨質(zhì)疏松淺識(shí),天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科 王 平,一、21世紀(jì)社會(huì)人群模式巨大改變 （生活-社會(huì)） 老年社會(huì)到來 疾病譜變化腰痛（年輕化老齡化）,2,二、中醫(yī)理論,內(nèi)經(jīng),3,腰為腎之庫，腎主腰腳，久坐傷肉，久視傷血，久,4,動(dòng)靜平衡陰陽平衡,樞紐椎間盤作用 （支撐、緩沖、吸收、振蕩）,四、現(xiàn)代生物力學(xué)與分子生物學(xué)觀念,腰頸生理狀態(tài)下承受負(fù)荷 并非一個(gè)物體疊加另一個(gè)物體簡單相關(guān)系 力線在脊柱前側(cè) 重力形成力矩，作用于脊柱（維穩(wěn)） 腰背肌肉收縮抗拒力矩（維穩(wěn)） 三維運(yùn)動(dòng)時(shí) 腰椎幾何形狀改變腰肌收縮力加強(qiáng) 腰椎退變 肌肉亦退變勞損筋，力之道,5,6,五、脊柱力學(xué),中心重力線 寰椎關(guān)節(jié)前1

2、cm T4椎體前 穿過K2-K10肋椎關(guān)節(jié) 通過L3椎體 L3分兩條達(dá)足中心（跟骨止點(diǎn)） 身體前線 下頜結(jié)構(gòu)骨構(gòu)達(dá)恥骨聯(lián)合 落在恥骨聯(lián)合之前 樞椎齒狀突達(dá)恥骨聯(lián)合 頸曲加深 膝關(guān)節(jié)過伸,7,落在恥骨聯(lián)合之后 腰曲前彎/膝屈曲/股后肌群前拉/體重移向足跟 力的多邊形 人體有兩個(gè)頂點(diǎn)在T4椎體載荷的三角形金字塔構(gòu)成 兩條后前線與前后線平衡，在T4椎體前交叉 三條線中心重力線穿過L3椎體 支點(diǎn) C2為頭部支點(diǎn)，非常敏感的枕下肌肉組織連接枕寰椎復(fù)合體 T4為三條線交叉點(diǎn) L3是不通過韌帶與骨盆相連的最低椎體 L4、L5通過髂腰韌帶與骨盆相連，屬于盆部。,8,六 腰痛相關(guān)疾病,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以外的疾患：腫瘤、

3、婦（盆）疾患、腎臟（生殖-泌尿系統(tǒng)疾患）、結(jié)核、化膿性脊柱炎、結(jié)石等 相關(guān)脊柱疾病 （一）大的分類：1、血清陽性脊柱關(guān)節(jié)病 2、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 區(qū)分（全身系統(tǒng)疾患）和（局部疾患）,9,（二）腰部 1、涉及椎管內(nèi)疾患： a）發(fā)育畸形（移行椎、脊柱裂、椎系綜合癥、脊髓） b）退變、失穩(wěn)、滑脫、狹窄、間盤、脊髓血管病、韌帶骨化、骨折） 2、椎管外疾患（軟組織損傷、韌帶炎性痛、纖維炎、筋膜炎等） （三）老年退行性腰椎疾患 基礎(chǔ)相關(guān)疾病骨質(zhì)疏松癥,10,七、骨質(zhì)疏松,11,骨質(zhì)疏松緩慢的破壞骨骼 低能量骨折后果（軀體的、生理的挫敗、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的） 整個(gè)人類最重要的10類疾病之一 （心血管、高血壓、卒中

4、、糖尿病等兩種疾病之間存在獨(dú)立聯(lián)系）,骨質(zhì)疏松與骨密度 骨折之前骨質(zhì)疏松之早期診斷 骨折之后骨質(zhì)疏松程度及治療的評(píng)估 骨密度無創(chuàng)的、速度快（5-10min）、輻射量低（百分之一至十分之一）正常X片、精確度高,12,ISCD 骨密度測量臨床醫(yī)生 技師公共教程 CCD,七、骨質(zhì)疏松,13,13,骨密度測量儀DEXA,藥史典型如糖皮質(zhì)激素,相關(guān)情況：飲食、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)、合并用藥、體重、腹瀉、肌無力、牙齒、皮膚色素、關(guān)節(jié)、結(jié)石等 指征背痛！(位置性質(zhì)放射強(qiáng)度誘因) 脊柱短縮指間距延長（相對(duì)身高、上半身） 形態(tài)圣誕樹征背部特征性皺褶 骨質(zhì)疏松肚腹部前隆 貴婦駝背胸椎塌陷后腦別墻距 棘突痛性接觸重心前移步態(tài)

5、小碎步以減少脊柱震動(dòng)、力屈膝OA,14,骨質(zhì)疏松癥定義的解釋,骨量減少指骨礦物質(zhì)(鈣鹽)和骨基質(zhì)(蛋白質(zhì)) 等比例減少 骨的顯微結(jié)構(gòu)退化 表現(xiàn)為骨小梁變細(xì) 變稀 乃至微骨折 導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)痛 骨的強(qiáng)度下降 骨的脆性增高 難以承載原來的負(fù)荷 易發(fā)生骨折,含 義,骨質(zhì)疏松癥 （osteoporosis，OP）,九、骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知,正常骨骼,骨質(zhì)疏松性骨骼,17,骨 折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨質(zhì)

6、量 結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率 損傷累積 礦化程度 基質(zhì) (膠原，交聯(lián)),骨 強(qiáng) 度,臨床上常用的測定方法,單光子骨密度測量儀(SPA) 單能X線吸收骨密度測量儀(SXA) 雙能X線吸收骨密度測量儀(DEXA) 定量CT(QCT) 定量超聲骨質(zhì)測量儀 骨形態(tài)定量學(xué)檢查 生化檢查等,BMD只反映70%骨強(qiáng)度 代謝性骨病的說法更為貼切。 骨密度降低其他可能： 1)軟骨?。ㄜ浕Y維生素D代謝異常雪1、25（OH）2D3下降-腸鈣磷吸收減少 2)骨礦化不良的內(nèi)科疾患,20,骨質(zhì)疏松的診斷,正常(Normal): T-Score大于-1 骨量減少(Ostepenia): T-Score在-1-2.5之間 骨質(zhì)疏松(O

7、steoporosis): T-Score在-2.5以下 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(established osteoposis):骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，同時(shí)合并骨折者。,WHO組織向全世界推薦了白人婦女的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn):,診斷 基礎(chǔ)病、既往史峰值骨量 生活史（人瘦骨頭）藥物、酒類 條件是機(jī)器：人工的SOP 骨強(qiáng)度骨密度 骨重建 骨形成（骨鈣素、堿性磷酸酶） 骨吸收（尿吡啶碄、脫氧尿、血尿膠原尾肽、NTX、CTX） 它可以反映近期骨重建改變，早于BMD，不可或缺的生化數(shù)據(jù),22,骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo),X-ray+BMD 基礎(chǔ)，但絕非簡單 骨痛是否伴生化/血清免疫學(xué)指標(biāo)異常，從基礎(chǔ)入手

8、： 1）血貧血（血紅蛋白、紅白細(xì)胞數(shù)） 2）尿酸堿度（PH酸中毒）血?dú)夥治瞿蛩峄δ軐ふ夷I病隱匿（ 便24小時(shí)尿、鈣、磷，低尿鈣往往骨軟化） 3）生化指標(biāo)： 血鈉正常、血鉀低下腎小管尋找原因 血清鈣磷乘積是常數(shù)（男40，女35） 血鈣高，血磷低甲旁亢/繼發(fā)性甲旁亢 反之尋找甲狀旁腺功能，可做鑒別 血清PTH/25-(0H)D3/1、25-(0H)D3 鑒別腎臟免疫損傷 獲得性骨軟化癥 VitD缺乏腸道鈣磷吸收腎小管損傷,24,八、骨質(zhì)疏松（癥）臨床評(píng)估,病史與體格檢查 危險(xiǎn)因素：家族史、生育史、絕經(jīng)史、既往病史（腎-內(nèi)分泌、消化、風(fēng)濕免疫、神經(jīng)源性、飲食） 手術(shù)史：胃切、器官移植）,25,Co

9、oper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,40%,無法獨(dú)立行走,30%,永久致殘,20%,一年之內(nèi)死亡,80%,髖部骨折一年之內(nèi):,患者 (%),日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力,僅3%髖部骨折患者接受了骨密度檢查 僅15.8%女性及10.7%男性患者接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療(如果把單純補(bǔ)鈣也算作治療),中國骨質(zhì)疏松治療現(xiàn)狀,當(dāng)務(wù)之急:規(guī)范骨質(zhì)疏松癥診治,面對(duì)患者醫(yī)生所思考的問題?,28,腰椎術(shù)后X線,29,腰椎術(shù)后骨密度,30,COLLES骨折X線,31,COLLES骨折X線,32,COLLES骨折骨密度,33,骨質(zhì)疏松的治療選擇,刺激骨形成的藥物 氟化物 甲狀旁腺激素 特立帕肽= rhPTH(1-34) 聯(lián)合作用機(jī)制 -活性維生素D代謝產(chǎn)物 -雷尼酸鍶,骨吸收的抑制劑 二膦酸鹽類 -阿侖膦酸鹽 -利塞膦酸鹽 -唑來膦酸鹽 降鈣素 -鮭魚降鈣素 - 鰻魚降鈣素 雌激素 孕激素 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM) -雷洛昔芬,35,36,經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）,37,38,39,PVP術(shù)前,40,PVP術(shù)后,41,42,43