《生兒疾病黃疸》PPT課件.ppt

1、唐山市人民醫(yī)院 孫亞軍,第七章 新生兒與新生兒疾病,黃疸(jaundice)是由于膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染。 成人 血清總膽紅素含量 2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸； 新生兒 血中膽紅素57mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸； 50%60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸； 部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。,第九節(jié) 新生兒黃疸,膽紅素的 正常代謝,正常膽紅素代謝必備條件： 1、膽紅素來源適量。 2、血中白蛋白量及聯(lián)轉(zhuǎn)功能正常。 3、Y、Z蛋白含量正常，葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶活性正常 。 4、腸道有正常菌群，-葡萄糖醛酸苷酶活性正常。 5、排泄通暢。,1.膽紅素生成過多：新生

2、兒的膽紅素是血紅素的分解產(chǎn)物,約80%來源于血紅蛋白,20%來源于肝臟和其他組織中的含血紅素的血色蛋白，如肌紅蛋白、過氧化物酶、細(xì)胞色素等；3%來源于骨髓中紅細(xì)胞前體。新生兒每日生成的膽紅素明顯高于成人,其主要原因是: 胎兒血氧分壓低,紅細(xì)胞代償性增多，生后血氧分壓紅細(xì)胞破壞； 新生兒紅細(xì)胞壽命短；胎兒Hb半衰期短，Hb分解速度是成人的2倍； 肝臟、骨髓的膽紅素前體多。,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),2.血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差：早產(chǎn)兒白蛋白少、酸中毒聯(lián)結(jié)膽紅素的量少游離的未結(jié)合膽紅素多易通過血腦屏障。 3.肝細(xì)胞處理膽紅素能力差： 出生時Y蛋白含量極微； UDPGT含量低、活性差生成結(jié)合膽紅素量

3、少（即未結(jié)合膽紅素水平高）； 排泄膽紅素能力差。 4.腸肝循環(huán)增加： 葡萄糖醛酸苷酶活性高將直膽變成間膽多。 細(xì)菌少生成尿、糞膽原少； 胎糞約含膽紅素80180mg，如排出延遲，可使膽紅素重吸收增加。 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。,新生兒黃疸分類,（快）,1、膽紅素生成過多： 由于紅細(xì)胞破壞增多及腸肝循環(huán)增加，膽紅素生成過多，引起未結(jié)合膽紅素增高。 （1）紅細(xì)胞增多癥：靜脈血紅細(xì)胞61012/L，血紅蛋白220g/L，紅細(xì)胞比容65%。多見于母胎或胎胎輸血，臍帶 結(jié)扎過晚 （2）血管外溶血：較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血等 （3）同族免疫性

4、溶血：如Rh血型不合、ABO血型不合、其他血型不合。我國ABO溶血癥較多見。 （4）感染：細(xì)菌、病毒、螺旋體、衣原體和原蟲引起的重癥感染皆可致溶血同時又可抑制肝酶活性。,病 因,（5）腸肝循環(huán)增多：如先天性腸道閉鎖、幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓、喂養(yǎng)延遲、藥物所致腸麻痹等均可使胎糞排泄延遲，增加膽紅素的吸收；母乳性黃疸，黃疸于生后3-8天出現(xiàn)，1-3周達(dá)高峰，6-12周消退，停喂母乳3-5天，黃疸明顯減輕或消退有助于診斷。 （6）紅細(xì)胞酶的缺陷： G6PD缺陷，丙酮酸激酶缺陷，已糖激酶缺陷。 （7）紅細(xì)胞形態(tài)異常：如遺傳性球形細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥，遺傳性口形細(xì)胞增多癥，嬰兒固縮紅細(xì)胞增

5、多癥。 （8）血紅蛋白?。喝绲刂泻Ｘ氀染稍谛律鷥浩诔霈F(xiàn)溶血和貧血。 （9）維生素E缺乏和低鋅血癥：使細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變導(dǎo)致溶血,2、肝臟膽紅素代謝障礙 由于肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素的功能低下，引起血清未結(jié)合膽紅素增高。 （1）圍產(chǎn)缺氧：包括宮內(nèi)窒息和生后窒息，心力衰竭，呼吸窘迫綜合征等，UDPGT活性受抑制。 （2）CriglerNajjar綜合征：即先天性UDPGT缺乏。I型屬常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活；型屬常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效。 （3）Gilbert綜合征：即先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥，屬常染色體顯性遺傳，是由于肝細(xì)胞攝取膽紅

6、素功能障礙，黃疸較輕，伴有UDPGT活性降低時黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療有效。預(yù)后良好,（4）LuceyDriscoll綜合征：即家族性暫時性新生兒黃疸，由于妊娠后期孕婦血清中存在種孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家族史，新生兒早期黃疸重，23周自然消退。 （5）藥物：某些藥物如磺胺、水楊酸鹽、維生素K3、消炎痛、西地蘭等，與膽紅素競爭和Y/Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，使游離型的未結(jié)合膽紅素增高，噻嗪類利尿劑可使膽紅素與白蛋白分離產(chǎn)生高膽紅素血癥。 （6）其他：甲狀腺功能低下，腦垂體功能低下，先天愚型常伴有血膽紅素升高，或生理性黃疸延遲消退，不同原因所致代謝性酸中毒，低血糖均可影響肝功使黃疸加重。,3

7、、膽汁排泄障礙 肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙，或膽管受阻；可發(fā)生膽汁淤積性黃疸而致高結(jié)合膽紅素血癥，如同時有肝細(xì)胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高。 (1)新生兒肝炎：多數(shù)由病毒引起，常見有乙肝病毒，巨細(xì)胞病毒，風(fēng)疹病毒，單純皰疹病毒，腸道病毒，EB病毒等多為宮內(nèi)感染。細(xì)菌感染如GBS，李司忒氏菌屬，梅毒螺旋體，鉤端螺旋體，弓形體，也可引起肝病。 (2)先天性代謝缺陷?。?抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積病型及脂質(zhì)累積病(尼曼匹克病、高雪病)等可有肝細(xì)胞損害。,（3）Dubin-Johnson綜合征：即先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥(常染色體隱性遺傳.肝細(xì)胞先天性

8、排泄結(jié)合膽紅素和多種陰離子缺陷，同時對膽紅素也有不同程度障礙。本病多在青少年發(fā)病，很少在新生兒期發(fā)病。臨床表現(xiàn)：間歇性黃疸、乏力、厭食、惡心、嘔吐、上腹痛等消化到癥狀。 （4）膽管組塞：先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫：可發(fā)生在肝外(膽總管，肝膽管)或肝內(nèi)膽管。是新生兒期引起長期阻塞性黃疸的最常見原因。膽汁粘稠綜合征：膽汁郁積在小膽管中，使結(jié)合膽紅素排泄障礙。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)） 尿常規(guī)： 血涂片:紅細(xì)胞形態(tài) 紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)：脆性增加，見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血和遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。脆性減低，見于缺鐵

9、性貧血、海洋性貧血以及阻塞性黃疸等。 血清特異性血型抗體檢查：診斷新生兒溶血病的主要依據(jù) 肝炎系列和肝功能檢查:甲、乙、丙、戊肝炎病毒抗原抗體，總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原 甲狀腺功能: 病毒系列： 血培養(yǎng): 血TORCH：,組織和影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查 B 超 計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT） 核磁共振MR（膽管閉鎖，磁共振胰膽管造影） 核同位素掃描(99锝標(biāo)記紅細(xì)胞檢查出血部位、 99锝標(biāo)記乙酰替苯胺亞氮二醋酸類化合物診斷膽管閉鎖) 其他 肝活檢,診斷步驟,正常或降低,總膽紅素,紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、頭顱血腫、

10、IDM、幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合癥、Crigler-Najiar綜合癥、Gilbert綜合癥、甲低、母乳性黃疸,感染、胎胎輸血 母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲結(jié)扎,細(xì)菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、1-抗胰蛋白酶缺乏 、酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖,足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs試驗(yàn),黃疸,升高,RBC壓積,間膽升高,直接膽紅素升高,陰性,陽性,RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC,正常,異常,足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,

11、病理性黃疸,生理性黃疸,定義：新生兒溶血病是指母、子血型不合引起的新生兒同族免疫性溶血。 機(jī)制：新生兒溶血病的發(fā)病機(jī)制為母嬰血型不和引起的抗原抗體反應(yīng)，母親體內(nèi)不存在胎兒的某些父源性紅細(xì)胞血型抗原，當(dāng)胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體后或母體通過其他途徑（輸血等）接觸這些抗原后，母體被該抗原致敏，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體以清除這些抗原。但當(dāng)這些抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)時與胎兒紅細(xì)胞表面的抗原結(jié)合，這些被免疫抗體覆蓋的紅細(xì)胞隨之在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞釋放的溶酶體酶溶解破壞引起溶血。 血型抗原物質(zhì)絕大部分存在于紅細(xì)胞膜上，組織細(xì)胞。,第十節(jié) 新生兒溶血病,有報(bào)道:,分類：ABO血型不合；Rh

12、血型不合；其他：MN血型不合等。已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見。,發(fā)病機(jī)制,正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實(shí)質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生;如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親;,ABO血型不和溶血病,胎兒從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）； 胎兒紅細(xì)胞在妊娠30多天時即有ABO和Rh系統(tǒng)抗原，這時胎盤功能不完善，妊娠早期

13、即可有母胎及胎母的輸血，人身3個月時母親血液中可檢測到胎兒紅細(xì)胞。這樣反復(fù)多次的輸血，則可使母體致敏。再次懷孕仍為ABO血型不和時即可致新生兒溶血病。,發(fā)病機(jī)制,ABO溶血主要發(fā)生在母親O型而胎兒A或B型，如母親AB型或嬰兒O型，則不發(fā)生ABO溶血病 4050%ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫 苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等;O型母親在第一次妊娠前，已接 受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高； 懷孕第一胎時抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。 ABO血型不合中約1/5發(fā)病 胎兒紅細(xì)胞抗原性的強(qiáng)弱不同，導(dǎo)致抗體產(chǎn)生量的多少不 同；來

14、自母體的抗體在胎兒紅細(xì)胞接觸前就已被胎兒組織細(xì)胞 中存在的A和B血型物質(zhì)中和，僅少量抗體與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合； 另外不同的IgG亞型通過胎盤的能力和結(jié)合巨噬細(xì)胞Fc受體的 能力也不同。,Rh血型不和溶血病,Rh血型系統(tǒng)中有六種抗原：即D、E、C、c、d、e六種，（d抗原未測出只是推測） 其抗原性強(qiáng)弱依次為DECce; 故Rh溶血病中以RhED 最常見，其次為RhE、還有RhC，由于e的抗原性最弱，故Rhe 溶血病罕見； 傳統(tǒng)上紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性；母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血??； 母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏R

15、h系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。,若母嬰同時存在ABO和Rh血型不和時，胎兒血進(jìn)入母體后很快別ABO系統(tǒng)識別，這時Rh溶血病發(fā)病率明顯降低,Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎 由于自然界無Rh血型物質(zhì),初發(fā)免疫反應(yīng),次發(fā)免疫反應(yīng),第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況 Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血; Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史; 極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其 母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學(xué) 說）; RhD血型不合者約1/20發(fā)病,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎兒紅細(xì)胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾腫大,胎兒

16、全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤,娩出時黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素,血清UCB過高,膽紅素腦病,血腦屏障,胎兒紅細(xì)胞溶血輕,臨床表現(xiàn),癥狀輕重與溶血程度基本一致,多數(shù)ABO溶血病患兒除黃疸外,無其他明顯異常,Rh溶血病癥狀較重,嚴(yán)重者甚至死胎。 1、黃疸：大多數(shù)Rh溶血病患兒生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重，而多數(shù)ABO溶血病患兒在生后2-3天出現(xiàn)黃疸。 2、貧血:程度不一，重癥Rh溶血，生后即可發(fā)生嚴(yán)重溶血、胎兒水腫或伴有心力衰竭。部分患兒因抗體持續(xù)存在，也可于生后3-6周發(fā)生晚期貧血。 3、肝脾大： Rh溶血病患兒多有不同程度的脾腫大，ABO

17、溶血病患兒則不明顯。,并發(fā)癥,（一）核黃疸和膽紅素腦病的概念 過去兩者之間存在互相混用。 1.核黃疸：是一個病理學(xué)名詞，當(dāng)大腦主要是腦的核團(tuán)和小腦被膽紅素浸染，并因膽紅素毒性引起慢性、永久性損害，即稱為核黃疸。 2.膽紅素腦?。菏悄懠t素神經(jīng)毒性引起相應(yīng)的臨床癥狀。分為急性膽紅素腦病和慢性膽紅素腦病。急性一般指一周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀。 膽紅素腦病為新生兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生，多于生后4-7天出現(xiàn)癥狀，臨床將其分為4期。,臨床分期,多于生后47天出現(xiàn)癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查,IgG,RBC,RBC,IgG,抗人球蛋白,IgG,加熱,RBC,RBC,IgG,IgG,標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞,抗人球蛋白,陽性凝集反應(yīng)

18、,IgG,標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞,抗人球蛋白,陽性凝集反應(yīng),1.產(chǎn)前診斷：病史，孕婦與丈夫血型。 ABO血型不合孕婦血抗A或BIgG1:64 Rh血型不合妊娠16周后抗Rh(D或E)上升1:32。以后每24周檢測一次，當(dāng)抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病; 28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度; B超 ：胎兒水腫 2.產(chǎn)后診斷：血型不合+黃疸+溶血證據(jù)+改良Coombs(+)或抗體釋放試驗(yàn)(+),診 斷,治 療,產(chǎn)前治療 血漿置換 宮內(nèi)輸血 酶誘導(dǎo)劑 提前分娩,新生兒治療 光療 藥物治療 換血療法 其他治療,（一）光療 主要治療各種原因所致的高未結(jié)合膽紅素血癥，較為 安全有效。 原理是

19、膽紅素吸收光線，膽紅素分子在波425475nm藍(lán)光和波長510530nm綠光照射下發(fā)生光氧化及異構(gòu)，使未結(jié)合膽紅素Z型轉(zhuǎn)化為異構(gòu)E型，這些異構(gòu)體屬水溶性，可經(jīng)膽汁、尿液和糞便排出。 光源：藍(lán)光最好，也可選白光或綠光。 設(shè)備：目前有單面光療、雙面光療、藍(lán)光箱、綠光箱、藍(lán)光毯、藍(lán)光床、冷光源等不同形式。 時間：連續(xù)照射和間歇照射兩種方法。前者為24小時連續(xù)照；后者是照射10-12小時，間歇14-12小時。 光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時間以不超過4天為宜。,早產(chǎn)兒進(jìn)行藍(lán)光照射治療,藍(lán)光暖箱,藍(lán)光暖箱,雙面光療,BT400LED冷光源藍(lán)

20、光治療燈,單面藍(lán)光儀,藍(lán)光床,足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案mol/L（mg/dl）,有關(guān)光療的副作用：有些資料表明，除發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏與溶血、青銅癥、低血鈣、貧血等不良反應(yīng)外，光強(qiáng)度過大，照射時程過長，可導(dǎo)致DNA和多種基因畸變等改變。由于強(qiáng)的光線照射，對眼可能有一定的損害（充血、角膜潰瘍等）。提示在達(dá)到治療效果的前提下，應(yīng)盡量運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓鈴?qiáng)，盡量縮短照射時間 光療時注意：保護(hù)眼睛；保護(hù)性腺；補(bǔ)充核黃素：5mg/次，一日3次，連服3天。 停止光療：血清結(jié)合膽紅素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行退; 光療

21、失?。汗獐熎陂g每日血膽紅素上升85.5mol/L,認(rèn)為光療失敗，應(yīng)換血治療。,（二）藥物治療,白蛋白：白蛋白可與膽紅素結(jié)合而有利于其體內(nèi)運(yùn)輸和排泄，還可與游離膽紅素結(jié)合使其不能通過血腦屏障而預(yù)防膽紅素腦病。2001年推薦應(yīng)用白蛋白指征為生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥及換血前12小時使用。劑量：1g/kg，加10%葡萄糖1020ml靜脈滴注。也可用血漿25ml/次； 糾正酸中毒：5%的碳酸氫鈉提高pH值； 肝酶誘導(dǎo)劑：早期新生兒肝臟葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶活性僅為成人的1%2%，酶誘導(dǎo)劑能誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體增加此酶的生成，增加未結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力，從而增加肝臟清除膽紅素的能力，使膽紅素下降。常用苯巴比妥，劑量5mg/kg.d，分23次口服，也可用尼可剎米，100 mg/kg.d，分3次口服。