三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務檢查評價表

1、 附件1 三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務檢查評價表（總分100分） 醫(yī)院名稱： 總得分： 檢查項目 檢查內(nèi)容及分值 檢查方法 得分 醫(yī)院 組織 領(lǐng)導 分）10（ （一）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護理服務工作，切實加強組織領(lǐng)導（4分）。 1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領(lǐng)導小組（1分）；0.52.領(lǐng)導小組成員符合工作需要（0.5分），至少包括人事、財務、后勤等部門（分）； 分）；研究改進措施及時召開會議，聽取工作匯報，（13.根據(jù)推進優(yōu)質(zhì)護理的不同階段， 0.5分），協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題（0.5分）。4.院領(lǐng)導定期進行行政查房（年以來的醫(yī)院文查閱2010院長查房件、辦公會記錄、 記錄等；位院領(lǐng)導采取

2、主要訪談2 措施的情況 （二）制定并落實工作方案（3分）。 1.醫(yī)院有切合實際、具有可操作性的工作方案（1分）； 12.工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關(guān)政策、保障措施（分）； 分）。醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施（3.1查閱工作方案、查閱有關(guān)文 件 1 （三）制定并落實護理管理人員和護理骨干的培訓制度（3分）。醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工1.分）； 作方案或計劃（1.5 12.有具體的培訓安排、培訓內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān)規(guī)定（分）； 有培訓的實施記錄（0.5分）。3.年在職培訓工作查閱近3 計劃、實施記錄；專護理管理人員

3、、新護士、科崗位護士的培訓制度少 0.5分一項各扣 本表對每項檢查內(nèi)容進行了分值細化，如未能符合要求，則扣去相應分值，扣完為止。注：1. 個別不易掌握的，已標出扣分標準。 2.檢查項目 檢查內(nèi)容及分值 檢查方法 得分 臨床 護理 管理 30分）（ 4分）。（一）建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責（根據(jù)護士條例和醫(yī)院功能任務，實行護理部主任、科護士長、病區(qū)護士長三級護理1. 分）；管理或護理部主任、病區(qū)護士長兩級護理管理（0.5分）； 2.制定本醫(yī)院護理工作發(fā)展規(guī)劃（0.25分）和年度工作計劃（0.25 3.護理部分工合理、職責明確，有體現(xiàn)護理工作貼近臨床的具體措施（2分）； 分）；4

4、.護理部對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務進行檢查考核（0.5 對護士長有明確考核內(nèi)容（0.5）。5. 查閱有關(guān)文件；位護理部工作人抽查1規(guī)劃計員掌握職責分工、 劃和貼近臨床的情況；名護士長詢問護3抽查科護士長貼近臨床理部、 2 情況 分）。（二）建立健全護理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標準（3 2011根據(jù)責任制整體護理要求和臨床護理實踐指南（版），制（修）訂以下內(nèi)容： 1.醫(yī)院護理工作規(guī)章制度（1分）； 1分）；2.常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范、操作規(guī)程和標準（ 1分）。3.各類疾病護理常規(guī)（隨機抽查護理部的規(guī)章標準的制修制度和規(guī)范、 訂情況；是否體現(xiàn)責任制整體護 理和指南要求 分）。（三）制定護士的分層管理

5、制度，體現(xiàn)能級對應（3 根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學歷等要素，對護士分層管理（1.1分）； 護士分層管理，每一個護士均對工作負責，依法執(zhí)業(yè)（2.0.5分）； 分）；3.對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責（1 對護士的培養(yǎng)培訓也按照層級要求進行（4.0.5分）。 查看有關(guān)文件名護士分層管理抽查3著重體現(xiàn)工作能力情況， 和技術(shù)水平 3 分）。（四）建立護士崗位責任制，探索實施護士的崗位管理（3 制定各級各類護士的崗位職責、工作標準和工作流程（1.2分）； 分）。制定各級各類護士的護理質(zhì)量考核標準（12.崗位查閱崗位管理制度、職責與能級相對應各類 護士考核標準 檢查項目檢

6、查內(nèi)容及分值 檢查方法 得分 臨床 護理 管理 分）（30 8分）。（五）建立并完善科學的績效考核制度，調(diào)動護士工作積極性（ 分）；1.根據(jù)責任制整體護理要求，制（修）訂護士績效考核制度（2績效考核側(cè)重護士的實際工作能力，包括：護理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意2. 2分）；程度等（ 分）；23.將績效考核結(jié)果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)等結(jié)合（ 分）。4.充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬（2查閱績效考核制度或方案、責任制整體護理要 求；位不同級別護士3詢問 對績效考核的滿意程度 （六）根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動 分）態(tài)達到以下標準

7、（6 1分）；臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例1.95%（ 分）；0.4:12.全院病區(qū)護士與實際開放床位比（1 （3.ICU床護比達到2.5-3:11分）； 分）；13:14.手術(shù)室護士與手術(shù)床之比（ 5.1分）；（母嬰同室、新生兒床護比1:0.6 PICU6.NICU、11:1.5-1.8床護比達到（分）。查閱護理人力資源配置各科室的護士配置方案，和加床時增加護士的配 置方案； 4 個加床最多科室配3查 置情況 分）。（七）合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要（3 分）；1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況（1 護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配

8、（0.5分）；2. 3.科護士長、病區(qū)護士長分別可以在科室、病房層面調(diào)配護士（各0.5分）； 4.有機動護士人力資源庫或應急護理小組，并能夠在應急時期進行調(diào)配（0.5分）。查看護士崗位設置及分 布；調(diào)配查看人力調(diào)配方案、機動護士名單及使記錄、 用情況 檢查項目 檢查內(nèi)容及分值檢查方法 得分臨床 護理 服務 45（分） 3（一）病房管理有序（分）。 1分）；1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度（ 分）；2.病房環(huán)境安全、整潔（1 3.分）。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者（1 實地查看病房環(huán)境 5 3分）。（二）公示并落實服務項目（根據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行），結(jié)合科室?？茖嶋H

9、，細化分級護理標準1. 和服務內(nèi)涵（1分）； 細化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色（1分）；2. 將細化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示（1分）。3.個病房的有實地查看3 關(guān)情況 10分）。（三）改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式（21.病房實行責任制分工方式，根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求，對護士合理分工（ 分）； 2.責任護士職責清晰（1分），分工實現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護士獨立分管患者（1分）； 分）；3.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（2 4.護理量大或一級護理患者較多的病房，護士人數(shù)適當增加（2分）；護士排班體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日

10、的護5. 2理人力（分）。個病外科各2抽查內(nèi)科、 房的排班；個病房未體現(xiàn)責任制整1 體護理模式的，扣5分；不每個病房詢問護士長、人對責3同年限護士共任制分工方式的掌握情 況 17分）。（四）全面落實責任制整體護理工作職責（0.5分）、治療（分）、基礎(chǔ)護理（責任護士的工作內(nèi)容應當包括：病情觀察（0.50.51. 0.5分）和健康指導（0.5分）等；分）、康復（ 1.52.根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務（分）；個病2抽查內(nèi)科、外科各個責任2房；請每個病房護士陳述每日工作內(nèi)容 6 和流程，每人少一項扣 分0.5 檢查項目 檢查內(nèi)容及分值 檢查方法 得分 臨床 護理 服務 45（分

11、）責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指3. 導和心理護理： 1（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（分）； 2）主要診斷、第一診斷（1分）；（）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、（3 2分）；心理狀況等（4）治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期（2分）； 分）；）主要輔助檢查的陽性結(jié)果（51 分）；）主要護理問題及護理措施（61 （71分）。）病情變化的觀察重點（ 14.患者的護理級別和病情、自理能力相符（分）；分），有指導護士的規(guī)1護士長每天評估科室重點患者（5.1分），有調(diào)整護士的原則（ 定（1

12、分）。外科對照病歷檢查內(nèi)科、名責任護22個病房各各名患者情對所負責3士， 況的掌握程度 名患者抽查2 名護士長抽查2 4（五）不斷提高患者滿意度（分）。 患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務滿意（1.1分）；分）； 12.定期進行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高（ 1根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進的措施（3.分）； 4.分）。1對患者的投訴進行調(diào)查處理（ 3名患者；隨機詢問月滿月年查閱20113-7意度調(diào)查資料和改進措 7 施的記錄與落實；查閱投訴的調(diào)查處理記 錄 6分）。（六）規(guī)范護理文件書寫（ 分）；1.制定醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標準（112.完善各專科護理

13、記錄，突出?？铺攸c（分）； 護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學術(shù)語（3.1分）； 14.采用表格式護理文書（分）；查閱護理文件書寫和管 理的相關(guān)規(guī)定； 抽查2份護理記錄 8 檢查項目 檢查內(nèi)容及分值 檢查方法 得分 臨床 護理 服務 45分）（ 分）；分鐘（15.護士每班書寫時間不超過30 分）。6.護理部對全院護理文書定期進行質(zhì)量檢查、分析評價，指導改進（1名護士1詢問2名護士，有直的書寫時間超過30分鐘， 接扣完1分；查閱資料 2分）。（七）規(guī)范管理護理員（ 1分）；1.建立完善的護理員管理制度，明確崗位職責，加強培訓、考核和調(diào)配（護理員協(xié)助護士完成非技術(shù)性照顧患

14、者工作；不得從事重癥監(jiān)護患者和新生兒的生活護2. 1分）。理，不得從事護理技術(shù)工作（適用于有護理員的病房，如無護理員此項得滿分。名護理員查看制度及1 操作 支持 保障 措施 15（分） 9分）。（一）改善護士工作條件和待遇（ 1.落實護士條例中規(guī)定的護士合法權(quán)益，實行同工同酬； 分）；1）執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇的規(guī)定（1（ （2）為本醫(yī)院護士足額繳納社會保險費用（1分）；）對從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，按照國家規(guī)定給予3（津貼（1分）； 1分）。4（）加強護士的職業(yè)防護，保障職業(yè)安全（ 2.提高臨床一線護士福利待遇。 （1分）；）護士收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)等向臨床一線傾斜（2 ）護士的收入較開展優(yōu)質(zhì)護理服務之前有明顯增加