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文檔簡介

1、.大同濱河肝膽病醫(yī)院患者使用自費藥品診療項目知情同意書患者姓名 性別 年齡 科室 床號 住院號 患者住址 聯(lián)系電話 入院診斷： 目前診斷： 本人屬于新農合對象，現(xiàn)因患病在 科診治，因疾病診治需要，目前使用以下自費藥品治療，日期藥品（或診療項目）劑量醫(yī)生患者/法定監(jiān)護人/委托代理人簽名我已被告知如下情況：1、 使用上述自費藥品/自費項目時因為疾病診治需要，而該藥品/項目未列入新農合目錄，且暫無其他新農合藥品/項目可替代。2、 該藥品/項目的費用不在新農合支付范圍內，須病人自理。3、 使用該藥品/項目有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達不到預期目的。醫(yī)務人員未對本人做出效果方面的承諾。4、

2、 使用該藥品/項目在少數病人有可能出現(xiàn)一定的副作用或并發(fā)癥。綜上所述，我同意使用 患者/法定監(jiān)護人/委托代理人簽名：日期： 年 月 日 時 分 使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書大同濱河肝膽病 醫(yī)院使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：根據有關規(guī)定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種藥品/材料的費用須由患者個人承擔?；颊呖梢赃x擇是否使用此種自費藥品/材料。序號自費藥品/醫(yī)用耗材患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見：有關此種藥品/材料需要患者個人承擔費用的情況，醫(yī)生已經向我們詳細告知。（患者或其授權的親屬在此簽名）醫(yī)生簽字簽名日期我同意使用，并同意個人承擔此種藥品/材料的費用。我不同意使用，對所發(fā)生的一切后果我自行承擔責任。12345678910111213

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