臨床見習課程：運動系統(tǒng)慢性損傷

1、,2020年12月11日星期五,運動系統(tǒng)慢性損傷,掌握運動系統(tǒng)慢性損傷的分類、臨床表現和治療原則 熟悉股骨頭軟骨病的臨床表現和治療原則 了解滑囊炎、狹窄性腱鞘炎、肱骨外上髁炎、肩周炎的臨床表現、診斷和治療原則,目的要求,分類,軟組織慢性損傷 包括肌、肌腱、腱鞘、韌帶和滑囊的慢性損傷 骨的慢性損傷 主要指在骨結構較纖細及易產生應力集中部位的疲勞骨折 軟骨的慢性損傷 包括關節(jié)軟骨和骨骺軟骨的慢性損傷 周圍神經卡壓傷 神經本屬軟組織結構，因其功能特殊，損害后表現及后果與其他軟組織損傷不同，故單列為一類,臨床特點之共性,軀干或肢體某部位長期疼痛，但無明顯外傷史； 特定部位有一壓痛點或包塊，常伴有某種特

2、殊的體征 局部炎癥不明顯； 近期有與疼痛部位相關的過度活動史； 部分病人有可能產生慢性損傷的職業(yè)、工種、工作習慣,治療原則,限制致傷動作、糾正不良姿勢、增強肌力、維持關節(jié)的不負重活動和定時改變姿勢使應力分散是治療的關鍵 理療、按摩及局部涂擦外用非甾體抗炎藥或中藥制劑后再以電吹風加熱也可收到較好近期效果。 局部注射腎上腺皮質激素（醋酸潑尼松龍、甲潑尼龍等）有助于抑制損傷性炎癥，減少粘連，是臨床上最常用的行之有效的方法。 非甾體抗炎藥 手術治療,局部注射腎上腺皮質激素使用時必須注意,診斷明確，一定是慢性損傷性炎癥，而非細菌性炎癥或腫瘤 嚴格無菌技術 注射部位準確無誤 按規(guī)定劑量及方法進行 注射后短

3、期內局部出現腫脹甚或紅熱者，應停止再次局部注射皮質激素，并給予相應處理,非甾體抗炎藥使用時應考慮以下幾點,必要時短期用藥； 病灶局限且較表淺者使用涂擦劑； 為減少對胃腸道損害宜首選環(huán)氧合酶2（COX2）抑制劑、前體藥物及各種緩釋劑、腸溶片、栓劑等； 對腎功能欠佳者可選用短半衰期藥物、對腎血流量影響較小的藥物，如硫茚酸及丙酸類； 為減少對肝功能的影響可選用結構簡單、不含氮的藥物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林； 不應將兩種非甾體抗炎劑同時使用，因為這樣療效并不增加，而副作用卻倍增,預 防,多數慢性損傷均有可能預防其發(fā)生。 對運動員、戲劇、雜技演員進行科學訓練； 流水線工作人員定時作工間操； 長期固定

4、姿勢工作者，定時改變姿勢等均有助于分散應力、改善血循環(huán)，以減少局部累積性損傷。 當慢性損傷癥狀首次發(fā)生后，在積極治療的同時，應提醒病人重視損傷局部的短期制動，以鞏固療效、減少復發(fā),狹窄性腱鞘炎,概 述,腱鞘和骨形成彈性極小的“骨-纖維隧道”。 腱鞘的近側或遠側緣為較硬的邊緣，在掌指關節(jié)處腱鞘增厚最明顯，稱為環(huán)狀韌帶。肌腱在此緣上長期、過度用力摩擦后，即可發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥。但因腱鞘堅韌而缺乏彈性，好象是增生、水腫的腱鞘卡壓肌腱，故稱為腱鞘炎或狹窄性腱鞘炎。 四肢肌腱凡經過“骨-纖維隧道”處，均可發(fā)生腱鞘炎，其中以指屈肌腱腱鞘炎、拇長屈肌腱鞘炎、拇長展肌與拇短伸肌腱鞘炎最多見。 手與腕部

5、狹窄性腱鞘炎是最常見的腱鞘炎，好發(fā)于長期、快速、用力使用手指和腕部的中老年婦女、輕工業(yè)工人和管弦樂器演奏家等。,臨床表現,（一）彈響指和彈響拇 （二）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎（de Quervain病）：Finkelstein試驗陽性,治療,1.局部制動和腱鞘內注射醋酸潑尼松龍有很好療效。 2.如非手術治療無效，可考慮行狹窄的腱鞘切除術。 3.小兒先天性狹窄性腱鞘炎保守治療通常無效，應行手術治療。,肩關節(jié)周圍炎,簡稱肩周炎，俗稱凝肩。是肩周肌、肌腱、滑囊及關節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因關節(jié)內外粘連，而以活動時疼痛、功能受限為其臨床特點。,病因,1.肩部原因 本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行

6、性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素； 長期過度活動，姿勢不良等所產生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素； 上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連； 肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當等。 2.肩外因素,病理,肩關節(jié)周圍炎的病變主要發(fā)生在盂肱關節(jié)周圍，其中包括： 肌和肌腱 滑囊 關節(jié)囊 上述結構的慢性損傷主要表現為增生、粗糙及關節(jié)內、外粘連，從而產生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時疼痛消失，但功能障礙卻難以恢復。,病理分期,根據不同病理過程，可分為急性發(fā)作期、粘連期、臨床緩解期： 1、急性發(fā)作期：病程約13個月。主要表現為肩部疼痛。 2、粘連期：病程約23個月。此

7、期關節(jié)疼痛明顯減輕，但肩關節(jié)活動嚴重受限。 3、臨床緩解期：病程約23個月。此期患者疼痛癥狀自行或經治療緩解，關節(jié)恢復其正常功能。,臨 床 表 現,一、癥狀 主要為肩周疼痛，肩關節(jié)活動受限或僵硬， 以外展活動受限明顯，夜間或肩部受寒疼痛加 重，可放射至前臂、頸部及背部。,二、體征 1、肩周壓痛：常見肩部廣泛壓痛而無局限性 痛點。 2、肩肱聯動征：檢查者一手固定肩胛下角， 另一手外展患肩，患肩外展不到90度時即有肩胛 骨移動。 3、肩周肌肉萎縮：常見于病程較長者。,診 斷 要 點,1、多見于50歲左右的中年人或老年人，女性多于男性。 常于肩部受寒后發(fā)病。 2、肩部疼痛，漸進性加重，晝輕夜重，并可

8、向頸、耳、 肩胛及前臂和手放射。肩關節(jié)上舉、后伸時疼痛加劇 ，肩部活動受限。 3、肩部腫脹不明顯，肩關節(jié)周圍有廣泛壓痛，日久可見 肌肉萎縮。 4、X線檢查一般無特殊發(fā)現。部分患者可有骨質疏松或 見肌腱鈣化影。,鑒別診斷,1.頸椎?。篊5神經根受刺激，但往往有前臂及手的 根性疼痛，有神經定位體征，頭頸部體 征多于肩部 2.肩部腫瘤 ：疼痛進行性加重，固定、休息不能緩 解，X片可發(fā)現異常,治療,1.肩周炎有其自然病程，一般在一年左右能自愈。但若不配合治療和功能鍛煉，即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙。 2.早期給予理療、針灸可改善癥狀。 3.痛點局限時，可局部注射醋酸強的松龍，能明顯緩解疼痛。 4

9、.疼痛持續(xù)、夜間難以入睡時，可短期服用非甾體抗炎藥，并加以適量口服肌松弛劑。 5.無論病程長、短，癥狀輕、重，均應每日進行肩關節(jié)的主動活動，活動時以不引起劇痛為限。 6.肩外因素所致肩周炎除局部治療外，還需對原發(fā)病進行治療,肱骨外上髁炎,一、概述 定義：指由于急、慢性損傷造成肱骨外上髁周圍軟組織的創(chuàng)傷性炎癥。 慢性者居多發(fā)于前臂運動強度較大者，與職業(yè)關系密切 網球肘,病因病理,1.伸肌附力點骨膜下出血及繼發(fā)性骨膜炎性反應 2.伸肌附力點部分纖維撕裂 3.局部軟組織粘連和炎癥反應 4.伸肌總肌腱與肱橈關節(jié)間滑囊炎性改變,肘半屈位時，前臂過度旋動 伸腕肌起點處受到牽拉 直接外傷性炎癥 肱外髁及周圍

10、退變,診 斷,臨床癥狀 肘后外側酸痛（最主要癥狀） 大多起病緩慢，疼痛在旋轉背伸、提拉、端、推等動作時更加明顯 如擰衣、掃地、端茶壺、倒水等，同時沿伸腕肌向下放散 輕者癥狀時隱時現，經數月或數日可自愈 重者 反復發(fā)作，呈持續(xù)性疼痛，前臂旋轉及握物無力,物理檢查,肱骨外上髁肌肱橈關節(jié)處壓痛明顯，局部微呈腫脹 前臂伸肌緊張試驗陽性 令患者握拳，屈腕，檢查者按壓患者手背，患者抗阻力伸腕，若肘外側疼痛則為陽性。 Mill試驗陽性 前臂稍彎曲，手呈半握拳，腕關節(jié)盡量屈曲，然后將前臂完全旋前，再將肘伸直。若在伸直時，肱橈關節(jié)的外側發(fā)生疼痛，即為陽性,治療原則,口服非甾體類藥物 局部封閉 手術治療,滑囊炎,。,病因病理,急性挫傷 在外力的直接作用下使滑囊壁受到損傷而發(fā)生 創(chuàng)傷性炎癥 慢性損傷 局部負擔量過大，致使滑囊壁受到反復摩擦，導致局部組織發(fā)生改變。