TIPS—技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)PPT

1、TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),1,TIPS技術(shù)小改進(jìn)與覆膜支架技術(shù)簡潔化的經(jīng)驗(yàn),TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),2,十年前的TIPS,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),3,TIPS-最復(fù)雜的介入技術(shù)組合,頸靜脈穿刺,導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈,穿刺針進(jìn)入肝靜脈,穿刺門靜脈,將導(dǎo)管等引入門靜脈,造影、測壓,球囊擴(kuò)張,定位,釋放支架,術(shù)后處理,臨床和影像學(xué)檢查、確定適應(yīng)證,長期隨訪、再狹窄處理,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),4,患者病程長，已花費(fèi)巨大，期望值高 手術(shù)費(fèi)用高，還有不可預(yù)料的費(fèi)用 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大：技術(shù)失敗、肝外門脈穿刺致死、支架位置不當(dāng)、急性血栓等 術(shù)后再狹窄、肝性腦病、進(jìn)行性肝功能衰竭,TIPS-最具風(fēng)險(xiǎn)的介入技術(shù)之一,TIP

2、S技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),5,TIPS-第二春已經(jīng)來臨,頭腦不再發(fā)熱，理性看待本技術(shù) 實(shí)行精英路線，規(guī)范化操作 術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo) 等待肝移植者的需要 覆膜支架的應(yīng)用,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),6,技術(shù)改進(jìn)1,親自管理患者診斷和治療成為可能 適應(yīng)證亦有明確的循證醫(yī)學(xué)指引 醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的提高可在術(shù)前提供手術(shù)解剖學(xué)的直觀影像,臨床和影像學(xué)檢查、確定適應(yīng)證,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),7,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),8,抬起患者的頭部顯露胸鎖乳突肌 穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌中下1/3外側(cè) 穿刺針與人體的縱軸平行,針尖指向胸鎖關(guān)節(jié) 穿刺要有一定的深度，不必觸摸頸動脈,頸靜脈穿刺的技術(shù)要點(diǎn),技術(shù)改進(jìn)2,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與

3、風(fēng)險(xiǎn),9,導(dǎo)絲經(jīng)上腔靜脈易入右心房-下腔靜脈 困難時(shí)可以用彎頭導(dǎo)管引導(dǎo) 切記下腔靜脈開口在右心房右后下方 導(dǎo)絲進(jìn)入后即推送導(dǎo)管鞘進(jìn)入下腔靜脈,一般不用彎頭導(dǎo)管和導(dǎo)絲引導(dǎo) 直接用穿刺針和外套管進(jìn)入下腔靜脈 借助外套管的彎度，指向右側(cè)，上下滑動 穿刺針的彎度3060,穿刺針進(jìn)入肝靜脈,進(jìn)入下腔靜脈,技術(shù)改進(jìn)3,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),10,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),11,推薦使用Colapinto針，3060，空心。好處：硬度夠；直接抽回血；再次穿刺快，省時(shí)。缺點(diǎn)：進(jìn)針深度可以過深 熟讀影像資料，心中有數(shù) 穿刺動作一氣呵成：患者屏氣-后退并旋轉(zhuǎn)穿刺針頭向前-肝靜脈開口12cm處-順勢向預(yù)定目標(biāo)推送3

4、5cm 緩慢退針抽回血，“冒煙”證實(shí)穿中門脈,技術(shù)改進(jìn)4,穿刺門靜脈,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),12,針針有目標(biāo)，需要不同的技術(shù)組合 推薦的技術(shù)組合： 1.在肝靜脈的不同點(diǎn)穿刺 2.有計(jì)劃的扇形目標(biāo)穿刺點(diǎn) 3.改變穿刺針的角度 困難時(shí)采用引導(dǎo)技術(shù)：肝動脈插管；CO2-DSA;超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮肝穿門靜脈置入微導(dǎo)絲引導(dǎo),技術(shù)改進(jìn)4,穿刺門靜脈,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),13,肝小，肝裂寬，門脈分叉處保護(hù)肝實(shí)質(zhì)組織少，術(shù)前估計(jì)肝外門脈穿刺的風(fēng)險(xiǎn)較大,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),14,首先行經(jīng)皮門脈穿刺，置入微導(dǎo)絲于門脈內(nèi)，然后多角度引導(dǎo)TIPS穿刺,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),15,穿刺成功后送入導(dǎo)絲至門脈主干。

5、將外套管推送入門脈，撤出穿刺針。利于導(dǎo)管和球囊導(dǎo)管進(jìn)入 沿外套管送入4、5F多側(cè)孔導(dǎo)管，造影和測壓 應(yīng)在右前斜25側(cè)位造影，明確顯示進(jìn)入點(diǎn) 導(dǎo)絲進(jìn)入門脈分支時(shí)，稍加嘗試后即用彎頭導(dǎo)管進(jìn)入進(jìn)行引導(dǎo)，易哉,技術(shù)改進(jìn)5,將導(dǎo)管等引入門靜脈,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),16,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),17,球囊擴(kuò)張可確定通道長度+23cm=支架長度 覆膜支架？裸支架？ 直徑8mm常用，10mm用于Budd-Chiari綜合征和門脈瘤栓 送入支架輸送器，將導(dǎo)管鞘跟進(jìn)人門脈主干 “冒煙”定位。部分釋放覆膜支架，調(diào)整至在門脈內(nèi)0.510mm為宜。后撤導(dǎo)管鞘完全釋放支架,技術(shù)改進(jìn)6,球囊擴(kuò)張、定位、選擇和釋放支架,

6、TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),18,球擴(kuò)之前少量出血,另一病例，球擴(kuò)之前造影無出血，但球擴(kuò)之后則可見明顯造影劑外溢,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),19,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),20,Viatorr支架的臨床療效分析,Viatorr支架的開通率 Bureau：80例TIPS患者，術(shù)前采取隨機(jī)分組分為Viatorr支架組（n=39）和裸支架組（n=41），其1年的隨訪結(jié)果覆膜支架組再狹窄率為13%，裸支架組為44%（p0.001） Bureau：2年的隨訪結(jié)果，顯示二組的2年開通率分別為76%和36% Rossi：53，隨訪16.38.3月(9-26月。1年的初次通暢率為83.8%, 再次通暢率更高達(dá)98.1

7、% Rossle：100例，其中包括BCS患者17例，前次TIPS裸支架阻塞患者30例以及高?；颊?3例。隨訪2215月。1、2、3年的通暢率分別為90%、84%、74%。術(shù)前出血患者的臨床緩解率為97%,頑固性腹水的臨床緩解率為84%。,文獻(xiàn)如是說,Rossi P, Radiology; 231:820-830 Bureau C, Liver International; 2007:742-747 Bureau C. European Journal of Gastroenterology 18:73-89,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),21,Viatorr支架的肝性腦病發(fā)生率,裸支架TIPS術(shù)后

8、，肝性腦病的發(fā)生率為15-30% 文獻(xiàn)報(bào)道Viatorr支架術(shù)后肝性腦病的最高發(fā)生率為47.1% Hausegger：有30%的患者發(fā)生肝性腦病或肝性腦病加重。8mm支架組中只有0.8%；10mm支架組中有36% Riggio O, Dig Dis sci 41:578-584 Mullen KD. AmJ Gastroenterol 90:531-533 Hausegger KA, JVIR, 2004,15(3):239-248,文獻(xiàn)如是說,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),22,B-C 綜合征,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),23,B-C 綜合征,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),24,肝癌并瘤栓,TIPS技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn),25,小結(jié),通過技術(shù)小改進(jìn)，可以縮短手術(shù)時(shí)間，一般手