徐州市建設工程安監(jiān)備案申請表

1、建設工程安全監(jiān)督申報表工程名稱： 建設單位： （蓋章）申報日期： 徐州市建筑施工安全監(jiān)督站編制申報說明1、建設單位應如實逐項填寫本表，并對申報資料的真實性負責。需要提供相關證明的，如為復印件，應加蓋提供單位公章。2、申報資料中相關單位的填寫，應為全稱或規(guī)范性縮寫；涉及到的單位、人員，應與相關證明一致。申報資料中涉及驗收類的，相關人員應簽署驗收意見、簽名，加蓋驗收單位公章。3、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎設施和其它工程。4、專職安全生產管理人員的配備按照建質200891號文件要求填寫。5、辦理安全生產條件復查時（到安監(jiān)站辦理），所提交的申報資料須裝訂成冊；審核后，不退還申報資料；建設

2、單位、監(jiān)理單位、施工單位應各留存一份備查。建設工程安全監(jiān)督申報資料目錄序號申報資料頁碼1工程概況及建設各方責任主體基本情況（表1-1）2建設工程開工安全生產條件審查表（表1-2）3施工現(xiàn)場平面布置圖（表1-3）4施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設施情況交底表（表1-4）5危險性較大的分部分項工程清單（表1-5、表1-6）6施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用支付計劃7LBS定位考勤申報情況聯(lián) 系 人： 建設單位（蓋章）： 聯(lián)系電話： 年 月 日1-1 工程概況及建設各方責任主體基本情況工程概況工程名稱工程地點施工安全標準化目標合同開工日期工程類型建筑面積建設單位單位名稱單位地址法定代表人組織機構代

3、碼證項目負責人聯(lián)系電話現(xiàn)場負責人聯(lián)系電話勘察單位單位名稱資質等級項目負責人聯(lián)系電話設計單位單位名稱資質等級 項目負責人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱單位地址資質等級資質證書號法定代表人組織機構代碼證項目總監(jiān)姓 名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話總監(jiān)代表姓 名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話監(jiān)理工程師姓 名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話姓 名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話姓 名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話施工總承包單位單位名稱單位地址組織機構代碼證安全生產許可證編號資質等級資質證書號法定代表人安全考核證號企業(yè)負責人安全考核證號企業(yè)技術負責人安全考核證號企業(yè)分管安全負責人安全考核證號項目經理姓名安全考核證號資格等級

4、證書號冀01聯(lián)系電話項目技術負責人姓名安全考核證號職稱聯(lián)系電話安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號專 業(yè) 承 包單位分包專項工程名稱分包單位名稱單位地址資質等級安全生產許可證編號法定代表人聯(lián)系電話項目經理姓 名聯(lián)系電話資格等級安全考核證號安 全 員安全考核證號勞 務分包單位勞務承包內容勞務單位名稱單位地址資質等級勞務資質承包項法定代表人聯(lián)系電話現(xiàn)場負責人聯(lián)系電話擬進場的大型機械設備情況：序號設備名稱規(guī)格型號數(shù)量123建意設單位見我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。（公章）年 月 日意 見施工單位我單位承諾所報

5、送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。（蓋章）年 月 日意 見監(jiān)理單位我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。（蓋章）年 月 日1-2 建設工程開工安全生產條件審查表工程名稱： 建設單位：施工單位： 項目經理：監(jiān)理單位： 項目總監(jiān)：序號復查內容復查內容要求復查結果1項目安管 人員現(xiàn)場項目經理是否與中標項目經理一致；在崗的專職安全管理人員是否與施工企業(yè)委派的人員相符R是、否2深基坑工程 專項施工方案是否按規(guī)定編制安全專項施工方案R是、否是否履行審核、論證、批準、審查手續(xù)R是、否3圍檔是否采用彩鋼板或砌體設置硬質圍擋，且高度應為：主干道2.5米，其余1.8米R是、否生活、辦公區(qū)是否與施工區(qū)設置

6、圍擋隔離 R是、否是否按規(guī)定組織驗收、并有驗收證明R是、否4施工區(qū)道路硬化沖洗施工現(xiàn)場的出入口處道路是否按規(guī)定硬化和按規(guī)范設置車輛沖洗臺；施工現(xiàn)場內的施工主道路及小區(qū)工程的環(huán)形施工道路是否硬化R是、否5大門及施工圖牌施工現(xiàn)場出入口處設置的大門是否符合要求R是、否大門出入口處是否張掛：工程概況牌、管理人員及監(jiān)督電話牌、安全生產制度牌、文明施工制度牌、消防保衛(wèi)制度牌、應急救援預案公示牌、重大危險源公示牌、安全無事故宣傳牌、施工總平面布置圖等八牌一圖 R是、否張掛圖牌中是否公布安全事故舉報電話 R是、否6辦公、生活設施施工現(xiàn)場搭建的臨時設施是否設置辦公室、宿舍、食堂、廁所、淋浴間、開水房、文體活動室

7、、密閉式垃圾站（或容器）及盥洗等設施 R是、否搭建的臨時設施選址、結構、消防的安全性是否有驗收記錄R是、否辦公、宿舍區(qū)道路是否硬化和設置排水設施 R是、否職工宿舍內是否設置生活用品專柜R是、否食堂是否達到以下要求：設置獨立儲藏間、制作間和熟食間；制作間應有上、下水和明排水溝；磚砌灶臺及墻壁貼磁磚；R是、否是否設置水沖式廁所；蹲位之間是否設置隔板；便槽、隔板是否貼瓷磚；廁所出入口處是否設置洗手盆R是、否審查結論：總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項目負責人：建設單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-3 施工現(xiàn)

8、場平面布置圖 建設單位項目負責人總監(jiān)理工程師施工單位技術負責人項目經理項目經理簽字：施工單位（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項目負責人簽字：建設單位（章） 年 月 日施工現(xiàn)場平面布置圖應符合“邊界清晰、圍護美觀、場內平實、物料整齊、文明有序”的總體要求，應詳細標明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-4 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設施情況交底表工程名稱建設單位負責人總監(jiān)理工程師施工單位技術負責人項目經理序號交底項目交底情況1施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料已交底2相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料已交底3氣象和水文觀測資料已交底

9、4周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區(qū)域的情況已交底5有下列情形之一的，建設單位辦理申請批準手續(xù)的情況：（一）需要臨時占用規(guī)劃批準范圍以外場地的；（二）可能損壞道路、管線、電力、郵電通訊等公共設施的；（三）需要臨時停水、停電、中斷道路交通的；（四）需要進行爆破作業(yè)的；（五）法律、法規(guī)規(guī)定需要辦理報批手續(xù)的其他情形。已交底6其他需要注意事項無項目負責人（簽字）：建設單位（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（章） 年 月 日中標項目經理簽字：施工單位（章） 年 月 日說明：圖紙及其他說明資料等可另附頁1-5 危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結構層次施工單位項目經理監(jiān)理單位總監(jiān)

10、理工程師分部分項工程內 容預計實施時間一、基坑支護、降水工程R 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護、降水工程。 雖未超過3m但地質條件和周圍環(huán)境復雜的基坑(槽)支護、降水工程。二、土方開挖工程R 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 。R 混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上 ；搭設跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/m以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝安裝拆

11、卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。 采用起重機械進行安裝的工程。R 起重機械設備自身 安裝、拆卸。五、腳手架工程 搭設高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。 附著式整體和分片提升腳手架工程。 懸挑式腳手架工程。 吊籃腳手架工程。 自制卸料平臺、移動操作平臺工程。 新型及異型腳手架工程。六、拆除、爆破工程 建筑物、構筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。七、其 他 建筑幕墻安裝工程。 鋼結構、網架、索模結構安裝工程。 人工挖擴孔樁工程。 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。 預應力工程。 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分

12、部分項工程。安全管理措施（可另附頁）：項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的 “”內打上“”，沒有的應在“”內打“”1-6 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結構層次施工單位項目經理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內容預計實施時間一、 深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程。 開挖深度雖未超過5m，但地質條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構

13、筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程。二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 。 混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上 ；搭設跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上。三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程。 起重量300KN及以上的起重設備安裝工程、安裝高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程。四、腳手架工 程 搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程。 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。 架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程。 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構筑物拆除工程。 可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程。 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程。六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。 跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網架和索模結構安裝工程。 開挖深